外科學(xué)總論麻醉專(zhuān)家講座

第七章麻醉

Anesthesia高元麗臨床麻醉學(xué)教研室外科學(xué)總論麻醉第1頁(yè)第一節(jié)緒論（Introduction）——基本概念——1外科學(xué)總論麻醉第2頁(yè)目標(biāo)要求1、掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉期生理改變監(jiān)測(cè)和麻醉后管理。2、掌握麻醉分類(lèi)，了解全麻基本理論和慣用全麻藥藥理學(xué)特征；熟悉全麻慣用方法，掌握全麻期間常見(jiàn)并發(fā)癥及處理。3、掌握氣管插管適應(yīng)癥。4、掌握慣用局麻藥使用劑量和應(yīng)用范圍，局麻藥過(guò)敏、毒性反應(yīng)常見(jiàn)原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；掌握慣用局麻方法。5、掌握蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔麻醉適應(yīng)癥及禁忌癥、常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理。6、熟悉癌癥疼痛治療慣用方法、掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。外科學(xué)總論麻醉第3頁(yè)麻醉（Anesthesia）

——

利用藥品或其它方法使人體局部或全身暫時(shí)失去感覺(jué)鎮(zhèn)痛（Analgesia）

——利用藥品或其它方法使病人減輕或消除疼痛麻醉學(xué)（Anesthesiology）

——是一門(mén)研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療科學(xué)2外科學(xué)總論麻醉第4頁(yè)臨床麻醉麻醉學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療疼痛診療搶救醫(yī)學(xué)3外科學(xué)總論麻醉第5頁(yè)19世紀(jì)中葉以前處理手術(shù)疼痛方法冷凍；轉(zhuǎn)移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管； 中藥和針灸；4外科學(xué)總論麻醉第6頁(yè)A.“上臂手術(shù)”:分散注意力(1205年)B.酒精麻醉(中世紀(jì))5外科學(xué)總論麻醉第7頁(yè)《后漢書(shū)華佗傳》公元200年

華佗（“麻沸散”）外科學(xué)總論麻醉第8頁(yè)

1842年3月30日：CrawfordW.Long家庭醫(yī)師在美國(guó)Jefferson,Georgia為JamesM.Venable吸入乙醚切除頸部包塊，但當(dāng)初沒(méi)有發(fā)表。當(dāng)代麻醉學(xué)發(fā)展外科學(xué)總論麻醉第9頁(yè)

EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)

吸入麻醉藥使用被公認(rèn)為是當(dāng)代麻醉學(xué)開(kāi)端,迄今162年外科學(xué)總論麻醉第10頁(yè)臨床麻醉方法分類(lèi)全身麻醉：吸入全麻、靜脈全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉：腰麻、硬膜外麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉6外科學(xué)總論麻醉第11頁(yè)第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

PreanestheticPreparationandMedication一、麻醉前病情評(píng)定：

ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分級(jí)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育良好，器官功效正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功效代償0.27-0.4Ⅲ并存病較重，體力活動(dòng)受限，尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)1.82-4.3Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，面臨生命威脅7.80-23.0Ⅴ不論手術(shù)是否，生命難以維持二十四小時(shí)瀕死病人9.4-50.77外科學(xué)總論麻醉第12頁(yè)二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)一）、糾正或改變病理生理情況：

貧血（使血紅蛋白到達(dá)80g/L以上。使血清白蛋白到達(dá)30g/L以上）、容量不足、脫水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；心衰；肺部感染（停頓吸煙最少兩周，應(yīng)用有效抗生素治療3-5天）；高血壓（SBP<180mmHg,DBP<100mmHg較安全）；糖尿?。ú桓哂?.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮體陰性）等。8外科學(xué)總論麻醉第13頁(yè)二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)二）、心理方面準(zhǔn)備：

術(shù)前訪(fǎng)視，請(qǐng)心理學(xué)教授會(huì)診三）、胃腸道準(zhǔn)備：

成人禁食8-12h，禁飲4h；小兒禁食4-8h，禁水2-3h。急診手術(shù)按飽胃處理。外科學(xué)總論麻醉第14頁(yè)二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)四）、麻醉設(shè)備、用具及藥品準(zhǔn)備全能麻醉機(jī)麻醉車(chē)9外科學(xué)總論麻醉第15頁(yè)三、麻醉前用藥(一)、麻醉前用藥目標(biāo)1、鎮(zhèn)靜：安定，苯巴比妥，咪達(dá)唑侖2、提升病人痛閾和鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱龋壤涠?、抑制腺體分泌：抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿4、消除因手術(shù)或麻醉引發(fā)不良反射：阿托品10外科學(xué)總論麻醉第16頁(yè)（二）、藥品選擇：（1）全麻病人：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥＋抗膽堿藥。（2）椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥。（3）準(zhǔn)備選取異丙酚或硫噴妥鈉全麻者應(yīng)使用足量阿托品。（4）冠心病和高血壓病人鎮(zhèn)靜藥用量可適當(dāng)增加。心瓣膜病、心功較差患者麻醉前用藥應(yīng)減量?？鼓憠A藥以東莨菪堿為宜；外科學(xué)總論麻醉第17頁(yè)（5）普通情況差、年老體弱、惡病質(zhì)和甲低者術(shù)前用藥應(yīng)減量。（6）年輕體壯或甲亢患者，術(shù)前用藥應(yīng)增加，甲亢或發(fā)燒患者禁用抗膽堿藥。（7）術(shù)前用藥普通于術(shù)前30-60分鐘肌注，術(shù)前一天晚上睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥。外科學(xué)總論麻醉第18頁(yè)（三）、慣用藥品（1）安定鎮(zhèn)靜藥：含有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥作用，對(duì)局麻藥毒性反應(yīng)也有一定防治作用。地西泮：5-10mg肌注。咪達(dá)唑侖：肌注0.4-0.08mg/kg。

外科學(xué)總論麻醉第19頁(yè)（三）、慣用藥品(2)催眠藥：含有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，苯巴比妥：肌注0.1-0.2g外科學(xué)總論麻醉第20頁(yè)（三）、慣用藥品（3）鎮(zhèn)痛藥：含有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，與全麻藥有協(xié)同作，降低麻醉藥用量。椎管內(nèi)麻醉時(shí)作為輔助用藥，能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。嗎啡：肌注0.1mg/kg；度冷定（哌替定）：肌注1mg/kg外科學(xué)總論麻醉第21頁(yè)（三）、慣用藥品（4）抗膽堿藥：阻斷M膽堿能受體，抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮對(duì)心臟抑制作用。阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。東莨菪堿：0.2mg-0.6mg肌注。外科學(xué)總論麻醉第22頁(yè)第三節(jié)全身麻醉（GeneralAnesthesia）概念

全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生CNS抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺(jué)喪失反射抑制和一定程度肌肉松弛。11外科學(xué)總論麻醉第23頁(yè)一、全身麻醉藥（一）、吸入麻醉藥Inhaledanesthesia：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱(chēng)為吸入麻醉。Inhaledanesthetics：經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉藥品稱(chēng)為吸入麻醉藥。12外科學(xué)總論麻醉第24頁(yè)吸入麻醉藥分類(lèi)（Classification)1）揮發(fā)性吸入麻醉藥：

烴基醚：乙醚、雙乙烯醚、乙基乙烯醚鹵代烴基醚：甲氧氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。鹵烴：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）氣體吸入麻醉藥：

氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷。外科學(xué)總論麻醉第25頁(yè)1.理化性質(zhì)與麻醉性能：

分配系數(shù)(partitioncoefficient）是指在一定大氣壓和溫度條件下，麻醉藥分壓在兩相中到達(dá)平衡時(shí)麻醉藥濃度比。油/氣分配系數(shù)大小則反應(yīng)吸入麻醉藥強(qiáng)度大小。血/氣分配系數(shù)則反應(yīng)吸入麻醉藥可控性好壞。λ＝CgCbbloodgas13外科學(xué)總論麻醉第26頁(yè)MinimumAlveolarConcentration：

指在一個(gè)大氣壓下，某種吸入麻醉藥與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使二分之一病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)最低肺泡濃度。MAC是吸入麻醉藥比較效價(jià)指標(biāo)。最低肺泡有效濃度（MAC)14外科學(xué)總論麻醉第27頁(yè)不一樣吸入麻醉藥在不一樣組織中溶解度即分配系數(shù)2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/氣0.460.420.631.41.91132.312.1血/氣1057.251.711.151.680.160.771.92MAC(%)氧化亞氮地氟烷七氟烷異氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚

15外科學(xué)總論麻醉第28頁(yè)2.影響肺泡藥品濃度原因通氣效應(yīng)濃度效應(yīng)（FI）心輸出量（CO）血/氣分配系數(shù)（λ）麻醉藥在肺泡和靜脈血中濃度差（FA-V)16外科學(xué)總論麻醉第29頁(yè)3.代謝和毒素主要代謝場(chǎng)所是肝，細(xì)胞色素P450是主要藥品氧化代謝酶，能加速藥品氧化代謝過(guò)程。衡量藥品毒性包括到其代謝率，代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物毒性。外科學(xué)總論麻醉第30頁(yè)4.慣用吸入麻醉藥優(yōu)缺點(diǎn)乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染環(huán)境。氟烷：麻醉效能強(qiáng)、氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但心肌抑制強(qiáng)，與腎上腺適用可致心率失常，重復(fù)使用者可致肝損害。甲氧氟烷：麻醉效能強(qiáng)，但血/氣分配系數(shù)大，誘導(dǎo)慢，可控性差，代謝產(chǎn)物腎臟毒性。七氟醚：血/氣分配系數(shù)小，氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇鹼石灰易分解，價(jià)格昂貴。17外科學(xué)總論麻醉第31頁(yè)吸入麻醉藥優(yōu)缺點(diǎn)地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點(diǎn)低，需特殊揮發(fā)罐，價(jià)格昂貴，應(yīng)用受限。安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，代謝少，對(duì)肝腎影響小，應(yīng)用廣泛。氧化亞氮：血/氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影響VB12利用.18外科學(xué)總論麻醉第32頁(yè)（二）、慣用靜脈麻醉藥1、硫噴妥鈉（sodiumpentothal）超短效巴比妥類(lèi)靜脈全麻藥作用機(jī)制：增強(qiáng)GABA抑制作用，影響突觸傳導(dǎo)，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。麻醉誘導(dǎo):（5mg/kg）麻醉維持：每次50-100mg、少用?？贵@厥：腦保護(hù)：30-40mg。19外科學(xué)總論麻醉第33頁(yè)2、氯胺酮（ketamine):是唯一含有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用靜脈麻醉藥。作用機(jī)制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。分離麻醉靜脈1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。20外科學(xué)總論麻醉第34頁(yè)3、依靠咪酯（etomidate）：短效催眠藥，無(wú)鎮(zhèn)痛作用。

慣用量：0.15～0.3mg/kg

適合用于年老體弱和危重病人麻醉。副作用：肌陣攣；抑制腎上腺皮質(zhì)功效21外科學(xué)總論麻醉第35頁(yè)4、咪達(dá)唑侖(midazolam):

唯一水溶性苯二氮卓類(lèi)藥品，起效快，半衰期短。

藥理作用：劑量相關(guān)鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；含有順行性遺忘作用。慣用量：0.1-0.4mg/kg。應(yīng)用廣，無(wú)顯著禁忌證。常主張小劑量，尤其注意對(duì)呼吸影響。22外科學(xué)總論麻醉第36頁(yè)5、丙泊酚(propofol)

是一個(gè)新型快速、短效靜脈麻醉藥，清醒快速而完全，連續(xù)輸注后無(wú)蓄積，為其它靜脈麻醉藥無(wú)法比擬?，F(xiàn)應(yīng)用甚廣。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無(wú)鎮(zhèn)痛作用。靜脈注射誘導(dǎo)劑量2mg/kg，達(dá)麻醉時(shí)血藥濃度為2-5μg/ml，血藥濃度在1.5μg/ml以下轉(zhuǎn)為清醒。可用于頑固性失眠治療?？赡軗?dān)憂(yōu)：濫用、成癮。23外科學(xué)總論麻醉第37頁(yè)

慣用靜脈麻醉藥比較

硫噴妥鈉氯胺酮普魯泊福(異丙酚、丙泊酚)依靠咪酯CNS催眠抑制輕，鎮(zhèn)痛強(qiáng)催眠，無(wú)鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制(++)血管擴(kuò)張抑制(+)BP↑,心率↑,血管阻力↑抑制(+++),BP↓,HR↓,血管擴(kuò)張抑制(+),輕度擴(kuò)張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣抑制→暫停，解痙抑制→暫停無(wú)抑制臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，維持，短小手術(shù)誘導(dǎo)用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)1．5-2(iv)0．3-0．4(iv)起效時(shí)間1min30-60s，5-8min30-40s30s維持時(shí)間15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痙攣強(qiáng)堿性顱壓、眼壓↑幻覺(jué)，噩夢(mèng)循環(huán)、呼吸抑制強(qiáng)，局部刺激肌震顫(43％)，抑制皮質(zhì)功效去除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20去除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5

外科學(xué)總論麻醉第38頁(yè)（三）、肌肉松弛藥1.肌松藥作用機(jī)制和分類(lèi)（1）去極化肌松藥特點(diǎn)：a.使突觸后膜呈連續(xù)去極化狀態(tài)；b.首次用藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮結(jié)果；c.膽堿酯酶抑制劑不能拮抗其效果d.重復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（Ⅱ相阻滯）代表藥：琥珀膽堿（succinylcholine,scoline)★(案例—美國(guó)護(hù)士殺嬰兒案）外科學(xué)總論麻醉第39頁(yè)（2）.非去極化肌松藥競(jìng)爭(zhēng)性拮抗：占據(jù)突觸后膜受體；神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放Ach不降低；肌松前無(wú)震顫；抗膽堿酯酶藥↓阻滯阿曲庫(kù)銨：無(wú)解迷走、輕度組胺釋放、霍夫曼降解、小部分被膽堿酯酶降解，適于嚴(yán)重肝腎功效障礙病人泮庫(kù)溴銨：中度興奮心血管、解迷走，無(wú)組胺釋放，經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)膽汁排泄維庫(kù)溴銨：無(wú)心血管興奮作用，肝臟代謝，腎臟對(duì)藥品排泄影響不大

9外科學(xué)總論麻醉第40頁(yè)2.慣用肌松藥肌松藥ED95(mg/kg)氣管插管藥量(mg/kg)起效(min)T25%恢復(fù)T95%恢復(fù)琥鉑膽堿0.51.01.06-1212-15阿曲庫(kù)銨0.20.3-0.42-340-5050-70哌庫(kù)溴銨0.0450.082-390-120120-150維庫(kù)溴銨0.040.08-0.12-345-6060-80羅庫(kù)溴銨0.30.61.523-7560-7024外科學(xué)總論麻醉第41頁(yè)應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行輔助或機(jī)控呼吸應(yīng)適用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨(dú)應(yīng)用。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)高壓者禁用司可林。吸入麻醉藥可增強(qiáng)肌松作用，低溫使其作用延長(zhǎng)。有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥非去極化肌松藥組胺釋放作用。哮喘、過(guò)敏者慎用。25外科學(xué)總論麻醉第42頁(yè)嗎啡（morphine):

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌內(nèi)注射。哌替啶（pethidine)

鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌內(nèi)注射。芬太尼(fentanyl):其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、應(yīng)用廣，可大劑量用于心臟手術(shù)（10-50μg/kg）。注意：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil):

超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控輸注，（0.025-1.0μg/kg/min）。（四）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥26外科學(xué)總論麻醉第43頁(yè)二、麻醉機(jī)基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用氣源揮發(fā)罐呼吸環(huán)路系統(tǒng)開(kāi)放式半開(kāi)放式或半緊閉式緊閉式麻醉呼吸器27外科學(xué)總論麻醉第44頁(yè)三、氣管插管術(shù)(intubation)適應(yīng)癥：保持呼吸道通暢人工或機(jī)械通氣吸入麻醉呼吸驟停搶救28外科學(xué)總論麻醉第45頁(yè)（一）、經(jīng)口腔眀視插管：示意圖29外科學(xué)總論麻醉第46頁(yè)（一）、經(jīng)口腔眀視插管：模型練習(xí)30外科學(xué)總論麻醉第47頁(yè)（一）經(jīng)口腔眀視插管：實(shí)際操作外科學(xué)總論麻醉第48頁(yè)外科學(xué)總論麻醉第49頁(yè)（二）經(jīng)鼻腔盲探插管注意事項(xiàng)：收縮鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸：據(jù)呼出氣流判斷導(dǎo)管口位置。30外科學(xué)總論麻醉第50頁(yè)（三）口鼻結(jié)合氣管插管法31外科學(xué)總論麻醉第51頁(yè)（四）纖支鏡氣管插管法32外科學(xué)總論麻醉第52頁(yè)（五）判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)方法按壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)，雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱(chēng)，聽(tīng)診雙肺呼吸音清楚。導(dǎo)管呼氣時(shí)可見(jiàn)白霧。呼末PETCO2曲線(xiàn)。33外科學(xué)總論麻醉第53頁(yè)（六）氣管內(nèi)插管并發(fā)癥損傷：牙齒、粘膜損傷淺麻醉下心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管本身引發(fā)并發(fā)癥氣管導(dǎo)管插入過(guò)深、過(guò)淺引發(fā)并發(fā)癥最嚴(yán)重并發(fā)癥：誤入食管34外科學(xué)總論麻醉第54頁(yè)四、全身麻醉實(shí)施全麻四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松拮抗應(yīng)激反應(yīng)35外科學(xué)總論麻醉第55頁(yè)（一）全身麻醉誘導(dǎo)1.吸入誘導(dǎo)：開(kāi)放點(diǎn)滴；面罩吸入法:濃度漸增法、高濃度吸入法；一口氣法。36外科學(xué)總論麻醉第56頁(yè)（一）全身麻醉誘導(dǎo)2.靜脈誘導(dǎo)：什么是經(jīng)典快速誘導(dǎo)？藥品：硫噴妥鈉＋司可林詳細(xì)步驟：靜推硫噴妥鈉，病人意識(shí)消失之后按壓環(huán)狀軟骨以壓閉食道入口，馬上靜推司可林，肌顫消失后即插管，套囊充氣，再給予其它靜脈麻醉藥，機(jī)控呼吸。整個(gè)誘導(dǎo)過(guò)程中不準(zhǔn)擠壓呼吸囊。硫噴妥鈉可被氯胺酮、丙泊酚、依靠咪脂、乳化吸入麻醉藥代替。37外科學(xué)總論麻醉第57頁(yè)（二）全麻維持目標(biāo)：合理使用麻醉藥品，維持一定麻醉深度，確保病人生命安全，滿(mǎn)足手術(shù)需要。維持方法：全憑靜脈麻醉

（totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉維持靜吸復(fù)合麻醉維持38外科學(xué)總論麻醉第58頁(yè)全麻維持期間應(yīng)注意問(wèn)題鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥合理選擇親密配合手術(shù)進(jìn)程加強(qiáng)氣道管理預(yù)防清醒延遲及時(shí)處理術(shù)中可能出現(xiàn)問(wèn)題39外科學(xué)總論麻醉第59頁(yè)（三）麻醉深度判斷乙醚麻醉深度分期：第一期（鎮(zhèn)痛期）：從誘導(dǎo)開(kāi)始到意識(shí)消失。第二期（興奮期）：大腦皮層受抑制，皮層下中樞失去控制。此期禁止任何手術(shù)。第三期（手術(shù)麻醉期）：皮層下中樞受抑制（4級(jí)）。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循環(huán)嚴(yán)重抑制。絕對(duì)防止40外科學(xué)總論麻醉第60頁(yè)臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷：血壓、心率改變、汗腺和淚腺分泌情況、吞咽反射、體動(dòng)等麻醉深度監(jiān)測(cè)：BIS(bispectralindex)：AEP(auditoryevokedpotential).100－60清醒；60－40意識(shí)逐步消失；40－30適宜麻醉深度；30以下較深麻醉（三）麻醉深度判斷41外科學(xué)總論麻醉第61頁(yè)通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期不規(guī)則嗆咳氣道阻力↑喉痙攣血壓↑心率↑睫毛反射（-）眼球運(yùn)動(dòng)（+）眼瞼反射（+）流淚吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激時(shí)體動(dòng)手術(shù)麻醉期規(guī)律氣道阻力↓血壓稍低但穩(wěn)定，手術(shù)刺激無(wú)改變眼瞼反射（-）眼球固定中央刺激時(shí)無(wú)體動(dòng)，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血壓↓對(duì)光反射（-）瞳孔散大外科學(xué)總論麻醉第62頁(yè)（四）全麻并發(fā)癥及處理（1）反流誤吸(countercurrent;aspiration)（2）呼吸道梗阻(airwayobstruction)上呼吸道梗阻：機(jī)械性梗阻，舌后墜、分泌物阻塞、喉頭水腫等下呼吸道梗阻：氣管異物、分泌物、支氣管痙攣等42外科學(xué)總論麻醉第63頁(yè)上呼吸道梗阻處理：頭后仰，托下頜，置入口咽或鼻咽通氣道，清理異物，喉頭水腫可靜脈注射皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素，嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管切開(kāi)。喉痙攣可加壓給氧，仍不緩解者行環(huán)甲膜穿刺和氣管插管。下呼吸道梗阻處理：檢驗(yàn)導(dǎo)管，清理、調(diào)整導(dǎo)管；如為支氣管痙攣，則應(yīng)加深麻醉，給于擴(kuò)張支氣管藥品和抗過(guò)敏藥。外科學(xué)總論麻醉第64頁(yè)（四）全麻并發(fā)癥及處理（3）通氣不足(hypoventilation)（4）低氧血癥(hypoxemia)：吸空氣時(shí)SpO2<90％，PaO2<60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2<90mmHg.（5）低血壓(hypotension)：麻醉期間收縮壓下降超出基礎(chǔ)值30%或絕對(duì)值低于80mmHg者。（6）高血壓(hypertension)：舒張壓＞100mmHg，或收縮壓＞基礎(chǔ)值30%。（7）心律失常(arrhythmia)（8）高熱、驚厥和抽搐(fever,convulsion)43外科學(xué)總論麻醉第65頁(yè)

第四節(jié)局部麻醉

LocalAnesthesia

局部麻醉

也稱(chēng)部位麻醉，是指在病人神志清醒狀態(tài)下，局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部分感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功效暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保留完整或同時(shí)有程度不等被阻滯狀態(tài)。44外科學(xué)總論麻醉第66頁(yè)一、局麻藥藥理（一）、局麻藥分類(lèi)：A、酯類(lèi)：普魯卡因、丁卡因，易過(guò)敏。B、酰胺類(lèi)：利多卡因、布比卡因、羅派卡因，不易過(guò)敏。45外科學(xué)總論麻醉第67頁(yè)一、局麻藥藥理（二）、理化特征：與麻醉性能相關(guān)A、解離常數(shù)（pKa）：pKa值愈大，非離子部分愈小，局麻藥不易透過(guò)組織，彌散性能差，起效時(shí)間延長(zhǎng)。B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈強(qiáng)。布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普魯卡因最低。羅派略低于布比。

C、蛋白結(jié)合率：游離部分起作用，結(jié)合部分暫時(shí)失去活性，結(jié)合率高者，作用時(shí)間長(zhǎng)。46外科學(xué)總論麻醉第68頁(yè)（三）、吸收、分布及代謝1、吸收：與藥品劑量、注藥部位、局麻藥性能及血管收縮藥相關(guān)。2、分布：肺、心、腦、腎，再分布到肌肉、脂肪和皮膚，布比和羅哌蛋白結(jié)合率高不易經(jīng)過(guò)胎盤(pán)。3、代謝：酯類(lèi)經(jīng)血漿假性膽堿酯酶水解，酰胺類(lèi)被肝線(xiàn)粒體酶水解。少許以原型經(jīng)腎排出。47外科學(xué)總論麻醉第69頁(yè)（四）、局麻藥不良反應(yīng)1、毒性反應(yīng)：

常見(jiàn)原因：①愈量，②誤入血管，③注入血管豐富部位，④高敏反應(yīng)（hypersusceptibility).

中毒表現(xiàn)：CNS和心血管系統(tǒng)，先興奮后抑制，以抑制為主。48外科學(xué)總論麻醉第70頁(yè)預(yù)防：a.不超限量用藥b.注藥前先回吸有沒(méi)有回血c.依據(jù)詳細(xì)病人病情酌情降低用藥量d.局麻藥內(nèi)加入腎上腺素，減緩吸收e.應(yīng)用安定或巴比妥類(lèi)藥，提升毒性反應(yīng)閾值外科學(xué)總論麻醉第71頁(yè)治療a.馬上停頓用藥，吸氧。b.輕度毒性反應(yīng)時(shí)，靜脈注射安定5-10mg。c.已發(fā)生抽搐時(shí)，硫噴妥鈉1-2mg/kg。d.若抽搐不止也可靜脈注射琥珀膽1mg/kg，但必須行氣管插管，人工呼吸。e.如出現(xiàn)低血壓可靜注麻黃堿，心率慢可靜注阿托品。f.一旦發(fā)生心跳停頓，應(yīng)馬上進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。外科學(xué)總論麻醉第72頁(yè)2、過(guò)敏反應(yīng)：要與腎上腺素反應(yīng)相區(qū)分

腎上腺素反應(yīng):

表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓增高。外科學(xué)總論麻醉第73頁(yè)（五）、慣用局麻藥局麻藥酯類(lèi)酰胺類(lèi)普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅派卡因作用強(qiáng)度弱強(qiáng)中強(qiáng)強(qiáng)毒性低中中強(qiáng)低于布比慣用于局部浸潤(rùn)表麻、神經(jīng)阻滯各種局麻硬膜外、腰麻硬膜外慣用濃度0.5-1%0.1-0.3%1-2%0.25-0.75%0.25-1.0%作用時(shí)間45min120-180min60-120min5-7h1-2h表面麻醉無(wú)無(wú)無(wú)一次最大劑量(mg)10007540020020049外科學(xué)總論麻醉第74頁(yè)二、局麻方法1、表面麻醉：topicalanesthesia，將滲透作用強(qiáng)局麻藥與局部粘膜接觸，使其透過(guò)粘膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生無(wú)痛狀態(tài)，稱(chēng)之為表面麻醉。

慣用于以下手術(shù)：

1、眼科手術(shù)2、鼻腔手術(shù)3、咽喉、氣管及支氣管表面麻醉4、環(huán)甲膜穿刺5、尿道檢驗(yàn)。50外科學(xué)總論麻醉第75頁(yè)眼部表面麻醉外科學(xué)總論麻醉第76頁(yè)外科學(xué)總論麻醉第77頁(yè)口腔表面麻醉和利多卡因外科學(xué)總論麻醉第78頁(yè)2、局部浸潤(rùn)麻醉：localinfiltrationanesthesia定義：沿手術(shù)切口線(xiàn)分層注射局麻藥，阻滯組織中神經(jīng)末梢。適應(yīng)癥：體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入性檢驗(yàn)。注意事項(xiàng)：

1、逐層浸潤(rùn)，肌膜、腹膜下、骨膜處藥量大，肌肉藥量少。

2、改變穿刺針?lè)较驎r(shí)，應(yīng)退針至皮下。

3、注藥前必須抽吸，注藥不得超出極限量。

4、感染及腫瘤部位不宜用局部浸潤(rùn)麻醉。51外科學(xué)總論麻醉第79頁(yè)局部浸潤(rùn)麻醉外科學(xué)總論麻醉第80頁(yè)3、區(qū)域阻滯fieldblock定義:

圍繞手術(shù)區(qū)，在其四面和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱(chēng)為區(qū)域阻滯麻醉。主要優(yōu)點(diǎn)：

防止穿刺病理組織，適合門(mén)診小手術(shù)。52外科學(xué)總論麻醉第81頁(yè)區(qū)域阻滯外科學(xué)總論麻醉第82頁(yè)4、神經(jīng)阻滯nerveblock

（一）頸神經(jīng)叢阻滯

由C1-4脊神經(jīng)前支組成。

頸淺叢：胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針至皮下。

頸深叢：C4一針?lè)ㄗ铚?3外科學(xué)總論麻醉第83頁(yè)頸神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥（1）高位硬膜外阻滯或全脊麻（2）局麻藥毒性反應(yīng)（3）膈神經(jīng)阻滯（4）喉返神經(jīng)阻滯（5）Horner’ssyndrome:

頸交感神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅無(wú)汗等癥狀，短期內(nèi)可自行緩解。（6）椎動(dòng)脈刺傷后出血，血腫形成。54外科學(xué)總論麻醉第84頁(yè)外科學(xué)總論麻醉第85頁(yè)（二）臂神經(jīng)叢阻滯brachialplexusblock

臂神經(jīng)叢主要由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，可有C4及T2脊神經(jīng)前支分出小支參加。55外科學(xué)總論麻醉第86頁(yè)臂叢阻滯入路1、肌間溝法2、鎖骨上法3、腋路法56外科學(xué)總論麻醉第87頁(yè)（三）肋間神經(jīng)阻滯：阻滯點(diǎn)在肋骨角或腋后線(xiàn)處進(jìn)行。57外科學(xué)總論麻醉第88頁(yè)（四）指（趾）神經(jīng)阻滯在指根部或掌骨間進(jìn)行。外科學(xué)總論麻醉第89頁(yè)

依據(jù)注藥部位不一樣分為：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoidblock）硬膜外腔阻滯(epiduralblock)腰－硬聯(lián)合麻醉(combinedspinal-epiduralblock)第五節(jié)、椎管內(nèi)麻醉9058外科學(xué)總論麻醉第90頁(yè)一、椎管內(nèi)解剖1、脊柱和椎體：脊椎由位于前方椎體和后方椎弓組成，中間為椎孔，全部椎孔連接成椎管。有四個(gè)生理彎曲。59外科學(xué)總論麻醉第91頁(yè)

椎體解剖圖60外科學(xué)總論麻醉第92頁(yè)3、脊髓三層被膜軟膜（piamater）蛛網(wǎng)膜（arachnoidmater）硬膜（duralmater）

2、三條韌帶(Ligaments)脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶61外科學(xué)總論麻醉第93頁(yè)4、骶管：是硬膜外腔一部分5、脊神經(jīng)，31對(duì)：C8、T12、L5、S5、Co1注意：！

穿刺層次：穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚，皮下組織、棘上韌帶棘間韌帶、黃韌帶，即進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外腔。假如經(jīng)過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。脊髓下端成人終止于L1錐體下緣或L2上緣兒童位置較低，新生兒在L3下緣。62外科學(xué)總論麻醉第94頁(yè)二、椎管內(nèi)麻醉機(jī)制及生理腦脊液量：成人120-150ml，60-70ml于腦室，35-40ml于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，25-35ml于脊椎蛛網(wǎng)膜下腔。PH7.4，比重1.003-1.009。平臥腦脊液壓10cmH2O，側(cè)臥7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。63外科學(xué)總論麻醉第95頁(yè)（二）麻醉機(jī)理腰麻機(jī)理：

直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外麻醉機(jī)理：

椎旁阻滯經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、“延遲”脊麻。外科學(xué)總論麻醉第96頁(yè)（三）麻醉平面脊神經(jīng)體表分布外科學(xué)總論麻醉第97頁(yè)（四）椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理影響1.對(duì)呼吸系統(tǒng)影響：取決于阻滯平面高度，尤其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯范圍。但只要膈神經(jīng)（C3-5)未被阻滯，仍能保持基本肺通氣量。

外科學(xué)總論麻醉第98頁(yè)2.對(duì)循環(huán)影響

外科學(xué)總論麻醉第99頁(yè)3.對(duì)其它系統(tǒng)影響：迷走神經(jīng)功效亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加，發(fā)生惡心嘔吐。肝腎功效可無(wú)顯著影響。骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留。外科學(xué)總論麻醉第100頁(yè)三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯1、定義

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯系把局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不一樣程度阻滯，簡(jiǎn)稱(chēng)脊麻。外科學(xué)總論麻醉第101頁(yè)外科學(xué)總論麻醉第102頁(yè)外科學(xué)總論麻醉第103頁(yè)慣用局麻藥ProcaineTeracaineBupivacaine成人劑量（mg)最高限量（mg)1001220慣用濃度(%)50.330.5～0.75起效時(shí)間(min)1～55～105～10平面固定時(shí)間(min)52015維持時(shí)間(min)45～90120～180120～150配制方法腦脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普魯卡因150mg＋0.3ml0.1%腎上腺素腦脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黃素1ml(1；1：1）外科學(xué)總論麻醉第104頁(yè)2、局麻藥阻滯次序血管舒縮神經(jīng)纖維－嚴(yán)寒刺激－溫感消失－慢痛－快痛－觸覺(jué)消失－運(yùn)動(dòng)麻痹－壓力感覺(jué)消失－本體感覺(jué)消失。消退次序與阻滯次序相反。交感神經(jīng)阻滯平面比感覺(jué)消失平面高2-4節(jié)段，感覺(jué)消失平面比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面高1-4節(jié)段。外科學(xué)總論麻醉第105頁(yè)3、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯臨床應(yīng)用A、適應(yīng)證

下腹部手術(shù)：闌尾、疝氣；肛門(mén)及會(huì)陰部手術(shù)；盆腔手術(shù)：婦產(chǎn)、泌尿；下肢手術(shù)。B、禁忌證

不能合作者；嚴(yán)重低血容量者；凝血功效障礙者；穿刺部位有感染者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（脊髓及脊神經(jīng)根病變、顱內(nèi)高壓）；脊髓外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史。腹內(nèi)壓顯著增高者。外科學(xué)總論麻醉第106頁(yè)4、麻醉平面調(diào)整穿刺間隙病人體位注藥速度藥品比重外科學(xué)總論麻醉第107頁(yè)5、并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：1）血壓下降、心率減慢。血壓下降先快速靜脈輸液200—300ml，以擴(kuò)充血容量。如無(wú)效，靜脈注射麻黃素15mg,或肌注麻黃堿30mg。遇心動(dòng)過(guò)緩可靜脈注射阿托品0.3-0.5mg。2）呼吸抑制由麻醉平面過(guò)高、低血壓、全脊髓麻醉等原因造成。癥狀為胸悶氣短、咳嗽無(wú)力、說(shuō)話(huà)費(fèi)勁、如全脊麻則呼吸停頓?？晌?、面罩下給氧輔助呼吸，氣管內(nèi)插管人工呼吸。

外科學(xué)總論麻醉第108頁(yè)5、并發(fā)癥3）惡心嘔吐

a.低血壓和呼吸抑制造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞、b.迷走神經(jīng)亢進(jìn)胃腸蠕動(dòng)增加、b.牽拉腹腔內(nèi)臟、處理：針對(duì)原因采取治療辦法。外科學(xué)總論麻醉第109頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥:1)頭痛:主要因?yàn)榈惋B壓引發(fā)。平臥對(duì)癥處理。2)尿潴留:針刺穴位、熱敷膀胱區(qū)、卡巴膽堿或?qū)颉?).化膿性腦脊膜炎：加強(qiáng)無(wú)菌操作可預(yù)防外科學(xué)總論麻醉第110頁(yè)4).腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥：a.顱神經(jīng)麻痹：給予維生素B，并采取對(duì)癥處理。b.粘連性蛛網(wǎng)膜炎：嚴(yán)格無(wú)菌操作和藥品正確使用可防止。c.馬尾綜合癥：

外科學(xué)總論麻醉第111頁(yè)6、腰麻適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥2-3h以?xún)?nèi)下腹部、盆腔、下肢和肛門(mén)會(huì)陰部手術(shù)。禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患休克穿刺部位或附近有皮膚感染敗血癥脊柱畸形、外傷或結(jié)核急性心衰或冠心病發(fā)作小兒、精神病患者除非先基礎(chǔ)麻醉，普通不用腰麻。外科學(xué)總論麻醉第112頁(yè)四、硬膜外麻醉

EpiduralAnesthesia外科學(xué)總論麻醉第113頁(yè)定義：將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱(chēng)為硬膜外阻滯（一）、硬膜外穿刺術(shù)：穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶抵達(dá)硬膜外腔。有直入法、側(cè)入法。方法：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法外科學(xué)總論麻醉第114頁(yè)手術(shù)部位手術(shù)名稱(chēng)穿刺間隙（插管方向）頸部甲狀腺、頸淋巴系手術(shù)C5～6或L6～7(向頭）上肢雙側(cè)手、斷肢再植C7(向頭）胸壁乳房手術(shù)L4～5(向頭）上腹部胃、膽道、脾、肝、胰等手術(shù)T8～9(向頭）中腹部小腸手術(shù)T9～10(向頭）腰部腎、腎上腺、輸尿管上段手術(shù)T10～11(向頭）下腹部闌尾手術(shù)T11～12(向頭）盆腔子宮、直腸手術(shù)T12L1,L4～5,雙管法腹股溝區(qū)腹股溝疝、髖關(guān)節(jié)手術(shù)L1～2(向頭）下肢大腿手術(shù)小腿手術(shù)L2～3(向頭）L3～4(向頭）會(huì)陰肛門(mén)、會(huì)陰部手術(shù)L3～4(向尾）或低管阻滯外科學(xué)總論麻醉第115頁(yè)

（二）、慣用局麻藥和注藥方法：

1、慣用局麻藥：

LidocaineTetracaineBupivacaine慣用濃度（%）1.5%～2%0.25%～0.33%0.5%～0.75%最大限量（mg)40060150起效時(shí)間(min)5～810～207～10維持時(shí)間(h)1～1.51.5～23.5～5外科學(xué)總論麻醉第116頁(yè)（三）麻醉平面調(diào)整容量和濃度：質(zhì)與量關(guān)系注藥速度：不可靠體位：關(guān)系不大身高：視情況而定年紀(jì)：20歲前藥量與年紀(jì)成正相關(guān)，之后成負(fù)相關(guān)妊娠：硬膜外間隙有效容積降低動(dòng)脈硬化：易引發(fā)廣泛阻滯外科學(xué)總論麻醉第117頁(yè)（四）、硬膜外阻滯臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)癥：最慣用于橫膈以下各種腹部、盆腔、腰部和下肢各種手術(shù)。不受手術(shù)時(shí)間限制。也可用于頸部、胸壁和上肢手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)復(fù)雜，采取時(shí)要慎重。

外科學(xué)總論麻醉第118頁(yè)禁忌癥：基本同腰麻。凡穿刺點(diǎn)皮膚感染，凝血機(jī)制障礙，休克，脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患應(yīng)為禁忌。老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人應(yīng)非常慎重，使用時(shí)降低用藥量，加強(qiáng)病人管理。外科學(xué)總論麻醉第119頁(yè)2、慣用局麻藥利多卡因：1-2%，最大量400mg丁卡因：0.25-0.33%，最大量60mg。布比卡因：0.5-0.75%，最大量200mg。羅派卡因：0.5-1%，最大量200mg。外科學(xué)總論麻醉第120頁(yè)（五）、應(yīng)用局麻藥注意事項(xiàng)加用腎上腺素問(wèn)題濃度選擇局麻藥混用問(wèn)題：短效與長(zhǎng)期有效混合注藥方法：試驗(yàn)劑量3-5ml、追加劑量為首劑1/3-1/2外科學(xué)總論麻醉第121頁(yè)（六）、硬膜外穿刺術(shù)1、體位與穿刺點(diǎn)選擇外科學(xué)總論麻醉第122頁(yè)五、硬膜外穿刺術(shù)2、穿刺術(shù)：A、直入法B、側(cè)入法3、硬膜外間隙確實(shí)定：阻力突然消失負(fù)壓現(xiàn)象：頸胸段顯著試探性置管外科學(xué)總論麻醉第123頁(yè)4、硬膜外置管方法：調(diào)整斜口方向、確定置入長(zhǎng)度、困難置管處理5、置管注意事項(xiàng)：操作輕柔、退管及回血處理外科學(xué)總論麻醉第124頁(yè)（六）、阻滯平面調(diào)整1、導(dǎo)管位置和方向2、藥量及注藥速度3、體位4、病人情況：年紀(jì)、妊娠、病理原因等外科學(xué)總論麻醉第125頁(yè)七、硬膜外阻滯失敗1、阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求：

穿刺點(diǎn)選擇不妥、硬膜外間隙分隔粘連等2、阻滯不全：

容量和濃度不足，導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，導(dǎo)管偏離預(yù)期方向3、完全無(wú)效：

導(dǎo)管脫出或誤入靜脈，打折或阻塞，硬膜外穿刺判斷錯(cuò)誤外科學(xué)總論麻醉第126頁(yè)四、硬膜外阻滯并發(fā)癥1.術(shù)中并發(fā)癥