流行性感冒診療方案（2025年版）

PAGEPAGE1附件流行性感冒診療方案（2025年版）流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。流感大多為自限性，少數(shù)患者因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病加重可發(fā)展成重型/危重型?。╝cuterespiratorydistresssndoe，ARDS、急性壞死性腦病或多器官功能不全等而死亡。為進(jìn)一步做好流感診療工作，減少重癥和死亡，在《流行（2020年版一、病原學(xué)RNA病毒，分為甲、乙、丙、丁四型。目前在人群中流行的是甲型H1N1、H3N2系。流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊、次氯酸鈉等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。二、流行病學(xué)（一）傳染源?；颊吆碗[性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都3～71周。（二）傳播途徑。在人群密集且密閉或通風(fēng)不良的房間內(nèi)更易傳播。也可通過接觸被病毒污染的物品，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸而感染。（三）易感人群。人群普遍易感。三、發(fā)病機(jī)制和病理流感病毒感染呼吸道上皮細(xì)胞，造成呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀或彌漫性脫落、固有層黏膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等。流感病毒也可感染肺泡上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，造成廣泛的肺泡上皮損傷，肺泡腔內(nèi)充滿炎性滲出物，肺間質(zhì)水腫和大量炎癥細(xì)胞浸潤，出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)。嚴(yán)重者可合并彌漫性肺肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)有富含蛋白質(zhì)的滲出液及炎癥細(xì)胞浸潤，肺微血管充血、出血、出現(xiàn)微血栓，形成透明膜，伴灶性或大面ARDS/膿毒癥休克、多器官損傷。合并心臟損傷時(shí)可出現(xiàn)間質(zhì)出血、淋巴細(xì)胞浸潤、心肌細(xì)胞腫脹和壞死等心肌炎的表現(xiàn)。合并腦病時(shí)可出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死，其中急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對(duì)稱性壞死性病變。偶見急性腎小管壞死、腎小球微血栓形成及肝細(xì)胞壞死。四、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1～7天，多為2～4天。（一）臨床表現(xiàn)。39～40℃，常有咽喉痛、干咳、鼻塞、流涕等，可有畏寒、寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退等全身癥狀，部分患者癥狀輕微或無癥狀。流感病毒感染可導(dǎo)致慢性基礎(chǔ)疾病加重。兒童的發(fā)熱程度通常高于成人，乙型流感患兒惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀也較成人多見。新生兒可僅表現(xiàn)為嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。3～5天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長時(shí)間。（二）并發(fā)癥。肺炎是最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、休克等。兒童流感并發(fā)喉炎、中耳炎、支氣管炎較成人多見。1.流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎。部分流感患者可合并細(xì)菌、其他病毒、非典型病原體、真菌等感染。合并金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌或侵襲性肺曲霉感染時(shí)，病情重，病死率高。2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-BarreSyndrome）等，兒童多于成人，急性壞死性腦病更為兇險(xiǎn)。3.圖、心臟超聲等異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。4.五、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)（一）一般檢查。1.2.乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高；部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例血乳酸可升高。3.4.腦脊液：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細(xì)胞數(shù)和蛋白可正?；蛏?；急性壞死性腦病表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)大致正常，蛋白增高。（二）病原學(xué)檢查。1.抗原檢測：采集鼻咽拭子或咽拭子進(jìn)行抗原檢測，快捷簡便，但敏感性低于核酸檢測?？乖瓩z測陽性支持診斷，陰性不能排除流感。2.泡灌洗液進(jìn)行核酸檢測，敏感性和特異性高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。3.病毒培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本可培養(yǎng)分離出流感病毒。（三）血清學(xué)檢查。恢復(fù)期IgG抗體陽轉(zhuǎn)或較急性期呈4倍及以上升高，有回顧性診斷意義。（四）影像學(xué)表現(xiàn)。進(jìn)展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的浸潤影或?qū)嵶冇?，個(gè)別病例可見胸腔積液表現(xiàn)。CT可見多灶性腦損傷，包括丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側(cè)）和小腦髓質(zhì)等，以雙側(cè)丘腦對(duì)稱性損傷為特征。六、診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查進(jìn)行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有流感重癥高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應(yīng)行病原學(xué)檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對(duì)疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。（一）臨床診斷病例。有流行病學(xué)史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個(gè)人防護(hù)的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例。有上述流感臨床表現(xiàn)，并具有下列一種或以上病原學(xué)檢查結(jié)果陽性：1.流感抗原檢測陽性；2.流感病毒核酸檢測陽性；3.流感病毒培養(yǎng)分離陽性；4.流感病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期呈4倍及以上升高。七、臨床分型（一）輕型。表現(xiàn)為上呼吸道感染。（二）中型。發(fā)熱＞3天或（和）咳嗽、氣促等，但呼吸頻率（RR）＜30次/分、靜息狀態(tài)下吸空氣時(shí)指氧飽和度＞93%。影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（三）重型。1.成人符合下列任何一條：（1）呼吸急促，RR≥30次/分；（2）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；（3）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300，高海拔（1000米）PaO2/FiO2進(jìn)PaO2/FiO2×[60（mHg（1Hg013kPa；（4）臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%。2.兒童符合下列任何一條：（1）超高熱或持續(xù)高熱超過3天；（2）呼吸急促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，R≥50次/1～5R≥40次/5RR≥30次/分，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；（3）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；（4）鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘鳴或喘息；（5）意識(shí)障礙或驚厥；（6）拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型。符合以下情況之一者：1.呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2.休克；3.急性壞死性腦?。?.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。八、重型/危重型高危人群。下列人群感染流感病毒后較易發(fā)展為重型/危重型病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，及時(shí)進(jìn)行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查，盡早給予抗病毒藥物治療。（一5（年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；（二）年齡≥65歲的老年人；（三）伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼庀到y(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；（四）肥胖者；（五）妊娠及圍產(chǎn)期婦女。九、鑒別診斷（一）普通感冒。普通感冒以上呼吸道卡他癥狀為主要表現(xiàn)，發(fā)熱、肌肉酸痛等全身癥狀輕。（二）新冠病毒感染。新冠病毒感染與流感臨床表現(xiàn)類似，需通過病原學(xué)檢查相鑒別。（三）其他下呼吸道感染。合并肺炎時(shí)需要與其他病原體（其他呼吸道病毒、肺炎支原體等）導(dǎo)致的肺炎相鑒別，通過病原學(xué)檢查鑒別診斷。十、治療（一）基本原則。1.按呼吸道隔離要求進(jìn)行治療。2住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)任意1條：（2）符合重型或危重型流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)；密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4.流感重型/危重型高危人群應(yīng)盡早抗病毒治療，可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。5.6.（二）對(duì)癥治療。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療。（三）抗病毒治療。1.抗流感病毒治療原則：/危重型高危因素的流感樣病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療獲益最大?；诙嗖≡餍械默F(xiàn)狀，在啟動(dòng)抗病毒治療前，建議及時(shí)行病原學(xué)檢查，以指導(dǎo)治療。（2）發(fā)病時(shí)間超過48小時(shí)有重型/危重型高危因素的患者PAGEPAGE10和重型/危重型患者，如流感病毒病原學(xué)陽性，仍應(yīng)抗病毒治療。（3）有傳播給高危人群風(fēng)險(xiǎn)的流感患者，建議給予抗病毒治療。（4）重型/危重型患者根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，療程可適當(dāng)延長。不建議聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的抗病毒藥物和增加藥物劑量。2.RNＡ聚合酶抑制劑和血凝素抑制劑三種。（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑。①奧司他韋：奧司他韋膠囊／顆粒劑適用于１歲及以上兒童及成人。奧司他韋干混懸劑適用于２周齡以上兒童及成人。成人劑量每次75mg，每日2次。1歲以下兒童推薦劑量：2周～8月齡，每次3.0mg/kg；9～11月齡，每次3.5mg/kg。1歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重≤15kg30mg；15kg＜體重≤23kg45mg；23kg＜體重≤40kg60mg；＞40kg75mg25天。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。300mg，單次靜脈滴注，30600mg，單次401次，1～510mg/kg體重，靜脈滴注，3015600mg。要根據(jù)體溫等臨床癥狀判斷是否需要持續(xù)給藥，對(duì)于腎功能不全患者，須根據(jù)腎功能損傷情況調(diào)整給藥量。③扎那米韋（吸入噴霧劑：適用于成人及7歲以上兒童，15慢性呼吸道疾病患者使用吸入性扎那米韋。不推薦扎那米韋吸入粉劑用霧化器或機(jī)械通氣裝置給藥。（2）RNA聚合酶抑制劑。①瑪巴洛沙韋：瑪巴洛沙韋片劑適用于≥5歲兒童及成人，5～12歲兒童，均為單劑次口服。劑量為：體重≥80kg80kg20kg者按2mg/kg給藥。②法維拉韋：適用于成人新型或再次流行的流感的治療，但僅限于其他抗流感病毒藥物治療無效或效果不佳時(shí)使用。孕婦或可能懷孕的婦女禁用，哺乳期婦女使用時(shí)應(yīng)暫停哺乳。用11600mg22～5天，每600mg2次。（3）血凝素抑制劑。阿比多爾：用量為每次200mg，每日3次，療程5天。（四）重型/危重型支持治療。1.基礎(chǔ)疾病，預(yù)防及治療合并或繼發(fā)感染；及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。2.ARDS是重型和危重型患者的主要表現(xiàn)，需要密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予相應(yīng)的治療。呼吸支持方式包（1PaO2/FiO2≤300的重型患者應(yīng)立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（2（HFNC（NV：PaO2/FiO2≤200HFNCNIV，無禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間12小時(shí)≤150，或吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者（尤其是兒童，應(yīng)及時(shí)氣管插管，給予有創(chuàng)機(jī)械通氣；實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略；不ARDS（4）體外膜肺氧合（CO：對(duì)難治性呼吸衰竭患者，可考慮CO支持。積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流、必要時(shí)使用氣管鏡吸痰；加強(qiáng)氣道濕化，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者建議采用主動(dòng)加熱濕化器；建議使用密閉式吸痰；3.循環(huán)支持：重型/危重型患者可合并膿毒癥及休克，在血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行液體復(fù)蘇，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率、尿量及動(dòng)脈血乳酸變化等。流感病毒感染可引起心肌損傷或心肌炎，并可通過多種機(jī)制加重充血性心力衰竭和冠狀動(dòng)脈疾病，因此對(duì)于重型/危重型患者應(yīng)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)記物、心電圖變化，完善超聲心動(dòng)圖檢查。4.急性腎損傷和腎替代治療：重型/危重型患者可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療5.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥治療：流感相關(guān)腦炎/腦病無特效治療，可給予控制腦水腫及癲癇發(fā)作等對(duì)癥處理；急性壞死性腦病治療參考《兒童急性壞死性腦病診療方案（2023年版散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎可給予糖皮質(zhì)激素和（或）丙種球蛋白治療；吉蘭-巴雷綜合征可使用丙種球蛋白和（或）血漿置換。6.其它治療：重型/危重型流感患者不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于并發(fā)難治性膿毒癥休克的患者，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/獲益后可考慮使用氫化可的松。此外，還應(yīng)進(jìn)行合理營養(yǎng)支持和及時(shí)康復(fù)治療。（五）中醫(yī)藥治療。流感屬于中醫(yī)“外感病”的一種，根據(jù)感染的流感病毒亞型、流感流行季節(jié)、流行地域可進(jìn)一步細(xì)分為傷寒、春溫等疾病。大多數(shù)為輕癥患者，可根據(jù)初期臨床表現(xiàn)辨證施治，一旦邪毒入里化熱轉(zhuǎn)為重癥則以熱毒為核心病機(jī)，恢復(fù)期患者往往氣陰不足。按照輕重分型辨證論治，形成如下診療方案。該診療方案適用于所有人群，包含孕婦、兒童及患有各類基礎(chǔ)疾病的患者，不同地區(qū)皆適用本診療方案，但需秉持因時(shí)、因地、因人的“三因制宜”原則靈活應(yīng)用。1.輕癥辨證治療方案（1）風(fēng)熱犯衛(wèi)癥見：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，口干。舌質(zhì)邊尖紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)解表，清熱解毒。15g15g10g、10g10g15g30g（后下）6g、10g3g。煎服法：水煎服，1210g10g10g、10g6g15g9g、15g。（2）風(fēng)寒束表癥見：發(fā)病初期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，無汗，身痛頭痛，鼻流清涕。舌質(zhì)淡紅，苔薄而潤，脈浮緊。治法：辛溫解表。6g10g10g、15g10g10g6g。煎服法：水煎服，12加減：咳嗽咳痰加前胡10g、紫苑10g、浙貝母10g。（3）表寒里熱治法：解表清里。6g10g10g、（先煎15g10g15g6g。煎服法：水煎服，1210g15g、10g。（4）熱毒襲肺癥見：高熱，咳喘，痰粘、痰黃、咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺化痰?；痉剿帲郝樾邮蕼訙p。炙麻黃9g10g、生石膏（先煎）45g10g10g10g15g、30g10g。煎服法：水煎服，12加減：便秘加生大黃（后下）6g、厚樸6g。2.重癥辨證治療方案（1）毒熱壅盛癥見：高熱不退，煩躁不安，咳嗽，喘促短氣，少痰或無痰，便秘腹脹。舌質(zhì)紅絳，苔黃或膩，脈弦滑數(shù)。治法：解毒清熱，通腑瀉肺?；痉剿帲盒壮袣鉁訙p。炙麻黃9g、生石膏（先煎）45g10g30g15g30g15g、15g10g（后下15g12g。226口服1次。也可鼻飼或結(jié)腸給藥。加減：高熱神昏加安宮牛黃丸1丸；喘促重伴有汗出乏力者加西洋參15g、五味子12g。（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫癥見：神識(shí)昏蒙，唇甲紫暗，呼吸淺促，或咯吐血痰，或咯吐粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌紅絳或暗淡，脈微細(xì)。治法：益氣固脫，瀉熱開竅。30g（先煎、30g（后下30g12g226口服1次。也可鼻飼或結(jié)腸給藥。3.恢復(fù)期辨證治療方案氣陰兩虛，正氣未復(fù)癥見：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。舌質(zhì)淡，少津，苔薄，脈弦細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰。15g15g10g10g10g10g10g10g。煎服法：水煎服，12加減：舌苔厚膩加蘆根30g、藿香10g、佩蘭10g。可按照