急性腎衰竭下發(fā)

急性腎衰竭下發(fā)課件第1頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療護(hù)理措施第2頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

血漿尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度血漿肌酐(serumcreatinine,SCr)CCr第3頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)

急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

第4頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、病因與分類

(Causesandclassification)

1．腎前性（1）血容量不足（2）心輸出量減少2．腎實(shí)質(zhì)性（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)病變（3）腎小球和腎小血管疾患3．腎后性多見(jiàn)于急性尿路梗阻時(shí)第5頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻第6頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1．腎血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降2．腎小管阻塞學(xué)說(shuō)：各種原因?qū)е履I小管阻塞二、發(fā)病機(jī)制

(Pathogenesis)

第7頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3．反漏學(xué)說(shuō)：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4．彌散性血管內(nèi)凝血

第8頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

前列腺素↓

第9頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓第10頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(二)腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)第11頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(三)原尿反流(Refluxofurine)第12頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(四)急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(Celldamageinacuterenalfailure)

腎小管上皮細(xì)胞損傷

內(nèi)皮細(xì)胞損傷

細(xì)胞損傷的機(jī)制第13頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

★病理：大體：腎大、蒼白、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅光鏡：小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落、管腔內(nèi)壞死細(xì)胞、管型、滲出物。毒物引起：病變?cè)诮」堋⒉∽兙鶆?，基底膜相?duì)完整。缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管影響大，髓袢升段遠(yuǎn)曲小管，病變不均，基底膜可有斷裂，間質(zhì)水腫，充血，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。第14頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)少尿型非少尿型第15頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期

(recoverystage)

第16頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化第17頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

★臨床表現(xiàn)：

起病急，全身癥狀明顯典型臨床過(guò)程分三期(少尿期、多尿期、恢復(fù)期）一、起始期原發(fā)病表現(xiàn)：（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等）二、維持期（少尿期）一般7~14天，少數(shù)<7天或>4周尿量<400ml/d。血液生化、水電解質(zhì)、酸堿平衡異常第18頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：肌酐、尿素氮↑

2、機(jī)體水儲(chǔ)留：原因：容量調(diào)節(jié)失衡，醫(yī)源性因素。表現(xiàn)：局部或全身水腫體重增加血壓升高急性左心衰、腦水腫

第19頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3、代謝性酸中毒：原因：(1)酸性代謝產(chǎn)物生成增多(2)酸性代謝產(chǎn)物排出減少：小管損傷，泌H和保堿能力下降表現(xiàn)：乏力、頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷呼吸促惡心、嘔吐、心律失常。

第20頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4、高鉀血癥：原因：(1)尿鉀排出減少(2)高分解代射(3)酸中毒(4)擠壓傷、肌肉壞死(5)攝入含鉀高食物(6)輸血(7)某些藥物第21頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一高鉀表現(xiàn)：早期：無(wú)特征性表現(xiàn)后期：乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。高血鉀是常見(jiàn)死亡原因5、低鈉和低氯血癥6、低鈣與高磷血癥第22頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(三)、全身各系統(tǒng)癥狀：1、消化系統(tǒng)：2、呼吸系統(tǒng)：3、循環(huán)系統(tǒng)：4、神經(jīng)系統(tǒng)：5、血液系統(tǒng)：6、感染：是嚴(yán)重并發(fā)癥，常見(jiàn)死因。7、多器官功能衰竭：死亡率高。第23頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、恢復(fù)期（多尿期）小管細(xì)胞再生/修復(fù)/恢復(fù)

(一)尿量增多，3000ml---5000ml/d以上持續(xù)1---3周，以后尿量慢慢正常(二)多尿早期可有高鉀，Cr、BUN↑多尿晚期低鉀、低鈉、失水(三)各種并發(fā)癥仍可存在(四)小球?yàn)V過(guò)功能比小管功能恢復(fù)快(五)少數(shù)腎功能損傷嚴(yán)重，可致永久性損害

第24頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復(fù)

滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分第25頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(二)非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)第26頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一無(wú)明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無(wú)高鉀血癥特點(diǎn)第27頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

細(xì)胞外液大量丟失出血:如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:如過(guò)度利尿、糖尿病等第28頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克第29頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過(guò)敏性休克第30頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

前列腺素合成抑制劑阿司匹林

血管收縮藥物α-腎上腺素制劑

肝腎綜合征第31頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

持續(xù)腎缺血

急性腎小管壞死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性腎中毒:腎毒性藥物、生物毒素、有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒:溶血、橫紋肌溶解

腎中毒

第32頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一）血液檢查輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L肌酐升高>44.2------176.8μmol/d血清鉀≥5.5mmol/L血pH值＜7.35血碳酸氫根＜20mmol/L高血鉀>5.5mmol/L------少尿低血鉀<3.5mmol/L------多尿低血鈉<130mmol/L------稀釋性低血鈣、低血PH值高血磷、鎂實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第33頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一尿蛋白+～++尿沉渣可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)：>1腎衰指數(shù)：>1（二）尿液檢查第34頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一尿路超聲KUBIVPCT放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學(xué)檢查第35頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒(méi)有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。（四）腎活檢第36頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性腎衰竭：

血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L

;或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%～100%．診斷標(biāo)準(zhǔn)第37頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一★診斷與鑒別診斷：一、診斷要點(diǎn)：

1、原發(fā)病史：創(chuàng)傷、手術(shù)、出血、感染、休克、心衰、腎毒性藥物、毒物2、突然少尿或無(wú)尿及臨床癥狀。3、血肌酐增加>44.2μmol/d。4、血肌酐在24--72小時(shí)內(nèi)增加原基礎(chǔ)25%以上5、參考實(shí)驗(yàn)室其他檢查結(jié)果。

第38頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、鑒別診斷：要排除CKD基礎(chǔ)上急腎衰。(一)ATN與腎前性少尿鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)：有脫水情況下試用。(二)ATN與腎后性梗阻鑒別(三)ATN與腎性急腎衰鑒別第39頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷指標(biāo)

腎前性

缺血性腎性尿比重＞1.018＜1.015尿滲透壓(mmol/L)＞500＜350尿鈉含量(mmol/L)＜20＞20血尿素氮／血肌酐＞20＜20尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常管型、細(xì)胞補(bǔ)液原則充分?jǐn)U容量出而入，寧少勿多

腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標(biāo)第40頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(一)

治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

對(duì)癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法第41頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ＡＲＦ的因素快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷治療第42頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）維持體液平衡補(bǔ)液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量＝尿量＋５００ml治療第43頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)

碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為０.８g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量治療第44頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（四）高鉀血癥

高鉀血癥＞6.5mmol／L，心電圖表現(xiàn)異常時(shí)l0％葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后iv（＞5分鐘）5％碳酸氫鈉100mlivdrop50％葡萄50ml+胰島素10Uivdrop緩慢口服離子交換樹(shù)脂透析

治療第45頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（五）代謝性酸中毒

當(dāng)ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予5％碳酸氫鈉１００～２５０ml靜滴嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析治療第46頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（六）感染

盡早使用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量治療第47頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（七）心力衰竭ＡＲＦ患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差對(duì)洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷容量負(fù)荷過(guò)重的心衰最有效治療是透析治療第48頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（八）透析療法

透析方式：間歇性血液透析（ＩＨＤ）腹膜透析（ＰＤ）連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）治療第49頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一緊急透析指征

藥物不能控制的高血鉀(>6.5mmol/L)藥物不能控制的水潴留、少尿、無(wú)尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫藥物不能控制的高血壓藥物不能糾正的代謝性酸中毒(PH<7.2)并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀)治療第50頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

多尿期開(kāi)始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥。治療（九）多尿期的治療第51頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

無(wú)需特殊治療，主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物。治療（十）恢復(fù)期的治療第52頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入護(hù)理診斷、依據(jù)第53頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（1）飲食護(hù)理：高效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.8g/kg.d必需氨基酸高碳水化合物、高脂飲食每天所需熱量147kJ/kg（35kcal/kg）減少鈉、鉀、氯的攝入護(hù)理措施第54頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

高熱量、高維生素、低蛋白、低鉀、低鈉限制鉀攝入：紫菜、菠菜、莧菜、薯類、山藥、豆類、蓮子、香菇、卷心菜、榨菜、堅(jiān)果、香蕉、橘子避免含磷高食物：全麥面包、動(dòng)物內(nèi)臟、干豆類、硬殼果類、奶粉、乳酪、蛋黃、巧克力限制鈉鹽低鈣血癥：手足麻木、抽搐--多喝牛奶、補(bǔ)鈣劑飲食原則

第55頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

（2）對(duì)癥護(hù)理：惡心、嘔吐—止吐、口腔護(hù)理不能進(jìn)食—鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)（3）監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：血漿清蛋白護(hù)理措施第56頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

2、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低及侵入性操作護(hù)理診斷、依據(jù)第57頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

預(yù)防感染：①單間

②嚴(yán)格無(wú)菌操作

③加強(qiáng)生活護(hù)理

④避免公共場(chǎng)所

⑤血透病人，注射乙肝疫苗護(hù)理措施第58頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

3、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡（1）休息與體位：絕對(duì)臥床、抬高水腫下肢（2）維持與水平衡：堅(jiān)持“量出為入”原則記錄24h出入量告知患者出入量的記錄方法、內(nèi)容護(hù)理措施第59頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、有無(wú)水腫，控制補(bǔ)液滴速2、體重增加情況＞0.5kg/d3、血納4、中心靜脈壓6～10cmH2O＞12cmH2O（體液過(guò)多）5、胸部X片、肺充血6、有無(wú)感染征象

嚴(yán)密觀察體液過(guò)多的表現(xiàn)第60頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化2、有無(wú)高鉀血癥：脈率不齊、肌無(wú)力、3、心電圖改變4、忌用富含鉀的食物、控制感染、禁輸庫(kù)血5、限制鈉鹽6、有無(wú)低鈣：手指麻木、易激惹、抽搐

監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿失衡第61頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、潛在并發(fā)癥:高血壓腦病、左心衰竭心律失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭2、恐懼：與腎功能急驟惡化、病重3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)其他護(hù)理診斷、依據(jù)第62頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、預(yù)防疾病指導(dǎo):慎用氨基糖苷類避免大劑量造影劑加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)2、對(duì)病人的指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉個(gè)人清潔衛(wèi)生、避免妊娠健康指導(dǎo)第63頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期一評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病