B超引導下骶叢神經(jīng)阻滯

超聲引導下骶叢神經(jīng)阻滯

骶叢（sacralPlexus）由腰骶干（L4、5）以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成。骶叢位于盆腔內(nèi)，在骶骨及梨狀肌前面。骶叢神經(jīng)主要分支

1.臀上神經(jīng)（superiorglutealnerve）源于L4、5，S1。

2.臀下神經(jīng)（inferiorglutealnerve）源于L5-S2，支配臀大肌。

3.陰部神經(jīng)（pudendalnerve）源于S2-4。其分支有肛神經(jīng)、會陰神經(jīng)、陰莖背神經(jīng)。

4.股后皮神經(jīng)（posteriorfemoralcutaneousnerve）源于S1-3。

5.坐骨神經(jīng)（sciaticnerve）源于L4、5，S1-3。是全身最粗大的神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔，在臀大肌深面，經(jīng)坐骨結節(jié)與股骨大轉之間至股后部，在股二頭肌深面下降一般在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。

骶叢神經(jīng)阻滯

①將超聲探頭置于股骨大轉子和髂后上棘連線中點，內(nèi)１／２部位的下緣水平。

②此時超聲圖像上可見一斜向呈線狀的高回聲影，即為完整的髂骨。

③將超聲探頭向內(nèi)下方滑動。④在超聲圖像上顯示內(nèi)側為骶骨，外側為髂骨，骶叢神經(jīng)即位于骶骨與髂骨之間的高回聲影。⑤穿刺針由超聲探頭的外側向骶叢方向進針，當穿刺針到達目標神經(jīng)，觀察足部跖曲運動，調節(jié)神經(jīng)刺激器電流至0.4mA足部運動消失時，推注0.4%羅哌卡因20ml。

a超聲圖像顯示坐骨大孔水平高回聲橢圓形結構為骶叢神經(jīng)。

b側臥位坐骨大孔水平解剖示意圖，顯示坐骨大孔(骶骨、髂骨)、骶叢神經(jīng)及超聲探頭放置部位之間的關系。

c超聲探頭放置部位及穿刺點是位于股骨大轉子與坐骨結節(jié)連線中點向患者頭側的延伸線上。

前路（Meier法）坐骨神經(jīng)阻滯術

①皮膚消毒，戴無菌手套，術者左手示指沿股直肌與縫匠肌之間隙下壓，將股動脈、靜脈和神經(jīng)血管束推向內(nèi)側。

②用7號長局麻針沿手指外側，向內(nèi)與皮膚呈75°～85°刺入皮下。

③經(jīng)股直肌與縫匠肌間隙緩慢進針6～10cm時，針尖穿刺恥骨肌、短收肌和大收肌后到達股后間隙，再稍進針可觸及坐骨神經(jīng)而引出向下放射性異感，即刻停針。

④如應用神經(jīng)刺激定位器，此時可引出小腿、足部抽搐，顫動。

⑤固定針頭深度，并旋轉回吸，確認無回血，注射局麻藥/混合液20～10ml，無菌敷料覆蓋。

旁路坐骨神經(jīng)阻滯法

患者取仰臥位，股骨?轉?上緣向頭側再向背側1.5～2.5cm處為穿刺點，用長100mm穿刺針并連接神經(jīng)刺激儀，設定神經(jīng)刺激儀的刺激電流為1mA，頻率為2Hz。當刺激坐骨神經(jīng)時出現(xiàn)足的跖屈或背屈，降低電流至0.3mA時仍有肌肉顫搐，說明定位準確，回抽無回血，緩慢推注麻醉藥。

骶叢長軸入路

?般選擇側臥位，患側朝上，選?低頻凸陣探頭，探頭置于髂后上棘與股骨大轉子連線內(nèi)側1/2部分的下緣水平，可見骶叢神經(jīng)位于骶骨和髂骨之間，呈橢圓形高回聲表現(xiàn)。采用平面內(nèi)技術，由外向內(nèi)進針。

骶叢阻滯長軸入路探頭放置位置和超聲圖：Gmax：臀大?。籊med：臀中肌；P：梨狀?。患t色箭頭：骶叢長軸；1：內(nèi)側的骶骨；2：外側的髂骨。骶叢長軸超聲圖：GreaterSciaticNotch：坐骨大切跡；GLUTEUSMAXIMUS：臀大??；SACRUMEDGE:骶骨緣；PIRIFORMIS：梨狀?。籗CIATICNERVE：坐骨神經(jīng)；ISCHIALBONE：坐骨。骶叢短軸阻滯

骶叢短軸入路阻滯時超聲探頭的初始放置位置和對應的超聲圖像，此時的髂骨骨面還是連續(xù)、完整的。

Gluteus：臀?肌；Lliac：髂骨。

探頭繼續(xù)向尾側移動，髂骨?分為二：外側為髂骨，內(nèi)側為骶骨，我們可以看到，髂骨的位置更深?些，骶骨的位置相對更淺表，因為是骶叢短軸阻滯，探頭的外側端更靠近頭端，所以，碰到骶叢的概率相對來說很小，此時骶叢阻滯操作相對安全，進針路徑如圖。骶旁坐骨神經(jīng)阻滯

骶旁坐骨神經(jīng)阻滯時患者的體位和超聲探頭放置位置。

Greatersciaticforamen：坐骨?孔；Ischialtuberosity：坐骨結節(jié)；SciaticNerve：坐骨神經(jīng)；GreaterTrochanter：股骨大轉子；U/Stransducer：超聲探頭放置位置；PSIS：髂后上棘骶叢阻滯外側入路

仰臥位骶叢阻滯時超聲探頭放置位置和進針路徑，首先探頭橫向放置在平對髂前上棘水平髂骨翼下方（黑線所示），探頭的前端（紅色矩形）位于腋中線位置（腋中線：黑色虛線），然后探頭向尾端移動1cm左右到藍色矩形框位置，白色箭代表進針方向。

前路骶叢阻滯

2017年丹麥的StridJMC團隊對前方入路的骶叢阻滯進行了探索，他比較了超聲和MRI融合引導以及單純超聲引導，穿刺靶點設定在骶骨翼水平的腰大肌深面，這個穿刺靶點跟北京朝陽醫(yī)院王云教授與大家分享的后路骶前腰大肌后間隙阻滯的位置是?致的，只是穿刺路徑不同而已（見圖）。這個位置并非真正意義上的骶叢位置，而是腰叢和骶叢的交界區(qū)域腰骶干的位置，當藥液向頭端擴散時可以起到部分腰叢阻滯的效果，當藥液向尾端擴散可以起到部分骶叢阻滯的效果，從理論上講可以完成前方入路?針腰叢和骶叢阻滯，準確來講是不完全的腰叢和骶叢阻滯。

綠色箭頭顯示前路進針路徑，藍色箭頭顯示后路骶前腰?肌間隙阻滯路徑。骶旁筋膜間隙阻滯

骶旁筋膜間隙阻滯(ParasacralInterfascialPlaneBlock，PIPB)是土耳其SerkanTulgar教授團隊的文章，SerkanTulgar教授的方法跟上海同濟醫(yī)院余斌教授的方法非常相似，只不過余斌教授是平面外進針，而Tulgar教授是平面內(nèi)進針，針尖都是抵到坐骨大孔的髂骨面，通過筋膜間隙的擴散阻滯骶叢神經(jīng)。其實兩位教授的阻滯方法跟我們?直提倡的筋膜間隙阻滯的“狙擊戰(zhàn)原理”很相似，即打在神經(jīng)走形的必經(jīng)之路上，即使坐骨神經(jīng)走行變異很大，無論是梨狀肌下孔發(fā)出，還是梨狀肌肌內(nèi)發(fā)出，還是梨狀肌上口發(fā)出，總之，在坐骨大孔位置坐骨神經(jīng)有?段?定走形在梨狀肌下，所以只要在這個位置把局麻藥注射在梨狀肌下即可阻滯相關骶叢神經(jīng)。

黃色箭頭：進針路徑。骶叢神經(jīng)阻滯應用

1、臀部和坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛治療；

2、膝關節(jié)以下部位除了小腿內(nèi)側條狀帶之外區(qū)域的