鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座

第十五章鎮(zhèn)痛藥4/25/20231鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第1頁

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.掌握嗎啡藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及禁忌癥2.熟悉哌替啶藥理作用臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)3.了解其它鎮(zhèn)痛藥作用特點(diǎn)4/25/20232鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第2頁疼痛概述分類：快痛（銳痛）和慢痛（鈍痛）疼痛：各種原因致、使患者感受痛苦一個(gè)癥狀病理生理意義：疼痛對機(jī)體含有保護(hù)作用，但猛烈疼痛也可帶給病人極大痛苦，且常伴隨情緒、心血管、呼吸等異常，甚至休克臨床意義：疼痛部位與性質(zhì)是疾病診療主要依據(jù)，所以，對診療未明疼痛不宜過早用藥品止痛，以免掩蓋病情，貽誤診療。（有沒有沒有痛覺人？）4/25/20233鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第3頁中國無痛感奇童

我國南方有個(gè)叫金晨女孩子，常咬破自己舌頭和手指，盡管鮮血淋漓，卻毫無痛苦。她曾經(jīng)喝下剛倒出開水，舌頭被燙得“起泡”，她卻從容地把皮撕下來。湖北9歲女孩小晶晶，把小腳伸進(jìn)了車輪鋼絲圈里，“咔嚓”一聲，腿被擰斷了。可是，她從接骨、上夾板直至痊愈，一直沒有哭過，因?yàn)樗龥]感到過痛楚。1994年，人們在湖南省發(fā)覺了一個(gè)無痛感男孩。那年，他11歲，名叫陽圣球。這個(gè)男孩從頭到腳，處處是傷疤。2歲那年冬天，6歲姐姐背著他到附近瓦棚里去烤火。不知何時(shí)小圣球鞋子掉了，小腳露了出來。姐姐沒留心，把弟弟往地上一放，讓他站立一下，誰知小圣球腳踩到了燒紅磚上。因?yàn)樗麤]哭沒鬧，當(dāng)初未被發(fā)覺，直到晚上媽媽給小圣球洗腳時(shí)，才發(fā)覺他腳底燒爛了，出現(xiàn)了一個(gè)大水泡，水泡破了，紅紅嫩肉露在外面。奇怪是，媽媽給他上藥時(shí)，這個(gè)男孩眼巴巴地望著母親，絲毫沒有痛苦表情。第二年冬天，有一次他姐姐又帶他到火坑邊取暖。姐姐見坐在小木凳上弟弟自個(gè)兒玩了起來，便去做作業(yè)了。誰知小圣球竟把小腳伸進(jìn)了火坑，等到發(fā)覺時(shí)他鞋、襪已被燒焦，還燒到了腳上。這次燒傷使他左腳大拇趾萎縮，造成了輕度殘疾。4/25/20234鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第4頁含有緩解疼痛作用藥品分類鎮(zhèn)痛藥：作用于CNS，選擇性地消除或緩解痛覺，減輕由疼痛引發(fā)不愉快情緒，如恐懼、擔(dān)心、焦慮、不安等；其中大部分為麻醉性（成癮性）鎮(zhèn)痛藥阿片生物堿類（嗎啡）人工合成鎮(zhèn)痛藥（度冷丁等）含有鎮(zhèn)痛作用其它藥解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林等）4/25/20235鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第5頁

第一節(jié)、阿片生物堿類藥嗎啡

屬阿片生物堿類，從罌粟科植物未成熟果實(shí)（漿汁）中提出生物堿。公元16世紀(jì)已被廣泛用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉；1806年，德國學(xué)者分離提取，并命名為嗎啡。4/25/20236鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第6頁4/25/20237鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第7頁阿片是植物罌粟未成熟果漿汁，阿片中最少含有25種生物堿，而嗎啡含量最高，可達(dá)10%-20%左右，是主要鎮(zhèn)痛成份。4/25/20238鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第8頁4/25/20239鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第9頁4/25/202310鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第10頁4/25/202311鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第11頁4/25/202312鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第12頁大煙殼4/25/202313鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第13頁4/25/202314鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第14頁冰毒4/25/202315鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第15頁搖頭丸4/25/202316鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第16頁阿片生物堿分類：菲類：嗎啡和可待因，是主要鎮(zhèn)痛成份異喹啉類：罌粟堿，無鎮(zhèn)痛作用，能松弛平滑肌4/25/202317鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第17頁[藥理作用]一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)1．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快強(qiáng)大，對各種疼痛有效，尤其對急性銳痛（劇痛）效好，與全身麻醉藥鎮(zhèn)痛不一樣，即在鎮(zhèn)痛同時(shí)，意識清楚，聽覺、視覺及觸覺等不受影響在鎮(zhèn)痛同時(shí)，兼有鎮(zhèn)靜和欣快作用，消除病人對疼痛焦慮和恐懼情緒，也參加鎮(zhèn)痛，故名“痛而不苦”，并在平靜情況下誘導(dǎo)入睡。這種欣快感也是造成成癮主要原因。2．鎮(zhèn)咳抑制咳嗽中樞，作用強(qiáng)大（易成癮少用）3．抑制呼吸抑制呼吸中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低，降低呼吸中樞對CO2敏感性4．其它作用（1）催吐

激動(dòng)延腦催吐化學(xué)感受器（CTZ）

，可被納絡(luò)酮反抗。（2）縮瞳中毒時(shí)針尖樣瞳孔，激動(dòng)支配瞳孔副交感神經(jīng)。

4/25/202318鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第18頁二、平滑肌興奮作用

1.提升胃腸道平滑肌張力：使胃排空延遲，腸道推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱；造成便秘。2.抑制胃液、膽汁、胰液分泌。3.收縮支氣管平滑肌：支氣管哮喘禁用。

4.使膽道括平滑肌和括約肌收縮：用于膽絞痛、腎絞痛（必須適用阿托品）

5.膀胱括約肌收縮：造成排尿困難。三、心血管系統(tǒng)嗎啡可引發(fā)組胺釋放和抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，擴(kuò)張血管（小A、小V），使血壓下降，四肢溫暖。擴(kuò)張腦血管，使顱內(nèi)壓增高。4/25/202319鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第19頁四、免疫系統(tǒng)

嗎啡對細(xì)胞性免疫和體液免疫功效有抑制作用。這一作用在停藥戒斷癥狀期最為顯著，長久給藥對免疫抑制可出現(xiàn)耐受現(xiàn)象。 其機(jī)理與激動(dòng)μ受體相關(guān)，抑制T細(xì)胞增殖，抑制巨噬細(xì)胞吞噬功效和NO釋放。[鎮(zhèn)痛作用機(jī)理]

激動(dòng)中樞阿片受體。摸擬內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)作用開啟“抗痛系統(tǒng)”而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

（內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)：腦啡肽、內(nèi)啡肽）4/25/202320鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第20頁鎮(zhèn)痛機(jī)制阿片類物質(zhì)與突觸前、后膜阿片R結(jié)合抑制腺苷酸環(huán)化酶（AC）Ca2+內(nèi)流、K+外流突觸前膜遞質(zhì)釋放降低（如P物質(zhì)）、突觸后膜超極化抑制痛覺傳入阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等效應(yīng)。4/25/202321鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第21頁鎮(zhèn)痛機(jī)制研究：1962年鄒岡發(fā)覺嗎啡鎮(zhèn)痛部位在中樞鄒岡院士：1931-19994/25/202322鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第22頁[臨床應(yīng)用]1．鎮(zhèn)痛

適用劇痛（首選），包含嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、槍傷及晚期癌腫疼痛。2．心源性哮喘（首選）因?yàn)樽笮乃ネ话l(fā)性急性肺水腫而引發(fā)呼吸困難，綜合治療包含：強(qiáng)心苷、氨茶堿、利尿及吸氧外，靜注嗎啡可產(chǎn)生良好效果。因?yàn)棰贁U(kuò)張血管降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷。②鎮(zhèn)靜（欣快），消除擔(dān)心、焦慮、恐懼情緒，降低耗氧。③降低呼吸中樞對CO2敏感性，緩解急促呼吸。但支氣管哮喘禁用3.止瀉可用于功效性腹瀉

4/25/202323鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第23頁[不良反應(yīng)]1．成癮性

成癮后一旦停用嗎啡，產(chǎn)生戒斷癥狀（流涕、哈欠、驚厥、BP↑、大小便失禁等）成癮治療：停藥；美沙酮和二氫埃托啡序貫交替使用2.呼吸抑制老人兒童呼吸系統(tǒng)疾患病人禁用3．便秘

胃腸道蠕動(dòng)抑制

4.急性中毒

中毒三大特征昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制

特效解毒劑納絡(luò)酮（阿片受體拮抗劑）顛茄類中毒瞳孔放大，嗎啡類、氯丙嗪、有機(jī)磷中毒瞳孔縮小，呼出氣體酒味提醒乙醇中毒，大蒜味提醒有機(jī)磷中毒，苦杏仁味提醒苦杏仁中毒等。4/25/202324鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第24頁

第二節(jié)人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶（度冷丁）1.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/10（等效劑量：１００mg杜冷?。剑保癿g嗎啡）

因依賴性輕，臨床幾乎取代嗎啡鎮(zhèn)痛。

2.鎮(zhèn)靜作用顯著，慣用于人工冬眠

冬眠合劑（氯丙嗪＋異丙嗪＋度冷?。?.治療心源性哮喘，已代替嗎啡。4.麻醉前用藥比嗎啡慣用。5.不良反應(yīng)顯著輕于嗎啡。

其它藥看書4/25/202325鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第25頁美沙酮鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng),鎮(zhèn)痛作用時(shí)間也與嗎啡相同.

美沙酮優(yōu)點(diǎn):

(1)口服與注射給藥一樣有效;(2)成癮性比嗎啡發(fā)生慢,且戒斷癥狀較嗎啡輕,而且輕易治療.戒斷癥狀在停藥后24～48小時(shí)出現(xiàn),第3天達(dá)峰,6～7周后消失.

所以,美沙酮在我國已作為戒除毒癮替換品.

4/25/202326鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第26頁

芬太尼1.鎮(zhèn)痛作用是嗎啡100倍，用于各種銳痛2.用于復(fù)合麻醉Ⅱ型神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑（氟哌利多＋芬太尼）布桂嗪（強(qiáng)痛定）鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/3，依賴性比嗎啡輕。臨床用于各種中等度疼痛。噴他左辛（鎮(zhèn)痛新）鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/3，依賴性幾乎無，臨床用于各種慢性疼痛。

三、其它自學(xué)4/25/202327鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第27頁阿片受體阻斷藥

納洛酮與阿片受體有較強(qiáng)親和力，無內(nèi)在活性，對各型阿片受體都有競爭性阻斷。用于阿片藥品急性中毒。亦可用于急性酒精中毒解救。4/25/202328鎮(zhèn)痛藥臨床培訓(xùn)專家講座第28頁二氫埃托啡

[別名]雙氫乙烯啡，雙氫MQQ，DHMQQ，908

[作用與用途]為阿片受體激動(dòng)劑，是迄今為止作用最強(qiáng)、用量最小鎮(zhèn)痛藥。其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強(qiáng)約1．2萬倍?？诜o效；舌下給藥起效快(10～15分鐘)，肌注10分鐘后起效，連續(xù)3～4小時(shí)。連續(xù)屢次用藥可產(chǎn)生耐受性，止痛連續(xù)時(shí)間縮短。本品兼有鎮(zhèn)靜、催眠和解痙作用。對呼吸抑制作用相對比較小。

Z本品可用于止痛，如晚期癌癥、外傷、手術(shù)后、診療明確急腹癥等各種劇痛，包含對嗎啡、呢替定等鎮(zhèn)痛藥無效者。也可用作麻醉誘導(dǎo)前用藥、靜脈復(fù)合麻醉、阻滯麻醉輔助用藥等。又可用于阿片類成癮思者戒毒。

戒毒：戒斷癥狀發(fā)作嚴(yán)重，舌下含片難以徹底緩解癥狀時(shí)，可肌注20μg。接著改用靜脈滴注，100μg加于500ml葡萄糖鹽水內(nèi)于6～12小時(shí)滴完，第2、3日滴注時(shí)劑量逐日遞減20μg。第4日改用舌下臺片，劑量逐日遞減，也可改用美沙酮或丁丙諾啡替換遞減。各藥均于第8日停頓用藥，個(gè)別病人可酌情延長，但不得超出第10天，以免造成依賴。

[副作用與毒性]

1．不良反應(yīng)普通不顯著，有時(shí)可引發(fā)類似嗎啡或呢替啶頭暈、惡心、乏力、出汗，甚至嘔吐等反應(yīng)。臥床者比動(dòng)活動(dòng)者反應(yīng)輕，普通無需特殊處理，可自行緩解。偶見呼吸減慢至每分鐘10次左右，用呼吸興奮藥尼可剎米可糾正，也可用吸氧糾正。偶見有嗎啡樣