兒童持續(xù)性腎替代療法

ContinuousRenalReplacementTherapyInChildren

兒童持續(xù)性腎替代療法上海兒童醫(yī)學中心PICU

CRRT命名SCUF SlowContinuousUltrafiltration

緩慢持續(xù)性超濾CVVH

ContinuousVeno-venousHemofiltration

持續(xù)性靜-靜脈血液濾過CVVHD ContinuousVeno-venousHemodialysis

持續(xù)性靜-靜脈血液透析CVVHDF ContinuousVeno-venousHemodiafitration

持續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過KellumJA.The1stinternationalconsensusconferenceonCRRTKidneyInt.2002各種腎替代療法效能比較PDIHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝NoneShortLongLongLong濾出L/日2.40-424-96024-48置換L/日0021.6-904.823-44溶質清除機制Both彌散對流彌散Both尿素清除1243-5724-9631.243-86持續(xù)時間>243-4>24>24>24透析液流量0.4500-800016.7-33.416.7-33.4MehtaRL.CRRTinthecriticallyillpatient.KidneyInt.2005CRRT適應癥1．腎性適應癥：急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療。（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：①

血流動力學不穩(wěn)定；②

液體負荷過重；③

處于高分解代謝狀態(tài)；④

腦水腫；⑤

需要大量輸液。（2）

慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥時：①

尿毒癥腦??；②

尿毒癥心包炎；③

尿毒癥性神經(jīng)病變CRRT適應癥非腎性適應癥

（1）全身炎癥反應綜合癥或全身性感染：

(2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：（3）心肺轉流術中與術后

（4）充血性心力衰竭：

（5）肝功能衰竭（肝性腦?。┡c肝移植術后的替代治療：

（6）急性壞死性胰腺炎：

（7）嚴重的水、電解質、酸堿失衡

（8）擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：（9）腫瘤溶解綜合癥：

（10）藥物中毒：

（11）高熱：

表ICU中開始CRRT的標準ó少尿(尿量<200ml/12h)ó無尿(尿量<50ml/12h)ó由于代謝性酸中毒導致的嚴重酸血癥(pH<711)ó氮質血癥(尿素氮>30mmol/L)ó高鉀血癥(K+>615mmol/L或K+快速上升)ó懷疑有與尿毒癥相關的疾病(心包炎、腦病、神經(jīng)病、肌病)ó嚴重的鈉離子紊亂(Na+>160mmol/L或<115mmol/L)ó高熱(體溫>3915℃)ó臨床上明顯的器官水腫(尤其是肺)ó可透析毒物導致的藥物過量ó有肺水腫或ARDS危險性,但需大量輸入血液制品的凝血機制障礙者PatientCatheterSize InsertionSite

患者管路型號插管部位Neonate 3.5-5Fr UAC新生兒

5.0-8.5Fr UVC 5Frsinglelumenx2 femoral/UVC 6.5Frduallumen femoral/UVC5-15kg 8Frduallumen femoral/subclavian/IJ16-30kg 9Frduallumen femoral/subclavian/IJ>30kg 11.5Frduallumen femoral/subclavian/IJ血管通路血濾器AmiconMinifilterGambroFH22GambroFH66M60PresetM100PresetMembranePolysulphonePolyamidePolyamideAN69(PAN)AN69(PAN)Surfacearea0.08m20.16m20.4m20.6m20.9m2Primingvolume(ml)151143*90*107*TotalbloodcircuitPAN-Polyacrylonitrile管路容量全部體外血量不能多于患者血容量的10%(即<8ml/kg)如果〉10%患者血容量，應補充血（全血或非全血）或5%白蛋白輸注血流量Bloodflow:4-5ml/kg/minForPlasmaCRRTmachine:Min.最小量40ml/minMax.最大量180ml/min置換液與透析液置換液配方置換液前稀釋法/后稀釋法通常置換率:30-50ml/kg/hror2,000ml/1.73m2/hr(min.100ml/hr;max.2000ml/hr)CVVHDCVVHDF

透析液

任何一種置換液或標準腹透液均可以使用通常流量2,000ml/1.73m2/hr(min.500ml/hr;max.2,500ml/hr)CRRT機器帶有空氣監(jiān)測器的血泵裝置和容量泵缺少超濾或溫度控制超濾誤差達30%時，應用靜脈泵調(diào)整超濾)抗凝整套管路必須抗凝確保液體超濾及溶質清除過多抗凝劑可能會引起出血(5%-26%)

肝素

首劑10-20U/kg維持劑量5-20U/kg/hr凝血時間ActivatedClottingTime（ACT）170-220secHemochron局部枸櫞酸鹽抗凝局部抗凝效果依賴于檸檬酸鹽與鈣的鰲合能力需要不含鈣的檸檬酸鹽置換液氯化鈣可以通過另外通道給予要有性能好的過濾器低鈣血癥危險及代謝性堿中毒SetupoftheuseofNormocarbasreplacementsolutionforCVVH,alongwithACD-Aascitratesolutionforanticoagulationandcalciumchlorideassolutionfornormalizationofpatientcalciumlevels.NotethatcalciumchloriderequiresinfusionintubingindependentoftheCRRTcircuit,orifatriple-lumenaccessisavailable,calciumcanbeinfusedinthethirdlumen.BunchmanT.PeditricConvectiveHF:NormlcarbReplacementFluidandCitrateAnticoagulation.Am.J.Kid.Dis.2003CRRT抗凝方法優(yōu)點缺點肝素標準療法，易行，價廉出血，血小板減少低分子量肝素減少出血危險不能進行特殊監(jiān)測，昂貴外周檸檬酸鹽無出血及血小板減少，延長濾器使用壽命復雜，需要監(jiān)測鈣，堿中毒CRRTprescription:Goals液體清除，水平衡溶質清除最大限度保障營養(yǎng)CRRTPrescription血流量:4-6ml/kg/minCVVH