乙肝定量檢測試劑臨床意義

乙肝定量檢測試劑臨床意義第一頁，共27頁。目錄一、背景知識二、乙肝感染的自然史三、抗病毒藥物治療四、HBsAg五、Anti-HBs六、HBeAg和Anti-HBe七、Anti-HBc八、臨床乙肝標(biāo)志物組合模式第二頁，共27頁。時間分辨熒光免疫分析（TRFIA）

乙肝試劑臨床意義第三頁，共27頁。一、背景知識HBV感染可引起肝臟炎癥和纖維化，嚴(yán)重者可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。HBV感染呈世界性流行，不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度不同，全世界共約3.5億人感染HBV，每年死于HBV感染所致的終末期肝病和肝癌的人數(shù)超過100萬。我國HBV感染率較高，1-59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%，1-4歲人群HBsAg攜帶率為0.96%，與以前流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相比，HBsAg攜帶率大幅下降。第四頁，共27頁。二、乙肝的感染自然史1、免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg陽性、HBV復(fù)制活躍、血清ALT正常、肝組織學(xué)無或輕微炎癥、無肝纖維化或進(jìn)展緩慢。圍產(chǎn)期和嬰幼兒時期感染者的免疫耐受期會持續(xù)多年，病情無明顯進(jìn)展，自發(fā)的HBsAg清除率低。2、免疫清除期：HBeAg陽性、HBVDNA水平降低、ALT水平反復(fù)波動、肝組織學(xué)有炎癥壞死、纖維化進(jìn)展程度較快。大部分HBV感染者都會由免疫耐受期進(jìn)展為免疫清除期，這一時期自發(fā)的HBsAg清除率增加。3、非活動期：HBeAg消失、出現(xiàn)抗HBe、HBVDNA水平很低或檢測不到、ALT正常、肝臟炎癥減輕。此期患者發(fā)展為肝硬化和肝癌的風(fēng)險較低。4、恢復(fù)期：非活動期HBV感染者中，HBsAg清除者臨床預(yù)后一般較HBsAg持續(xù)陽性者好，肝臟炎癥和纖維化不斷改善。第五頁，共27頁。第六頁，共27頁。三、慢性乙肝抗病毒治療（一）抗病毒治療與乙肝標(biāo)志物檢測關(guān)系抗病毒藥物治療的出現(xiàn)，使得乙肝標(biāo)志物的檢測試劑市場需求增加了很多，尤其是對于定量試劑的需求。時間分辨試劑主要就是針對乙肝抗病毒藥物治療應(yīng)用。1.治療前評估2.治療終點(diǎn)的確定：理想的、滿意的、基本的終點(diǎn)3.治療方案4.應(yīng)答預(yù)測5.治療監(jiān)測第七頁，共27頁。（二）慢性乙型肝炎抗病毒治療目標(biāo)最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥、壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量并延長生存時間。第八頁，共27頁。（三）慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物目前，已有NUCs及IFNα

兩大類藥物用于慢性乙型肝炎（CHB）治療。NCUs類（核苷（酸）類似物）：我國已批準(zhǔn)拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋及替比夫定用于CHB治療。IFNα（α干擾素）：可分為普通IFNα及Peg-IFNα。第九頁，共27頁。目前已獲得普遍認(rèn)可的定量檢測臨床意義治療24周時HBeAg水平下降可以預(yù)測HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。HBsAg定量在預(yù)測獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答和HBsAg消失的作用有待進(jìn)一步研究證實(shí)。越來越多的研究提示早期病毒學(xué)應(yīng)答情況是預(yù)測耐藥發(fā)生率的重要指標(biāo)，從而提出治療路線圖的概念。治療中的監(jiān)測：治療期間應(yīng)至少每3個月檢測1次ALT、HBsAg和（或）HBVDNA；HBsAg和HBeAg定量檢測的臨床意義及價值有待進(jìn)一步探討。如發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，須接受長期隨訪，因?yàn)橛邪l(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換逆轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)為HBeAg陰性CHB的可能?！砸倚透窝卓共《局委煂＜夜沧R第十頁，共27頁。四、HBsAgHBsAgHBsAg在HBV感染早期出現(xiàn)于病人血循環(huán)中，可持續(xù)數(shù)月，數(shù)年乃至終身，是診斷HBV感染最常用的指標(biāo)。HBsAg定量有助于觀察病毒復(fù)制狀況和病變發(fā)展。HBsAg濃度與HBVDNA存在著相關(guān)性。高濃度的HBsAg常表示病毒的高復(fù)制水平，低濃度的HBsAg可能提示處于感染恢復(fù)期或反映病毒低復(fù)制或不復(fù)制。在抗病毒治療中定量檢測HBsAg有助于判定療效。第十一頁，共27頁。五、Anti-HBsAnti-HBs為HBV的中和抗體，有清除HBV，防止再感染的作用。接種乙型肝炎疫苗已經(jīng)成為目前國際國內(nèi)預(yù)防乙型肝炎病毒的共識。血清血標(biāo)記物抗-HBs是個體對乙型肝炎具有免疫力的指示。定量檢測乙型肝炎病毒抗-HBs的含量可對接種疫苗的效果進(jìn)行評估，用于判定是否需要加強(qiáng)免疫，還可以評估普通人群免疫力?？?HBs定量檢測指示預(yù)防免疫接種的效果：如個體經(jīng)接種后定量檢測抗-HBs，抗-HBs≥10mIU/ml，那么表明個體已獲得對乙型肝炎的免疫力；抗-HBs＜10mIU/ml，表明個體還需注意日常防護(hù)與繼續(xù)接種。第十二頁，共27頁。六、HBeAg和Anti-HBeHBeAg和抗HBe定量檢測在抗病毒治療中的重要意義主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①抗病毒治療起點(diǎn)的選擇：2005年的《慢性乙型肝炎防治指南》中明確指出：治療前應(yīng)檢查病毒學(xué)標(biāo)志:包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或水平。廣州南方醫(yī)院的臨床資料和國際上的資料還顯示，HBeAg定量對確定HBeAg陽性慢性乙肝患者的抗病毒起點(diǎn)（是否需要抗病毒治療）具有重要性。如果患者ALT>2ULN，應(yīng)每個月檢查ALT和HBeAg，若HBeAg明顯下降，可能為自然轉(zhuǎn)化，不需抗病毒治療；若兩者持續(xù)升高，則應(yīng)開始抗病毒治療。第十三頁，共27頁。②抗病毒治療終點(diǎn)的選擇：《指南》同樣明確指出：抗病毒治療的三大治療終點(diǎn)之一就是：HBeAg/抗HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)化。定量檢測HBeAg和抗HBe可以比較清楚地掌握這種變化的出現(xiàn)及其趨勢，有利于治療終點(diǎn)的確認(rèn)和治療對象的選擇。第十四頁，共27頁。③療程的確認(rèn)和個體化治療方案調(diào)整：鑒于抗病毒治療費(fèi)用相對昂貴（國內(nèi)目前每1療程約花費(fèi)3萬元），而且對于那些未到治療終點(diǎn)提前結(jié)束治療的患者，常常出現(xiàn)病情的“反彈”和再治療效果不確定性的情況，制定治療方案和療程確定十分重要。專家們認(rèn)為對于治療后已出現(xiàn)應(yīng)答的患者，適當(dāng)延長維持治療時間有助于提高持續(xù)應(yīng)答率、減少復(fù)發(fā)概率。對于部分應(yīng)答患者，繼續(xù)治療或延長療程有助于提高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率。第十五頁，共27頁。④治療過程中的監(jiān)測和預(yù)測：慢性乙型肝炎抗病毒治療過程中的監(jiān)測和隨訪是臨床實(shí)踐中的重要問題。療效監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)包括ALT、HBVDNA或HBeAg，應(yīng)特別關(guān)注動態(tài)變化。研究表明，有治療應(yīng)答的患者一般先出現(xiàn)HBVDNA的下降，或HBeAg定量水平的下降。因此，HBVDNA和HBeAg定量是療效監(jiān)測中的重要指標(biāo)。治療24周時HBeAg水平下降可以預(yù)測HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。因?yàn)橛邪l(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換逆轉(zhuǎn)的可能，即由Anti-HBe陽性變?yōu)殛幮?。因而定量檢測Anti-HBe以監(jiān)測其變化趨勢，也有其臨床價值。第十六頁，共27頁。綜上所述，慢性乙肝抗病毒治療前、治療中和治療后隨訪都需要檢測病毒學(xué)指標(biāo)，包括HBeAg和抗Hbe定量檢測。有了這些資料，就可以清楚患者的基線情況，掌握患者抗病毒治療過程中的變化，在隨訪中它有助于了解是否出現(xiàn)持續(xù)應(yīng)答，或者復(fù)發(fā)及其趨勢，有利于深入研究抗病毒治療應(yīng)答的各種規(guī)律，以便制定有效經(jīng)濟(jì)的個體化抗病毒治療方案。也即HBeAg和抗HBe定量檢測在慢性乙肝抗病毒治療中具有重要的科學(xué)意義及經(jīng)濟(jì)價值。目前臨床廣泛使用的是半定量檢測試劑（如ABBOTTLaboraties的微粒子酶免分析法(MEIA)和Roche的化學(xué)發(fā)光法等產(chǎn)品）尚缺少免疫學(xué)定量檢測試劑，被批準(zhǔn)的只有意大利

DiaSorinS.p.A的乙型肝炎病毒e抗原定量檢測試劑盒（化學(xué)發(fā)光法）。第十七頁，共27頁。七、Anti-HBc抗-HBc是HBV感染后首先出現(xiàn)的標(biāo)志抗體，是流行病學(xué)調(diào)查的標(biāo)志。HBcAg較HBsAg有更強(qiáng)的免疫原性，因而抗-HBc較抗-HBs產(chǎn)生早得多、有高得多的血清水平、長久得多的時間。在急性期幾乎在所有感染個例都可檢出抗-HBc，有時是唯一的血清標(biāo)記物。無論肝病是否存在或病毒是否已清除，抗-HBc可持續(xù)存在數(shù)十年。國外一些地區(qū)以抗-HBc篩檢HBV感染供血，認(rèn)為是最靈敏的血清學(xué)試驗(yàn)。研究表明HBV感染者抗-HBc陽性率在95%以上。第十八頁，共27頁?？?HBc在乙型肝炎病毒感染發(fā)病早期即能在血液中檢測出，而且持續(xù)時間長，因此檢測乙肝抗-HBc對疾病的診斷及治療具有重要意義。對篩選供血血源、阻斷乙型肝炎的傳播具有重要的參考價值。乙型肝炎核心抗體分為抗-HBc-IgG和抗-HBc-IgM，前者低滴度時作為既往感染的指標(biāo)，用于乙型肝炎流行病學(xué)的調(diào)查，高滴度時作為乙型肝炎病毒感染的指標(biāo)；后者出現(xiàn)于新感染早期，是乙型肝炎早期診斷的指標(biāo)，同時也是乙型肝炎急性感染和復(fù)制活躍的指標(biāo)。第十九頁，共27頁。HBV復(fù)制時，HBcAg表達(dá)于肝細(xì)胞內(nèi)，血清中檢測不到游離的HBcAg，但其特異性抗體即抗-HBc可陽性，間接反映HBV復(fù)制，是反映肝細(xì)胞受到HBV侵害的一種指標(biāo)?？?HBc出現(xiàn)于急性乙型肝炎的急性期，恢復(fù)后可持續(xù)數(shù)年或更長，滴度則逐漸下降?？?HBc在慢性活動性乙型肝炎炎癥期時也往往呈陽性反應(yīng)，其出現(xiàn)較早，在HBV感染的窗口期，抗-HBc-IgM是唯一能檢出的特異性HBV指標(biāo)，在臨床上，對窗口期的急性乙型肝炎病毒感染者，尤其需要進(jìn)行抗-HBc-IgM檢測，以提高乙型肝炎的檢出率。第二十頁，共27頁。八、臨床組合模式第二十一頁，共27頁。模式HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc臨床意義1+-+-+俗稱“大三陽”。急性或慢性乙肝；病毒在復(fù)制，傳染性強(qiáng)。2+--++俗稱“小三陽”。急性或慢性乙肝；傳染性低。這種模式在慢性無癥狀攜帶者以及急性感染人群中較常見，病毒復(fù)制可能仍在進(jìn)行。3+---+急性或慢性乙肝感染，有傳染性4---++既往感染5----+處于HBsAg和HBeAg消失與Anti-HBe和Anti-HBs出現(xiàn)之間的一個缺口時期；既往感染6-+--+感染恢復(fù)期；既往感染，有免疫力7-+-++感染恢復(fù)期；既往感染8-+---主動免疫9-----未感染HBV,屬易感者第二十二頁，共27頁。10++-++少見的模式11+----12+-+--13-++-+14+-+++模式HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc臨床意義第二十三頁，共27頁。乙肝五項少見模式分析單一HBsAg：

主要見于急性HBV感染的最早期，一般隨之出現(xiàn)HBeAg和IgM的Anti-HBc。通常的慢性HBV感染中，HBsAg和Anti-HBc并存者約占95%，HBV慢性感染中不出現(xiàn)Anti-HBc是少見的。單一的HBsAg的異常表現(xiàn)主要由于Anti-HBc的缺失。第二十四頁，共27頁。HBsAg和Anti-HBs并存：在HBV感染恢復(fù)期中約有3%的個例可同時檢出HBsAg和Anti-HBs,然后HBsAg消失而Anti-HBs水平逐漸升高。在慢性HBV感染者中約3%-5%兩者共存，出現(xiàn)Anti-HBs并不表明HBsAg的清除和感染的恢復(fù)，可能由于：1.前后感染兩種亞型HBV，或HBsAg與其抗體之間僅有低親和性反應(yīng)；2.S基因變異，其編碼的HBsAg抗原性改變，原型Anti-HBs不能將其清除；3.α干擾素治療中出現(xiàn)Anti-HBs血清轉(zhuǎn)換，也因S基因的變異，而未能清除HBsAg。4.HBV