醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《急性腦梗死患者溶栓護(hù)理》

急性腦梗死患者溶栓的護(hù)理目錄01020304溶栓的重要性和目的時(shí)間窗、適應(yīng)癥、禁忌癥加強(qiáng)公共教育、院前急救、院內(nèi)急救溶栓常用的藥物和方法05溶栓后的護(hù)理01溶栓的重要性和目的腦卒中又稱“中風(fēng)”“腦血管意外”。是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，其中急性缺血性腦卒中占腦卒中總數(shù)的60.9%--70.8%。什么是腦卒中？流行病學(xué)史卒中是導(dǎo)致人類致死、致殘的重大疾病之一。我國卒中的發(fā)病率逐年上升，國家卒中篩查數(shù)據(jù)顯示，40~74歲居民首次卒中標(biāo)化發(fā)病率由2002年的189/10萬上升至2013年的379/10萬，平均每年增長8.3%，疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，2016年我國缺血性卒中的發(fā)病率為276.75/10萬、出血性卒中的發(fā)病率為126.34/10萬。而且我國卒中發(fā)病人群中，年齡<70歲的患者比例持續(xù)增加，呈現(xiàn)年輕化的趨勢。目前，卒中已成為我國第一位死亡原因。2017年，我國城市居民卒中病死率為126.48/10萬，農(nóng)村卒中病死率為157.00/10萬。在新發(fā)患者中，缺血性卒中占總體的70%。因此，急性缺血性卒中(acuteischemicstroke，Als)的救治水平關(guān)系到我國居民的健康。腦組織對(duì)缺血缺氧非常敏感！30s：腦代謝發(fā)生改變1min：神經(jīng)元功能發(fā)生停止5min：

腦梗死懷疑缺血性腦卒中，需要早期識(shí)別，盡快就醫(yī)！權(quán)威指南——靜脈溶栓治療是目前有效手段2019美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南阿替普酶靜脈溶栓治療獲益具有時(shí)間依賴性，治療時(shí)間應(yīng)越早開始越好(IA)；推薦靜脈阿替普酶用于可在缺血性卒中發(fā)病或距離最后正常時(shí)間/基線狀態(tài)3小時(shí)內(nèi)給藥的患者(IA);推薦靜脈阿替普酶用于可在缺血性卒中發(fā)病或距離最后正常時(shí)間/基線狀態(tài)3-4.5小時(shí)內(nèi)給藥的患者(IB-R)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2018對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)(IA)患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予阿替普酶溶栓治療；對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)(IB)患者,應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予阿替普酶溶栓治療。02時(shí)間窗、適應(yīng)癥、并發(fā)癥時(shí)間就是大腦每延遲一分鐘救治，患者將失去190萬個(gè)神經(jīng)元140億個(gè)神經(jīng)突觸12公里長的軸突纖維及時(shí)救治，患者將得到每1分鐘=1.8天健康生命每15分鐘=1個(gè)月健康生命每15分鐘=4%院內(nèi)死亡率靜脈溶栓治療的黃金時(shí)間為4.5小時(shí)，機(jī)械取栓的急救時(shí)間窗可達(dá)24小時(shí)。如超過急救時(shí)間窗，將會(huì)給患者生命健康造成極大威脅。當(dāng)發(fā)生腦卒中時(shí)，請(qǐng)第一時(shí)間送醫(yī)搶救。靜脈溶栓治療是通過靜脈應(yīng)用纖維酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通。何為靜脈溶栓治療？作用關(guān)鍵恢復(fù)梗死區(qū)血管灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬镬o脈溶栓治療的適應(yīng)癥發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級(jí)以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者靜脈溶栓治療的禁忌癥近3月有頭顱外傷史近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史近2周有大型外科手術(shù)史近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊性小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)靜脈溶栓治療的禁忌癥腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)＜100000血糖＜2.7mmol/L收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg.嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病妊娠不合作03加強(qiáng)公共教育、院前急救、院內(nèi)急救

加強(qiáng)公共教育院前：義診院中：健康大講堂一對(duì)一宣教院后：電話回訪

隨訪健康講座目的：規(guī)范卒中二、三級(jí)預(yù)防改善卒中患者預(yù)后減少疾病復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量

院前急救“武漢市卒中急救地圖”是由市衛(wèi)健委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)控中心+120急救中心+定點(diǎn)醫(yī)院串聯(lián)而成的區(qū)域卒中急救網(wǎng)絡(luò)。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院分級(jí)管理，利用黃金急救圈，充分實(shí)現(xiàn)120定向轉(zhuǎn)運(yùn)和定向轉(zhuǎn)院，提升院前工作效率。依托區(qū)域卒中急救網(wǎng)絡(luò)，履行質(zhì)控中心職責(zé)，以定點(diǎn)醫(yī)院為載體，構(gòu)建卒中預(yù)防-急救-醫(yī)療救治-康復(fù)一體化醫(yī)療模式。院內(nèi)急救——綠道建設(shè)04靜脈溶栓的藥物及用法患者醫(yī)生護(hù)士用藥一、靜脈溶栓治療前準(zhǔn)備準(zhǔn)確描述病情、既往史、手術(shù)史1234患者、家屬信任醫(yī)生，積極配合配合抽血、建立靜脈通道配合輸氧、心電監(jiān)護(hù)患者準(zhǔn)備醫(yī)生準(zhǔn)備快速判斷是否腦卒中確定起病時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（生命體征、NIHSS評(píng)分）開檢驗(yàn)單（血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、ECG、CT單）病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征等）抽血、建立靜脈通道輸氧、心電監(jiān)護(hù)協(xié)助患者行CT檢查患者、家屬的宣教及心理護(hù)理護(hù)士準(zhǔn)備用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10％在1分鐘左右立即靜脈推注，其余90％于60分鐘微泵完畢，微泵完后生理鹽水沖管。重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA)（4.5h）------愛通立（規(guī)格：20mg/50mg)(藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存、藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用）用藥準(zhǔn)備例如：體重100kg，總量90mg，9mg靜推1分鐘，余81mg以81ml/h微泵先插水后插藥倒過來流干凈拔下來輕輕搖圖片來自公司先插水后插藥倒過來圖片部分來自公司流干凈拔下來搖一搖用藥準(zhǔn)備尿激酶-UK（6h內(nèi)）劑量：100萬u/次用法：加入100ml生理鹽水iv.drip時(shí)間：1h05靜脈溶栓后的護(hù)理密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進(jìn)展。測生命體征：q15min×2h（8次），其后q30min×4h（8次），其后60min×18h（18次）。靜脈溶栓后維持血壓最好160/90-100mmHg)。生命體征的監(jiān)測詳細(xì)觀察并記錄患者的意識(shí)、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床癥狀或體征加重，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生。仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。病情變化的監(jiān)測皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血。消化道系統(tǒng)：嘔血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)障礙加深等，頭顱CT檢查（復(fù)查CT時(shí)機(jī)：如果病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復(fù)查CT。）觀察有無出血征象避免不必要的觸及病人，24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，避免插胃管、導(dǎo)尿管及大靜脈置管。盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時(shí)處理。防止損傷及出血靜脈溶栓治療后的并發(fā)癥并發(fā)癥12345顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）系統(tǒng)性出血皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等血管再閉塞血管源性水腫過敏反應(yīng)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢、過敏性休克當(dāng)患者在溶栓24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合及時(shí)采取相應(yīng)的檢查和救治措施。頭顱CT確診出血后，應(yīng)遵照腦出血護(hù)理常規(guī)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察生命體征變化，重點(diǎn)交接。相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理——顱內(nèi)出血如出現(xiàn)皮下淤青，應(yīng)盡量避免不必要觸碰，避免損傷皮膚，嚴(yán)密觀察淤青部位，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。如出現(xiàn)牙齦出血，應(yīng)避免食用過硬過燙食物，用冷生理鹽水漱口，出血不易止住時(shí)可局部使用腎上腺素棉球。如出現(xiàn)鼻腔出血，應(yīng)避免挖鼻孔、用力擤鼻涕，少量出血用腎上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林紗條填塞。如出現(xiàn)便血、血尿等情況，應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理——系統(tǒng)性出血牙齦出血鼻腔出血皮膚黏膜出血如水腫僅限于唇舌部，可采取鼻咽通氣道，遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物治療。如病情進(jìn)展出現(xiàn)喉頭水腫、氣道梗阻現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)師及時(shí)行氣管切開，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生呼吸衰竭，必要時(shí)使用人工呼吸機(jī)，機(jī)械通氣維持呼吸通暢。相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理——血管源性水腫不對(duì)稱唇水腫大舌頭厚嘴唇在溶栓過程中及溶栓后需密切觀察有無過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的降溫措施。如出現(xiàn)皮疹、瘙癢，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗組胺藥物治療。如突發(fā)面色蒼白、意識(shí)淡漠、血壓下降等過敏性休克表現(xiàn)，則應(yīng)遵醫(yī)囑立即