兒童持續(xù)性腎替代療法

ContinuousRenalReplacementTherapyInChildren

兒童持續(xù)性腎替代療法上海兒童醫(yī)學(xué)中心PICU

CRRT命名SCUF SlowContinuousUltrafiltration

緩慢持續(xù)性超濾CVVH

ContinuousVeno-venousHemofiltration

持續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)CVVHD ContinuousVeno-venousHemodialysis

持續(xù)性靜-靜脈血液透析CVVHDF ContinuousVeno-venousHemodiafitration

持續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)KellumJA.The1stinternationalconsensusconferenceonCRRTKidneyInt.2002各種腎替代療法效能比較PDIHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝NoneShortLongLongLong濾出L/日2.40-424-96024-48置換L/日0021.6-904.823-44溶質(zhì)清除機(jī)制Both彌散對(duì)流彌散Both尿素清除1243-5724-9631.243-86持續(xù)時(shí)間>243-4>24>24>24透析液流量0.4500-800016.7-33.416.7-33.4MehtaRL.CRRTinthecriticallyillpatient.KidneyInt.2005CRRT適應(yīng)癥1．腎性適應(yīng)癥：急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療。（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)：①

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②

液體負(fù)荷過(guò)重；③

處于高分解代謝狀態(tài)；④

腦水腫；⑤

需要大量輸液。（2）

慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：①

尿毒癥腦??；②

尿毒癥心包炎；③

尿毒癥性神經(jīng)病變CRRT適應(yīng)癥非腎性適應(yīng)癥

（1）全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：

(2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：（3）心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后

（4）充血性心力衰竭：

（5）肝功能衰竭（肝性腦病）與肝移植術(shù)后的替代治療：

（6）急性壞死性胰腺炎：

（7）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡

（8）擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：（9）腫瘤溶解綜合癥：

（10）藥物中毒：

（11）高熱：

表ICU中開始CRRT的標(biāo)準(zhǔn)ó少尿(尿量<200ml/12h)ó無(wú)尿(尿量<50ml/12h)ó由于代謝性酸中毒導(dǎo)致的嚴(yán)重酸血癥(pH<711)ó氮質(zhì)血癥(尿素氮>30mmol/L)ó高鉀血癥(K+>615mmol/L或K+快速上升)ó懷疑有與尿毒癥相關(guān)的疾病(心包炎、腦病、神經(jīng)病、肌病)ó嚴(yán)重的鈉離子紊亂(Na+>160mmol/L或<115mmol/L)ó高熱(體溫>3915℃)ó臨床上明顯的器官水腫(尤其是肺)ó可透析毒物導(dǎo)致的藥物過(guò)量ó有肺水腫或ARDS危險(xiǎn)性,但需大量輸入血液制品的凝血機(jī)制障礙者PatientCatheterSize InsertionSite

患者管路型號(hào)插管部位Neonate 3.5-5Fr UAC新生兒

5.0-8.5Fr UVC 5Frsinglelumenx2 femoral/UVC 6.5Frduallumen femoral/UVC5-15kg 8Frduallumen femoral/subclavian/IJ16-30kg 9Frduallumen femoral/subclavian/IJ>30kg 11.5Frduallumen femoral/subclavian/IJ血管通路血濾器AmiconMinifilterGambroFH22GambroFH66M60PresetM100PresetMembranePolysulphonePolyamidePolyamideAN69(PAN)AN69(PAN)Surfacearea0.08m20.16m20.4m20.6m20.9m2Primingvolume(ml)151143*90*107*TotalbloodcircuitPAN-Polyacrylonitrile管路容量全部體外血量不能多于患者血容量的10%(即<8ml/kg)如果〉10%患者血容量，應(yīng)補(bǔ)充血（全血或非全血）或5%白蛋白輸注血流量Bloodflow:4-5ml/kg/minForPlasmaCRRTmachine:Min.最小量40ml/minMax.最大量180ml/min置換液與透析液置換液配方置換液前稀釋法/后稀釋法通常置換率:30-50ml/kg/hror2,000ml/1.73m2/hr(min.100ml/hr;max.2000ml/hr)CVVHDCVVHDF

透析液

任何一種置換液或標(biāo)準(zhǔn)腹透液均可以使用通常流量2,000ml/1.73m2/hr(min.500ml/hr;max.2,500ml/hr)CRRT機(jī)器帶有空氣監(jiān)測(cè)器的血泵裝置和容量泵缺少超濾或溫度控制超濾誤差達(dá)30%時(shí)，應(yīng)用靜脈泵調(diào)整超濾)抗凝整套管路必須抗凝確保液體超濾及溶質(zhì)清除過(guò)多抗凝劑可能會(huì)引起出血(5%-26%)

肝素

首劑10-20U/kg維持劑量5-20U/kg/hr凝血時(shí)間ActivatedClottingTime（ACT）170-220secHemochron局部枸櫞酸鹽抗凝局部抗凝效果依賴于檸檬酸鹽與鈣的鰲合能力需要不含鈣的檸檬酸鹽置換液氯化鈣可以通過(guò)另外通道給予要有性能好的過(guò)濾器低鈣血癥危險(xiǎn)及代謝性堿中毒SetupoftheuseofNormocarbasreplacementsolutionforCVVH,alongwithACD-Aascitratesolutionforanticoagulationandcalciumchlorideassolutionfornormalizationofpatientcalciumlevels.NotethatcalciumchloriderequiresinfusionintubingindependentoftheCRRTcircuit,orifatriple-lumenaccessisavailable,calciumcanbeinfusedinthethirdlumen.BunchmanT.PeditricConvectiveHF:NormlcarbReplacementFluidandCitrateAnticoagulation.Am.J.Kid.Dis.2003CRRT抗凝方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肝素標(biāo)準(zhǔn)療法，易行，價(jià)廉出血，血小板減少低分子量肝素減少出血危險(xiǎn)不能進(jìn)行特殊監(jiān)測(cè)，昂貴外周檸檬酸鹽無(wú)出血及血小板減少，延長(zhǎng)濾器使用壽命復(fù)雜，需要監(jiān)測(cè)鈣，堿中毒CRRTprescription:Goals液體清除，水平衡溶質(zhì)清除最大限度保障營(yíng)養(yǎng)CRRTPrescription血流量:4-6ml/kg/minCVVH