影響拔牙創(chuàng)愈合的藥物及風(fēng)險(xiǎn)防治

影響拔牙創(chuàng)愈合的藥物及風(fēng)險(xiǎn)防治長期使用藥物的患者，因藥物的作用，其拔牙可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但某些藥物的使用也非拔牙的絕對禁忌。臨床上接診患者時(shí)，患者的全身狀況與用藥史不可忽視，應(yīng)謹(jǐn)慎評估服藥患者的拔牙風(fēng)險(xiǎn)后再行相應(yīng)治療與操作。作者：孫宇琪

趙吉宏單位：武漢大學(xué)口腔醫(yī)院01治療骨代謝性疾病的藥物骨代謝疾病是直接或間接由鈣磷等代謝紊亂引起的全身性骨疾病，也可能突出反映為身體某一部位的骨改變，其中骨質(zhì)疏松是最常見的代謝性骨病，臨床用于治療骨代謝性疾病的藥物主要有雙磷酸鹽藥物和地諾單抗藥物。雙膦酸鹽藥物主要用于治療骨質(zhì)疏松癥、變形性骨炎、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥和骨痛癥等。地諾單抗藥物主要用于實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的骨相關(guān)事件的預(yù)防、成人或骨成熟青少年患骨巨細(xì)胞瘤后不可切除或手術(shù)切除可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥、雙膦酸鹽耐藥的惡性腫瘤的高鈣血癥等。1.雙膦酸鹽與地諾單抗藥物與作用原理2.使用治療骨代謝性疾病藥物的患者拔牙可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（1）持續(xù)口服雙膦酸鹽的拔牙的病人，隨著累積給藥時(shí)間的延長，拔牙創(chuàng)愈合延遲[1]。（2）患者拔牙可能誘發(fā)下頜骨壞死。不同的給藥途徑以及給藥持續(xù)時(shí)間發(fā)生下頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)不同，靜脈注射患者拔牙后出現(xiàn)下頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高，給藥時(shí)間長的患者較給藥時(shí)間短的患者出現(xiàn)骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)高[2]。（3）因骨質(zhì)疏松癥而接受口服雙膦酸鹽治療的患者多屬低風(fēng)險(xiǎn)組，其伴系統(tǒng)性疾病和局部危險(xiǎn)因素的患者可以歸入中風(fēng)險(xiǎn)組。接受靜脈注射雙膦酸鹽治療影響骨骼的原發(fā)性或繼發(fā)性惡性腫瘤的患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)組[3]。3.使用療骨代謝性疾病藥物患者的拔牙風(fēng)險(xiǎn)防治（1）患者盡可能在開始服藥前完成所有口腔疾病治療，在用藥后應(yīng)盡量避免或延遲拔牙。（2）對于使用過療骨代謝性疾病藥物的患者，拔牙前應(yīng)該拍攝X線片或CT，確定是否已經(jīng)發(fā)現(xiàn)藥物性骨髓炎。（3）對于靜脈注射雙膦酸鹽藥物的高風(fēng)險(xiǎn)組患者，應(yīng)盡量避免拔牙操作。（4）口服雙膦酸鹽﹤4年且伴隨糖皮質(zhì)激素治療等危險(xiǎn)因素的患者，以及口服雙膦酸鹽較大累積劑量(﹥4年)的患者，全身情況允許的情況下，在拔牙前2-3月至拔牙創(chuàng)愈合后的期間應(yīng)停止用藥[2,3]。（5）口服雙膦酸鹽較低累積劑量(﹤4年)且不伴有其他危險(xiǎn)因素的患者可以不停藥。預(yù)防性使用抗生素并增長用藥時(shí)間；使用抗菌藥物沖洗；選擇微創(chuàng)拔牙并盡量減少手術(shù)時(shí)間，可以較大程度避免拔牙后的骨壞死。（6）使用地諾單抗的患者，停藥后骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物、骨密度和組織形態(tài)學(xué)檢測改變會快速逆轉(zhuǎn)。停藥過程中應(yīng)該注意的是藥物的中斷會使骨密度再次降低，會增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，建議中斷藥物期間采用另一種抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療疾病[4]。02抗血栓藥血栓性疾病涉及全身各系統(tǒng)器官，主要是心、腦和外周血管疾病，具有高發(fā)和高致殘、致死性特點(diǎn)，造成臨床嚴(yán)重后果?？寡ㄋ幬飶V泛用于心梗、缺血性腦卒中、外周血管病、肺栓塞等心血管疾病的治療與預(yù)防。1.抗血栓藥物類型與作用原理2.使用抗血栓藥物的患者拔牙風(fēng)險(xiǎn)（1）患者因血小板減少、凝血功能受到抑制，在操作中可能引起出血明顯及術(shù)后出血不止。（2）圍手術(shù)期用藥可能與抗凝血藥發(fā)生相互作用。如：硝基咪唑類藥物能抑制抗凝藥華法林的代謝，使其半衰期延長，藥效增強(qiáng)；非甾體抗炎藥與華法林合用可使血漿中游離的華法林濃度增加，從而增加抗凝作用；地塞米松等糖皮質(zhì)激素類藥物可能影響香豆素類抗凝藥物的抗凝作用[5]。（3）對患者行神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，可能導(dǎo)致深部組織出血，止血困難。3.使用抗血栓藥物的患者拔牙風(fēng)險(xiǎn)防治（1）雖然使用抗血栓藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但其不是拔牙禁忌證，也不建議貿(mào)然停藥。（2）拔牙術(shù)前應(yīng)行血常規(guī)及凝血功能檢查觀察相關(guān)指標(biāo)。盡量避免神經(jīng)阻滯麻醉，局麻藥中腎上腺素濃度以不高于1∶100000為宜。服用華法林需拔牙的患者，術(shù)前PT-INR﹤3.0（INR正常值為0.8-1.5）可行拔牙操作。使用肝素治療的患者宜在用藥6-8小時(shí)后進(jìn)行拔牙手術(shù)，此時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)最低，手術(shù)結(jié)束后可繼續(xù)使用肝素。（3）對于有出血傾向患者，拔牙窩內(nèi)填塞可吸收明膠海綿、凝血酶、膠原蛋白塞等止血材料有助于形成穩(wěn)定的血凝塊，縫合有可能引起針眼處滲血。對于明確的軟組織出血點(diǎn)可考慮結(jié)扎止血或電凝止血，一般無需全身用藥[5]。（4）因抗凝藥與其他藥物可能發(fā)生相互作用，增強(qiáng)抗凝效果而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。服用雙香豆素藥物的患者，術(shù)后應(yīng)盡量避免服用硝基咪唑類抗生素和非甾體類抗炎藥。（5）使用抗血栓藥物的患者，拔牙術(shù)后建議留院觀察1h，待確定無明顯出血后再離開，并告知患者如有異常及時(shí)復(fù)診。03免疫抑制藥物免疫抑制劑是對機(jī)體的免疫反應(yīng)具有抑制作用的藥物，能抑制與免疫反應(yīng)有關(guān)細(xì)胞（T細(xì)胞和B細(xì)胞等巨噬細(xì)胞）的增殖和功能，能降低抗體免疫反應(yīng)。免疫抑制劑主要用于器官移植抗排斥反應(yīng)和自身免疫病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、炎性腸病和自身免疫性溶血貧血等。1.免疫抑制藥物種類及作用原理2.使用免疫抑制劑患者拔牙可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（1）該類藥降低了患者對感染的抵抗能力，拔牙術(shù)后容易發(fā)生和加重感染。（2）該類藥大都有骨髓抑制作用，引起白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少或缺乏、血小板計(jì)數(shù)下降，拔牙術(shù)后可能導(dǎo)致感染、出血和貧血等。（3）其中服用糖皮質(zhì)激素的患者除了上述風(fēng)險(xiǎn)外，還可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松從而影響拔牙傷口愈合。（4）服用免疫抑制劑的患者，拔牙創(chuàng)口愈合時(shí)間與拔牙次數(shù)、拔牙過程、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)使用藥物時(shí)間﹥5年的患者比﹤5年的患者的傷口愈合延遲發(fā)生率高。在拔牙前3月停藥，可使藥物對拔牙創(chuàng)愈合的影響最小化[6]。3.使用免疫抑制劑患者的拔牙風(fēng)險(xiǎn)防治服用免疫抑制劑的患者拔牙存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但不是拔牙的絕對禁忌。在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血液檢查，觀察淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)情況（正常成人血常規(guī)中淋巴細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的20-40%，絕對值正常范圍是0.8-3.5X10^9/L；嗜酸性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的0.5%-5%；其絕對值為0.05-0.50×10^9/L），充分做好術(shù)前評估后再確定是否可以拔牙，并注意預(yù)防手術(shù)部位感染。因β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素、非甾體類抗炎藥等是導(dǎo)致藥物性腎損害的常見藥物，可選用腎毒性較小的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物[7]。另外，服用糖皮質(zhì)激素的患者每天上午8時(shí)左右促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌最高峰，故拔牙時(shí)間宜選擇上午。腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者施行拔牙術(shù)中，若出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降等癥狀，應(yīng)及時(shí)采用糖皮質(zhì)激素大劑量突擊療法，以求迅速控制病情。04化療藥物化療藥物是一類治療惡性腫瘤的藥物，可殺滅腫瘤細(xì)胞。這些藥物能作用在腫瘤細(xì)胞生長繁殖的不同環(huán)節(jié)上，抑制或殺死腫瘤細(xì)胞?；熕幬镏委熓悄壳爸委熌[瘤的重要手段之一。1.化療藥物種類及作用原理2.使用化療藥物的患者拔牙可能存在的風(fēng)險(xiǎn)骨髓抑制是化療副反應(yīng)中最常見與最嚴(yán)重的一種，可導(dǎo)致白細(xì)胞減少、血小板低下、血紅蛋白減少、粒細(xì)胞減少，拔牙術(shù)后極易發(fā)生出血與感染。3.使用化療藥物患者的拔牙風(fēng)險(xiǎn)防治由于化療藥物骨髓抑制的作用，在化療藥物治療期間拔牙發(fā)生出血與感染的概率很高，不宜進(jìn)行拔牙操作。在化療結(jié)束后的患者，停藥多久后可拔牙尚無明確統(tǒng)一的指標(biāo)。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者身體狀況及術(shù)區(qū)CT片，觀察各項(xiàng)血象指標(biāo)，如白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、粒細(xì)胞等，并參考腫瘤科醫(yī)師意見，充分評估后再決定是否拔牙。參考文獻(xiàn)1.Shudo,A.,etal.,Long-termoralbisphosphonatesdelayhealingaftertoothextraction:asingleinstitutionalprospectivestudy.OsteoporosInt,2018.29(10):p.2315-2321.2.莫靜珍,etal.,長期用藥患者拔牙的風(fēng)險(xiǎn)及防治.中國實(shí)用口腔科雜志,2018.11(09):p.522-525.3.Smith,S.J.,etal.,ToothExtractionProtocolsforPatientsonBisphosphonateTherapy:AnUpdate.JIntAcadPeriodontol,2017.20(1):p.38-47.4.王樂,張曉明,and劉童斌,狄諾塞麥相關(guān)頜骨壞死:從破骨細(xì)胞靶向治療方向的思考.中國組織工程研究,2019.23(27):p.4408-4413.5.鄧天閣,etal.,血液及消化系統(tǒng)疾病患者拔牙的風(fēng)險(xiǎn)及防治.中國實(shí)用口腔科雜志,2018.11(08):p.449-451.6.Hayashi,M.,etal.,RiskofDelayedHealingofToothExtractionWoundsandOsteonecrosisoftheJawamongPatientsTreatedwithPotentialImmunosuppressiveDrugs