帕金森呼吸衰竭疾病查房

病史匯報1體格檢查

2護理問題3護理措施4主要內容帕金森癥相關知識5提問與解答6目前一頁\總數三十八頁\編于十八點患者姓名：王豐州性別：男年齡：75歲住院號：15243731入院時間：2015-09-1221:01入科時間：主訴：反復發(fā)作性意識障礙并抽搐6小時目前診斷：1.呼吸衰竭

2.肺部感染3.腦動脈供血不足

4.帕金森病5.腦梗死

6.褥瘡病史匯報目前二頁\總數三十八頁\編于十八點簡要病情

帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現，自30歲以后，黑質多巴胺能神經元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。2015-9-18夜間患者突發(fā)意識障礙，皮氧持續(xù)下降至80％左右，呼吸急促，40次/分左右，血壓最低達73/45mmHg，聽診可聞及痰鳴音，考慮痰液阻塞致呼吸衰竭，立即請麻醉科行緊急氣管插管，請我科會診后于22:57分轉入ICU監(jiān)護治療。

患者因“反復發(fā)作性意識障礙并抽搐6小時”于2015-9-12日入院?；颊呱裰灸：?，呼之不應，無法對答，雙側瞳孔0.3cm等大等圓，對方反射遲鈍，行頭顱CT檢查提示：腦萎縮、腦白質變性，兩側基底節(jié)區(qū)伴卵圓中心缺血灶；第3腦室、兩側側腦室擴張、積水；建議MR檢查。心電圖：竇性心律，T波改變。為進一步明確診治，急診擬“腦動脈供血不足”收住我院內科治療。病史匯報目前三頁\總數三十八頁\編于十八點既往史

帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現，自30歲以后，黑質多巴胺能神經元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。既往“高血壓病”多年，近期未服用降壓藥?！芭两鹕　?5年，服用多巴絲肼片、普拉克索片等藥物治療，癥狀控制尚可。病史匯報目前四頁\總數三十八頁\編于十八點入ICU查體

帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現，自30歲以后，黑質多巴胺能神經元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。

T36.5℃，P107次/分，R12次/分，Bp76/53mmHg。，經口氣管插管，呼吸機輔助通氣SIMV模式下SpO2100％，消瘦貌，雙側瞳孔直徑0.15cm等大等圓。對光反射遲鈍。頸軟，聽診兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及明顯干濕羅音。尾骶部、左足外踝可見皮膚破潰。四肢外觀未見異常，四肢肌張力增高，雙側巴氏征（+），深淺感覺及共濟檢查不合作。病史匯報目前五頁\總數三十八頁\編于十八點轉入診療計劃

帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現，自30歲以后，黑質多巴胺能神經元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。病史匯報1.ICU護理常規(guī)，重癥監(jiān)護，檢查生命體征，記24小時出入量，呼吸機輔助通氣、告病危。完善胸部CT。2.抗血小板聚集，改善腦供血，營養(yǎng)腦神經。3.抗肺部感染。4.抗帕金森治療。5.抑酸護胃，解痙化痰，保護重要臟器功能。6.抗凝預防下肢靜脈血栓形成。7.補液、維持水電解質酸堿平衡及營養(yǎng)支持。目前六頁\總數三十八頁\編于十八點病史匯報診療經過9月18日：患者在病房出現SPO2下降行氣管插管術，會診后轉入我科9月19日：在局麻下行右頸內靜脈穿刺置管術，留置鼻腸管，予腸內營養(yǎng)支持治療9月20日：血紅蛋白82g/L，輸注3U紅細胞懸液9月19日至9月28日：生化提示白蛋白偏低，多次反復輸注人血白蛋白9月29日：呼吸功能改善，予間斷脫機9月30日：近期出現腹瀉，考慮與應用抗震顫麻痹藥物有關10月2日：患者出現呼吸急促，予呼吸機應用后好轉10月3日：經皮氣管切開，過程順利10月10日：患者脫機狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)，SPO2良好11月2日：患者雙下肢出現皮診，請皮膚科會診后，建議尿素霜外用11月7日：患者夜間出現發(fā)熱，最高體溫38.2℃，物理降溫后好轉11月10日至11月12日：生化提示白蛋白偏低，多次反復輸注人血白蛋白目前七頁\總數三十八頁\編于十八點體格檢查T37.0℃，P72次/分，R16次/分，Bp178/90mmHg一般情況：意識模糊，自主體味，發(fā)育良好，營養(yǎng)良好，體重未查，身高未查，面容正常，表情自然，語言清楚，查體合作，回答切題。皮膚黏膜：皮膚黏膜無黃染、無水腫，無皮疹、皮下出血、皮下結節(jié)、瘢痕、潰瘍。淺表淋巴結：頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淺表淋巴結未及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形。結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側等大同圓，對光反射靈敏，視力粗測良好，外耳道無分泌物，鼻通氣良好，副鼻竇無壓痛，乳突無壓痛，聽力粗測良好?？谇火つo充血、糜爛、潰瘍、扁桃體無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無怒張。胸部：胸廓無畸形，肋間隙無增寬變窄，男性乳雙側對稱、未及腫塊。肺臟：呼吸運動兩側對稱。語音震顫正常雙側對稱，胸膜摩擦感無，叩診清音，雙下肺界在肩甲線第10肋間，雙肺呼吸音清晰，無干濕性啰音，哮鳴音無。目前八頁\總數三十八頁\編于十八點體格檢查心臟：心前區(qū)無異常搏動，無震顫或摩擦感，心濁音界：正常，心率72次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。血管：周圍血管征，陰性。腹部：腹平坦，對稱，無胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部未及包塊。腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性。肝臟未觸及，膽囊壓痛無，墨菲氏征陰性。脾臟：未觸及。腎區(qū)：無叩擊痛。外生殖器：外生殖器未檢。肛門、直腸：肛門及直腸無疤痕及潰瘍，無痔核。脊柱四肢：脊柱無畸形，正常生理彎曲，運動正常。四肢無畸形，關節(jié)活動自如，無紅腫痛，四肢無水腫。神經系統(tǒng)：肌張力四肢增高，四肢肌力不合作，雙側膝腱反射++，雙側Babinski征陽性。目前九頁\總數三十八頁\編于十八點護理問題1.清理呼吸道無效與氣管插管，呼吸系統(tǒng)疾病所致分泌物增多有關2.氣體交換受損與自咳嗽能力差，肺部感染有關。3.低效型呼吸形態(tài)與意識模糊，長期臥床有關4.體溫過高與氣道開放，留置各導管有關5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床，帕金森病有關目前十頁\總數三十八頁\編于十八點護理問題6.營養(yǎng)失調低于機體需要量與疾病消耗，人工氣道有關

7.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓，足下垂，肌肉萎縮。目前十一頁\總數三十八頁\編于十八點護理措施清理呼吸道無效11.給予低半臥位休息，定時翻身叩背，注意適度氣道濕化，及時吸痰，保持氣道通暢；2.密切觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深度變化；3.注意呼吸機氣道壓力變化，人機協調情況，關注SPO2監(jiān)測值；4.遵醫(yī)囑用化痰藥、抗生素治療；5.記24小時出入量，鼻腸管適量鼻飼溫開水；6.關注動脈血氣分析結果與水、電解質酸堿平衡情況。護理評價：現患者呼吸道通暢，SPO2監(jiān)測正常。目前十二頁\總數三十八頁\編于十八點用藥原則2氣體交換受損

護理措施1.保持室內溫度，濕度適宜。2.呼吸機機械通氣，改善呼吸，氧合。3.每4小時進行一次呼吸聽診評估并記錄，觀察有無呼吸音減弱及異常呼吸音存在。4.保持氣道通暢，定時吸痰，嚴格無菌操作。5.嚴密監(jiān)測血氣分析，采取血標本方法正確，血氣報告異常及時報告醫(yī)生。6.患者躁動時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，降低氧耗。7.有氣管插管，氣管切口的，加強氣管插管，氣切護理。護理評價：現患者呼吸道通暢，血氣分析及SPO2監(jiān)測正常。

目前十三頁\總數三十八頁\編于十八點3低效型呼吸形態(tài)

護理措施1.觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度；2.清醒患者，鼓勵定時進行深呼吸及有效咳嗽訓練，可囑其雙手固定其胸部，再行咳嗽，以利用肺部膨脹和排液排出；3.及時吸痰，保持呼吸道通暢，備好搶救物品，必要時呼吸機支持通氣。4.協助病人定時翻身，對于咳嗽無力液粘稠可給予霧化吸入，用以吸引器吸痰，必要時纖支鏡治療檢查，以吸出深部痰液，使肺擴張。5.評估、記錄氧療和治療的效果；6.觀察痰液量、氣味、性質。護理評價：現患者呼吸道通暢，SPO2監(jiān)測正常。目前十四頁\總數三十八頁\編于十八點4體溫過高

護理措施1、高熱時給予物理降溫，遵醫(yī)囑使用恒溫毯。2、按時應用抗生素，觀察藥物療效及不良反應。3、及時更換衣物、床單，保持皮膚干潔，促進患者舒適。4、出汗多時及時鼻飼溫水、補液治療，維持水電解質平衡。5、監(jiān)測體溫、血常規(guī)及電解質變化。6、做好口腔護理及導管護理，防止感染。7、做好院感防控，嚴格執(zhí)行無菌操作。護理評價：現患者持續(xù)恒溫毯應用，體溫控制在正常范圍。目前十五頁\總數三十八頁\編于十八點護理措施有皮膚完整性受損的危險51、填寫高位壓瘡報表，質控小組加強跟蹤督查。2、保持床單位及皮膚清潔干燥，及時更換衣服、床單。3、睡減壓床，尾骶部、足跟墊軟枕及應用減壓貼。4、控溫毯上墊小棉褥，觀察皮膚情況，嚴格交接班。5、應用腸內營養(yǎng)液百普力鼻飼，補充熱量及蛋白質，減少機體消耗。護理評價：患者目前皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。目前十六頁\總數三十八頁\編于十八點用藥原則6營養(yǎng)失調：低于機體需要量

護理措施1、監(jiān)測白蛋白，電解質變化。2、做好留置鼻腸管的護理，妥善固定，保持通暢，鼻飼時床頭抬高>300，鼻飼時注意三度，溫度、速度、濃度，避免返流誤吸及腹瀉。3、保持營養(yǎng)均衡，每日熱卡>1500kcal。4、遵醫(yī)囑予輸白蛋白、血漿。5、每天輸氨基酸，維持正氮平衡。護理評價：患者未出現明顯消瘦,白蛋白>30g/L。目前十七頁\總數三十八頁\編于十八點7有深靜脈血栓形成的危險

護理措施1.觀察肢體腫脹情況；2.給予低鹽、低脂富含纖維素飲食，多鼻飼溫水，保持大便通暢；適當抬高雙下肢，避免膝下墊枕及過度曲髖；3.定時翻身、踝泵運動；加強肢體被動活動等綜合早期活動護理措施；4.觀察肺部體征。護理評價：患者無深靜脈血栓的發(fā)生。目前十八頁\總數三十八頁\編于十八點帕金森病帕金森病是發(fā)生在中年以上常見的神經系統(tǒng)變性疾病。主要病變在黑質和紋狀體通路，因多巴胺生成減少，導致靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩。本病多發(fā)生于50－60歲以上的中老年人，但在遺傳分型中也有家族性和少年性帕森病。男性稍多于女性。發(fā)病率約占全部病人的75－80％。帕金森病簡介目前十九頁\總數三十八頁\編于十八點帕金森病癥狀體征運動障礙

可以概括為：運動不能：進行隨意運動啟動困難。運動減少：自發(fā)、自動運動減少，運動幅度減少。運動徐緩：隨意運動執(zhí)行緩慢?；颊哌\動遲緩，隨意動作減少，尤其是開始活動時表現動作困難吃力、緩慢。做重復動作時，幅度和速度均逐漸減弱。有的患者書寫時，字越寫越小，稱為“小寫癥”。有些會出現語言困難，聲音變小，音域變窄。吞咽困難，進食飲水時可出現嗆咳。有的患者起身時全身不動，持續(xù)數秒至數十分鐘，叫做“凍結發(fā)作”。帕金森病最突出的三大癥狀之目前二十頁\總數三十八頁\編于十八點帕金森病最突出的三大癥狀之表現為緩慢節(jié)律性震顫，往往是從一側手指開始，波及整個上肢、下肢、下頜、口唇和頭部。典型的震顫表現為靜止性震顫，就是指病人在靜止的狀況下，出現不自主的顫抖。主要累及上肢，兩手像搓丸子那樣顫動著，有時下肢也有震顫。個別患者可累及下頜、唇、舌和頸部等。每秒鐘4～6次震顫，幅度不定，精神緊張時會加劇。不少患者還伴有5～8次/秒的體位性震顫。部分患者沒有震顫，尤其是發(fā)病年齡在70歲以上者。震顫往往是發(fā)病最早期的表現。

震顫帕金森病癥狀體征目前二十一頁\總數三十八頁\編于十八點帕金森病最突出的三大癥狀之

強直就是肌肉僵直，致使四肢、頸部、面部的肌肉發(fā)硬，肢體活動時有費力、沉重和無力感，可出現面部表情僵硬和眨眼動作減少，造成“面具臉”，身體向前彎曲，走路、轉頸和轉身動作特別緩慢、困難。行走時上肢協同擺動動作消失，步幅縮短，結合屈曲體態(tài)，可使患者以碎步、前沖動作行走，把它稱為“慌張步態(tài)”。帕金森病癥狀體征目前二十二頁\總數三十八頁\編于十八點帕金森病護理原則本病主要見于老年人，胃腸功能多有減退，還可合并胃腸蠕動乏力、痙攣、便秘等癥。此外，本病肌張力明顯增高，肢體震顫，能量消耗相對增加。還有些病人存在不同程度的癡呆、食欲減退、不知饑飽等。故在病人的營養(yǎng)方面應注意調理。首先可根據病人的年齡、活動量給予足夠的總熱量，膳食中注意滿足糖、蛋白質的充分供應，以植物油為主，少進動物脂肪。適量進食海鮮類，能夠提供優(yōu)質蛋白質和不飽和脂肪酸，有利于防止動脈粥樣硬化；多次新鮮蔬菜和水果，能夠提供多種維生素，并能促進腸蠕動，防治大便秘結?；颊叱龊苟?，應注意補充水分。注意膳食和營養(yǎng)目前二十三頁\總數三十八頁\編于十八點本病早期，病人運動功能無障礙，能堅持一定的勞動，應指導病人盡量參與各種形式的活動發(fā)生一定程度的障礙，生活自理能力顯著降低。此時應注意病人活動中的安全問題，走路時持拐杖助行。若病人入廁下蹲及起立困難時，可置高凳坐位排便。若病人動作笨拙，常多失誤，餐時中謹防燒、燙傷等事故發(fā)生。端碗、持筷有困難者，為其準備金屬餐具。無法進食者，需有人喂湯飯。穿脫衣服，扣紐扣，結腰帶、鞋帶有困難者，均需給予幫助。穿著應選擇容易穿脫的拉鏈衣服及開襟在前、不必套頭的衣服。拉鏈與紐扣可用尼龍粘鏈代替。盡量穿不用系鞋帶的鞋子，不要用橡膠或生膠底的鞋子，因為鞋子抓地時，可能會使患者向前傾倒。

給予眾多指導和幫助帕金森病護理原則目前二十四頁\總數三十八頁\編于十八點本病早期應堅持一定的體力活動，主動進行肢體功能鍛煉，四肢各關節(jié)做最大范圍的屈伸、旋轉等活動，以預防肢體攣縮、關節(jié)僵直的發(fā)生。晚期病人作被動肢體活動和肌肉、關節(jié)的按摩。以促進肢體的血液循環(huán)。加強肢體功能鍛煉帕金森病護理原則目前二十五頁\總數三十八頁\編于十八點

本病老年患者常有免疫功能低下，對環(huán)境適應能力差，宜注意居室的溫度、濕度、通風及采光等。根據季節(jié)、氣候、天氣等情況增減衣服，決定室外活動的方式、強度。以上措施均能有效地預防感冒。晚期的臥床病人要按時翻身，做好皮膚護理，以防止尿便浸漬和褥瘡的發(fā)生。被動活動肢體，加強肌肉、關節(jié)按摩，對防止和延緩骨關節(jié)的并發(fā)癥有意義。結合口腔護理，翻身、叩背，以預防吸入性肺炎和墜積性肺炎。翻身時，應注意有無皮膚壓傷，并防止皮膚擦傷。預防并發(fā)癥帕金森病護理原則目前二十六頁\總數三十八頁\編于十八點通常每天吃300～500克的谷類食物，如米、面、雜糧等。從谷類中主要能得到碳水化合物、蛋白質、膳食纖維和維生素B等營養(yǎng)，并能獲取身體所需的能量。每天大約吃蔬300克的蔬菜或瓜類，1～2只中等大小的水果。從中獲得維生素A、B、C、多種礦物質和膳食纖維。多吃谷類和蔬菜瓜果帕金森病護理原則目前二十七頁\總數三十八頁\編于十八點奶類含豐富的鈣質。鈣是骨胳構成的重要元素，因此對于容易發(fā)生骨質疏和骨折的老年帕金森氏病患者來說，每天喝1杯牛奶或酸奶是補充身體鈣質的極好方法。但是由于牛奶中的蛋白質成分可能對左旋多巴藥物療效有一定的影響作用，為了避免影響白天的用藥效果，建議喝牛奶安排在晚上睡前。據研究報導，蠶豆（尤其是蠶豆莢）中含天然的左旋多巴，在帕金森氏病患者的飲食中加入蠶豆，能使患者體內左旋多巴和甲基多巴肼復合藥物（如息寧）的釋放時間從通常的2小時延長至5小時。蠶豆的這種功能可能對帕金森病的治療有所幫助，但仍需作進一步的實驗證明。經常適量吃奶類和豆類帕金森病護理原則目前二十八頁\總數三十八頁\編于十八點

由于食物蛋白質中一些氨基酸成分會影響左旋多巴藥物進入腦部起作用，因此需限制蛋白質的攝入。每天攝入大約50克的肉類，選擇精瘦的畜肉、禽肉或魚肉。1只雞蛋所含的蛋白質相當于25克精瘦肉類。肉類食物可以分配在早、晚或午、晚餐中，但是對于一些患者，為了使白天的藥效更佳，也可以嘗試一天中只在晚餐安排蛋白質豐富食物。盡量不吃肥肉、葷油和動物內臟：用植物油烹調食物。不吃肥肉、葷油和動物內臟，有助于防止由于飽和脂肪和膽固醇攝入過多給身體帶來的不良影響。飲食中過高的脂肪也會延遲左旋多巴藥物的吸收，影響藥效。限量吃肉類帕金森病護理原則目前二十九頁\總數三十八頁\編于十八點

通常服用左旋多巴藥物半小時后才進餐，以便藥物能更好地吸收。但是對于初服左旋多巴藥患者，可能服藥后會出現惡心癥狀，因此可以在服藥的同時吃一些低蛋白質的食物如餅干、水果或果汁等，喝姜汁也有緩解惡心、嘔吐的效果。另外有的患者服藥后會不自主運動癥狀加重，可以進餐時服藥，通過延緩藥物吸收減輕癥狀。

服藥半小時后進餐帕金森病護理原則目前三十頁\總數三十八頁\編于十八點1.帕金森病和帕金森綜合癥的區(qū)別？帕金森病和帕金森綜合癥不是一個概念，帕金森病原發(fā)于腦的黑質和黑質紋狀體變性，而帕金森綜合癥繼發(fā)于感染，中毒和腦血管疾病，患者出現了類似于帕金森病的臨床表現。提問與解答目前三十一頁\總數三十八頁\編于十八點2.帕金森最突出的三大癥狀？運動障礙，震顫，強直。提問與解答目前三十二頁\總數三十八頁\編于十八點提問與解答3.帕金森?。ㄅ两鹕Y）的分類？原發(fā)性（帕金森?。?，75-80％（中腦黑質細胞不明原因減少）繼發(fā)性（帕金森綜合征），8％左右（其他疾病局限影響基底神經節(jié)）癥狀性（帕金森病疊加綜合征），10-15％（疾病影響到其他部位為主，同時累及到基底神經節(jié)）遺傳變性性目前三十三頁\總數三十八頁\編于十八點提問與解答4.帕金森病的并發(fā)癥？晚期由于嚴重的肌強直和關節(jié)僵硬，致臥床不起。常并發(fā)肺炎、跌傷和褥瘡。目前三十四頁\總數三十八頁\編于十八點提問與解答5.壓瘡的影響因素？內在因素：營養(yǎng)不良，