恙蟲病培訓(xùn)演示

（優(yōu)選）恙蟲病培訓(xùn)課件目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)2012年5月22日和24日廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治4例（每日2例）疑似恙蟲病重癥病例其中3例因搶救無效死亡目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)病例發(fā)病及就診經(jīng)過患者一：廖某男，57歲，離退休人員，現(xiàn)住海珠區(qū)南洲街北路5月15日無明顯誘因發(fā)熱，最高體溫40℃，伴寒戰(zhàn)、胸悶，在家自服“百服寧”后癥狀未改善。18日至廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診，20日因病情加重，且血小板降低等原因收入風(fēng)濕科。21日患者體溫波動大（介于36.5-40℃之間），呈嗜睡狀，反應(yīng)遲鈍，血壓和血小板計(jì)數(shù)偏低，全身淋巴結(jié)腫大,肝酶，心肌酶升高，隨轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療。截止24日24時，患者病情尚未穩(wěn)定?；颊哂蚁赂共靠梢娨淮笮〖s1cm*1cm的焦痂。目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)患者二：余某女，76歲，離退休人員，現(xiàn)住海珠區(qū)南園大街28號5月12日因發(fā)熱（最高體溫39.5℃）、咳嗽、咳痰等癥狀前往廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診，該院予以抗感染、化痰等治療，病情反復(fù)且未見好轉(zhuǎn)。19日以“肺炎”收入院，20日13時，出現(xiàn)呼吸困難且進(jìn)行性加重，全身皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，口唇中度紫紺，隨轉(zhuǎn)至ICU急救。22日，患者昏迷，瞳孔散大，血壓偏低，13時因多器官功能衰竭死亡。該患者左側(cè)耳后有焦痂。目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)患者三：黃某女，71歲，離退休人員，現(xiàn)住海珠區(qū)昌崗街江南大道5月16日無明顯誘因發(fā)熱，伴有頭痛、頭暈和少許尿痛。自服感冒速效膠囊，癥狀未見好轉(zhuǎn)。當(dāng)日前往廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院門診，診斷“發(fā)熱查因”，予“柴胡、明可欣”治療。病情未見好轉(zhuǎn)，21日再次就診，門診以發(fā)熱查因收入院。既往有“高血壓、頸椎病”病史。23日，患者高熱、氣促、雙肺下可聞及少許濕性啰音，考慮恙蟲病、肺炎Ⅰ型呼吸衰竭。因患者病情較重，急轉(zhuǎn)ICU。5月27日因多臟器衰竭搶救無效死亡。該患者左鎖骨下可見大小1*1.5cm結(jié)痂。目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)患者四：何某女，73歲，離退人員，現(xiàn)住海珠區(qū)江南中街道江南大道中5月15日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫38℃），持續(xù)低熱。18日就診于廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院門診，治療后未明顯好轉(zhuǎn)。22日患者因突發(fā)上腹部絞痛再次急診就醫(yī)。5月23日門診以“1.膽囊炎并膽囊結(jié)石、2.低小腸梗阻”收入肝膽外科。既往有“高血壓、甲亢、肺炎”病史。23日患者突發(fā)心率下降，呼吸心跳停止，經(jīng)搶救后于22：45急轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療?；颊咿D(zhuǎn)入時氣促狀，深昏迷，血壓154/98mmHg,雙目瞳孔3mm，對光放射遲鈍，雙肺聽診彌漫干濕啰音，上腹壓痛明顯，無反跳痛。24日因多臟器衰竭搶救無效死亡。該患者右側(cè)鎖骨下可見0.5*1.0mm大小焦痂

目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)患者五：陳某女，47歲，現(xiàn)住海珠區(qū)新港街前進(jìn)路146號，為曉港公園衛(wèi)生清潔人員。5月17日因發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛等癥狀至附近診所就診。19日因癥狀不好轉(zhuǎn)，至廣州市第一人民醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，23日因病情反復(fù)，懷疑傳染病轉(zhuǎn)至市八人民醫(yī)院就診，該院以“恙蟲病”收治入院。截止24日，患者病情已明顯好轉(zhuǎn)。患者右側(cè)胸部可見約1cm*1cm大小焦痂。目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)流行病學(xué)調(diào)查外出活動及暴露史調(diào)查經(jīng)調(diào)查，5例病例互不相識，家庭現(xiàn)住址相隔較遠(yuǎn)，但發(fā)病前均有曉港公園活動史。其中陳某為曉港花園衛(wèi)生清潔人員，自述病前在焦痂部位有蟲叮咬史。另外4名病例病前有曉港公園鍛煉和散步活動史。目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)采樣及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測臨床實(shí)驗(yàn)室檢查5名病例均有不同程度的血小板計(jì)數(shù)減少和肝、心損害表現(xiàn)采集的5名患者6份血液標(biāo)本和1份焦痂標(biāo)本，外斐氏反應(yīng)、PCR檢測均為陰性目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)初步結(jié)論及風(fēng)險評估

截止2012年5月29日零時，我市共報告恙蟲病病例120例，較2011年同期（47例）增加了73例。其中海珠區(qū)2012年報告19例，較2011年（9例）增加了10例。番禺區(qū)34例，較2011年（6例）增加了28例。病例數(shù)有進(jìn)一步上升趨勢。此外，近期部分區(qū)域鼠密度較高，不排除疫情有進(jìn)一步發(fā)展可能目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)恙蟲病（tsutsugamushidisease）又名叢林斑疹傷寒(scrubtyphus)恙蟲病東方體自然疫源性疾病目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)病原學(xué)原屬于立克次體科立克次體屬改稱為恙蟲病東方體目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)血清型與基因型血清型公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)型為Karp、Kato和Gilliam3個血清型，在中國均有分布我國長江以南地區(qū)以Karp型為主，長江以北地區(qū)以Gilliam型居多基因型主要包括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等我國福建、廣東地區(qū)以Karp型為主，江蘇北部、山東地區(qū)以Kawasaki型為主目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)流行病學(xué)宿主動物鼠類是最重要的儲存宿主其次為食蟲目動物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩此外，兔、豬、貓和禽類也能感染傳播媒介恙螨（Chiggermite）我國：地里纖恙螨、小盾纖恙螨、微紅纖恙螨、高湖纖恙螨、海島纖恙螨和吉首纖恙螨等傳播途徑通過攜帶恙蟲病東方體的恙螨幼蟲叮咬傳播人與人之間不傳染目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)成蟲卵

幼蟲(寄生性)鼠蛹稚蟲

成蟲(地上雜草)卵

幼蟲（寄生性）鼠蛹

稚蟲第一代第二代(遺傳、傳染)恙螨生活史叮咬目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)傳播示意圖成蟲卵第一代幼蟲鼠蛹（被感染）（病原宿主，傳染源）成蟲卵第二代幼蟲鼠類人類產(chǎn)叮咬產(chǎn)（有傳染性）傳染源恙蟲病叮咬叮咬目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)發(fā)病機(jī)制

人體立克次體血癥重要臟器炎癥潰瘍焦痂淋巴結(jié)腫大肝脾腫大心肌炎、腎損害、腦膜腦炎、肺炎、出血

全身毒血癥狀

充血、皮疹

局部立克次體恙螨焦痂脫落入血全身小血管炎血管周圍炎鼠類目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)流行概況恙蟲病主要流行地在亞洲東南亞日本、韓國、中國、臺灣等，其中中國、日本、韓國稱為恙蟲病三角。文獻(xiàn)報道，韓國2001－2006年20000多例中國恙蟲病在我國流行歷史悠久,自1952年始即有該病疫情報告,至1985年每年發(fā)病數(shù)在1000例左右。1994～1997年,福建省發(fā)病1074例,廣東省發(fā)病1100例疫區(qū)不斷擴(kuò)大目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)

1985年以前，主要分布在長江以南地區(qū)如：臺灣、福建,云南、四川和西藏南部,海南、廣東和廣西,浙江和湖南等

1985年以后擴(kuò)展到北方地區(qū)，如：在山東、江蘇、天津、吉林、遼寧、黑龍江等流行季節(jié)南方：夏季型，6－8月北方：秋冬型，9－11月易感人群人群普遍易感，老年、農(nóng)民目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)廣州市

1948年發(fā)現(xiàn)病例，1952－1954年500例左右，隨后病例逐年減少；

1981－1986年出現(xiàn)過小范圍的爆發(fā)疫情；

90年代以后，平均每年100－200例；

2000以后病例逐年增多，2007－2011年，200－500例；發(fā)病時間：5－11月；發(fā)病地區(qū)：從化、增城、番禺、花都等病例較多人群分布：大于40歲；農(nóng)民，近年非農(nóng)民逐年增多目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)臨床表現(xiàn)（一）潛伏期4～21d，一般10～14d起病急、體溫1～2d內(nèi)上升到39～41℃，呈弛張熱常伴畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲乏、食欲減退顏面潮紅、結(jié)膜充血目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)臨床表現(xiàn)（二）焦痂對診斷最具特征性，可見于70％～98％患者，多見于腹股溝、肛周、會陰、外生殖器、腋窩及腰背部局部淋巴結(jié)腫大，可借此尋找焦痂；蠶豆至核桃大小，伴疼痛和壓痛皮疹多見于病程第4～6天，發(fā)生率35％～100％，暗紅色充血性斑丘疹肝大，約占10％～30％；脾大，約占30％～50％；質(zhì)軟，可有輕觸痛目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)臍周陰囊頸部大腿內(nèi)側(cè)典型焦痂圖片目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)臨床表現(xiàn)（三）神經(jīng)系統(tǒng)：神情淡漠、重聽、煩躁、譫妄，甚至抽搐或昏迷，可出現(xiàn)腦膜刺激癥循環(huán)系統(tǒng)：心率快、心音弱、心律不齊等心肌炎表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、氣促、胸痛、雙肺羅音等肺炎表現(xiàn)消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、肝損害、胃腸道出血重癥患者常出現(xiàn)兩個以上器官的功能衰竭目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查外斐氏反應(yīng)單份血清OXK效價≥1:160有診斷意義間接免疫熒光試驗(yàn)檢測病人血清中的特異性IgM、IgG抗體，如同時檢測雙份血清，IgG抗體滴度4倍及以上升高，可診斷為恙蟲病東方體感染。單份血清IgM抗體滴度≥1:32、IgG抗體滴度≥1:64有診斷意義分子生物學(xué)檢測PCR檢測恙蟲病東方體特異基因片段病原體分離取發(fā)熱期患者血液0.5～1ml，接種小鼠腹腔、雞胚或細(xì)胞，培養(yǎng)分離病原體目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)其他實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞多正常，中性粒細(xì)胞分類正?；驕p少，淋巴細(xì)胞分類增多或正常，可有單核細(xì)胞分類增多或血小板減少尿常規(guī)常見少量蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞或上皮細(xì)胞生化表現(xiàn)肝功能正?；蜉p度異?？捎行募∶缸V異常血沉或C反應(yīng)蛋白升高目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)病例診斷（一）流行病學(xué)史流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)曾在或到過恙蟲病流行區(qū)，并有野外活動史主要有田間勞作、農(nóng)村垂釣、野營訓(xùn)練、草地坐臥、接觸和使用秸桿等目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱淋巴結(jié)腫大皮疹特異性焦痂或潰瘍病例診斷（二）目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)病例診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查外斐氏試驗(yàn)陽性：單份血清OXK效價≥1:160間接免疫熒光試驗(yàn)陽性：雙份血清IgG抗體滴度4倍及以上升高PCR核酸檢測陽性分離到病原體目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）疑似病例診斷明確的流行病學(xué)史+發(fā)熱+淋巴結(jié)腫大或皮疹+明確排除其他疾病無法獲得明確的流行病學(xué)史，在流行季節(jié)同時具備發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和皮疹，并明確排除其他疾病目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）臨床診斷病例疑似病例+特異性焦痂或潰瘍明確流行病學(xué)史+發(fā)熱+特異性焦痂或潰瘍目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）實(shí)驗(yàn)室診斷病例疑似病例+間接免疫熒光試驗(yàn)陽性、PCR核酸檢測陽性、分離到病原體（三者之一）臨床診斷病例+外斐氏試驗(yàn)陽性、間接免疫熒光試驗(yàn)陽性、PCR核酸檢測陽性、分離到病原體（四者之一）目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)鑒別診斷（一）

斑疹傷寒多見于冬春季節(jié)，無焦痂和局部淋巴結(jié)腫大，外斐氏試驗(yàn)OX19陽性，OXk陰性流行性斑疹傷寒患者，普氏立克次體為抗原的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性地方性斑疹傷寒患者，莫氏立克次體為抗原的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)登革熱急性起病，有高熱、頭痛、皮疹外周血白細(xì)胞和/或血小板明顯減少血清中登革病毒抗體陽性流行性出血熱起病急，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血、腎臟損害外周血白細(xì)胞增多或正常，血小板減少，蛋白尿流行性出血熱病毒抗體陽性鑒別診斷（二）目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)鑒別診斷（三）瘧疾在流行季節(jié)有流行區(qū)居住或旅行史間歇性或規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗，伴有貧血和肝脾腫大惡性瘧熱型不規(guī)則，可引起兇險發(fā)作外周血或骨髓涂片瘧原蟲陽性鉤端螺旋體病發(fā)病前有疫水接觸史眼結(jié)膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無焦痂和潰瘍血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗(yàn)陽性目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)鑒別診斷（四）傳染性單核細(xì)胞增多癥青少年多見有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、皮疹外周血單核細(xì)胞增多，可見異常淋巴細(xì)胞嗜異凝集試驗(yàn)陽性，EB病毒抗體陽性傷寒起病緩慢，表情淡漠，相對緩脈胸、腹皮膚可見玫瑰疹，無焦痂與潰瘍標(biāo)本中培養(yǎng)出傷寒桿菌，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性外斐氏試驗(yàn)陰性目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)鑒別診斷（五）粟粒性肺結(jié)核由結(jié)核桿菌發(fā)生血行播散引起臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無特異性但通常有結(jié)核病的全身中毒癥狀臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大等敗血癥全身中毒癥狀明顯外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，中性粒細(xì)胞核左移血培養(yǎng)陽性目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)治療原則一般治療病原學(xué)治療對癥治療

合并MODS重癥患者的治療目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)一般治療患者應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物注意多飲水，保持水、電解質(zhì)、酸堿和能量平衡加強(qiáng)護(hù)理和觀察，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)病原學(xué)治療強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素類）成人100mg，每12小時口服1次，退熱后100mg/d頓服；8歲以上小兒每日2.2mg/kg，每12小時1次，退熱后按體重2.2mg/kg，每日口服1次。強(qiáng)力霉素可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng),肝功能損害,脂肪肝變性,同時應(yīng)注意過敏反應(yīng)的發(fā)生孕婦不宜服用強(qiáng)力霉素，8歲以下兒童禁止服用強(qiáng)力霉素目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)病原學(xué)治療氯霉素成人患者2g/d，分4次口服，退熱后0.5g/d，分2次口服兒童每日25～50mg/kg，分3～4次服用新生兒每日不超過25mg/kg，分4次服用危重病人亦可靜脈滴注氯霉素類可引起外周血白細(xì)胞和血小板減少，有可能誘發(fā)不可逆性再生障礙性貧血、溶血性貧血、過敏反應(yīng)等在泰國、緬甸和我國都曾發(fā)現(xiàn)對氯霉素耐藥的恙蟲病東方體株目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)病原學(xué)治療大環(huán)內(nèi)酯類常用的是羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素羅紅霉素：成人每次150mg，1日2次，退熱后150mg/d頓服；兒童每次2.5～5mg/kg，1日2次，退熱后劑量減半克拉霉素：成人每次500mg，每12小時1次，6個月以上的兒童每次7.5mg/kg，每12小時口服1次阿奇霉素：成人每次500mg頓服，退熱后250mg/d頓服，兒童10mg/kg（1日量最大不超過500mg）頓服，退熱后劑量減半，亦可靜脈滴注阿奇霉素主要不良反應(yīng)為惡心、腹痛、腹瀉、肝功能異常(ALT及AST升高)、頭暈和頭痛等孕婦及哺乳期婦女需慎用目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)病原學(xué)治療根據(jù)病人的情況選用上述3類藥物療程均為7～10日療程短于7日者，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)者療程宜適當(dāng)延長3～4日目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)對癥治療高熱者可予物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛藥密切觀察病情變化，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時加強(qiáng)對癥、支持處理病情危重者可進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療應(yīng)慎用激素但中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗菌素的情況下，可適當(dāng)使用激素目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)多器官功能障礙綜合征（

MODS）病因治療營養(yǎng)支持治療臟器功能支持治療血液凈化治療MARS治療血漿置換＋CRRT目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)預(yù)后早期診斷及有效的病原治療，絕大部分患者預(yù)后良好老年人、孕婦、有并發(fā)癥者預(yù)后較差病死率各地報道不一應(yīng)用有效抗生素的病死率約1％～5％未用有效抗生素的病死率為9％～60％目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)預(yù)防控制傳染源滅鼠切斷傳播途徑驅(qū)除恙螨個人防護(hù)保護(hù)易感人群尚無保護(hù)性疫苗目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)恙蟲病公眾預(yù)防指引1、消滅傳染源，主要是滅鼠，阻隔病菌的源頭。2、噴灑藥物，清除恙螨孳生的環(huán)境，如鏟除居家周邊的雜草、清潔環(huán)境等3、保持室內(nèi)衛(wèi)生、通風(fēng)。4、避免在溪邊草地上坐臥，避免在雜草灌叢上晾曬衣服；雨后則盡量不要到樹林、草叢里去。5、在公園或野外活動時，應(yīng)扎緊袖口、領(lǐng)口及褲腳口，身體外露部位涂擦避蚊劑等。6、公園或野外活動和工作后應(yīng)及時更換衣服、洗澡，查看腋下等身體私密處是否出現(xiàn)紅痛、瘡、結(jié)痂等。7、被帶有致病菌的恙蟲叮咬后，多數(shù)是輕癥患者，被叮咬后可使用酒精消毒，并及時就醫(yī)。8、一旦發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱，應(yīng)及時就醫(yī)，并主動告知其戶外活動情況。目前五十五頁\總數(shù)六十一頁\編于二十點(diǎn)標(biāo)本采集和保存注