急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理演示

（優(yōu)選）急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理目前一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護(hù)理掌握腦梗塞患者的健康宣教內(nèi)容目前二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死目前三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭(zhēng)分奪秒目前四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)溶栓治療溶栓治療是腦梗塞有效的治療方法之一作用:恢復(fù)梗塞區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锬壳拔屙揬總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)適應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級(jí)以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIACT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者目前六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常目前七頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)相對(duì)禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4.其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等目前八頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用目前九頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）目前十頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時(shí)間體查（生命體征、NIHSS）開驗(yàn)單（血常規(guī)＋血型、凝血四項(xiàng)、生化、ECG、CT單）目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)（一）溶栓前準(zhǔn)備—醫(yī)生電話通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報(bào)告）ECG知情同意書確定用藥目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征、言語、肢體活動(dòng)情況）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)患者、家屬的宣教及心理護(hù)理選擇血管:粗大,直留置針目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)（二）溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)（三）溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征NIHSS（意識(shí)、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)頭顱CT目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)1、生命體征監(jiān)測(cè)15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：01231b.意識(shí)水平提問：0121c.意識(shí)水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0128.感覺：019.語言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項(xiàng)目名稱參考值范圍凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）11-14秒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時(shí)間(thrombintime,TT)15-18秒目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應(yīng)及時(shí)處理目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)健康宣教提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭(zhēng)在3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)健康宣教腦卒中的癥狀發(fā)病及時(shí)就診預(yù)防腦血管病及早決定治療措施目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)小結(jié)靜脈溶栓治療的時(shí)間窗靜脈溶栓前的準(zhǔn)備阿替普酶及尿激酶的正確使用用藥后的護(hù)理靜脈溶栓的并發(fā)癥目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)護(hù)理病例一、一般資料科別：神內(nèi)一區(qū)床號(hào)：27床病歷號(hào)：251638姓名：付淑英年齡：68歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚籍貫：平谷文化程度：小學(xué)信仰：無入院時(shí)間2013-8-8入院方式：平車病例敘述者：患者本人和家屬病例記錄時(shí)間：2013-8-822:47可靠程度：可靠醫(yī)療診斷：腦梗塞主管醫(yī)生：賈國(guó)明責(zé)任護(hù)士：胡鳳華二、病人健康狀況和問題（一）入院原因及經(jīng)過：現(xiàn)病史：患者1.5小時(shí)前無誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、無力，持物不穩(wěn)，墜落，并發(fā)現(xiàn)走路不穩(wěn)，感頭暈，無頭痛，無視物成雙，復(fù)視；無惡心、嘔吐，無黑蒙，無意識(shí)障礙，無耳鳴及聽力下降，無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無咳嗽，無胸痛，無心悸、氣短及呼吸困難，無腹痛，腹瀉，無肢體抽搐，急來院，行頭顱CT示輕度腦白質(zhì)病，給予靜點(diǎn)血栓通治療，以上癥狀無改善，為進(jìn)一步治療，急診以“腦梗塞”收入病房?；颊咦园l(fā)病以來精神可，飲食可，大小便無異常。目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)現(xiàn)在身體狀況患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)肢體肌力4級(jí)。自理程度：部分自理三、既往身體狀況既往史：高血壓10余年。家族史：家族中無遺傳病病史。過敏史：無食物及藥物過敏史。目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)期居住本地，無傳染病相關(guān)接觸史，無吸煙、飲酒史。飲食：每日3餐，每餐1-2兩，以面食為主。睡眠：起居規(guī)律，每晚8時(shí)入睡，晨5時(shí)起床，連續(xù)睡眠8-9小時(shí)，醒后精神好，有午睡習(xí)慣。排泄：大便1次/日,成形軟便。小便4-5次/日,每次200-300ml,色淡黃,排尿時(shí)無不適。休息：閑暇時(shí)喜歡與街坊聊天。目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)（四）、心里社會(huì)狀況精神狀況:神志清,定向力正常。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解：患者對(duì)腦梗塞知識(shí)不了解。應(yīng)對(duì)能力：大事與家里人商量。周圍環(huán)境及人際關(guān)系：居住馬坊鎮(zhèn)，平房，環(huán)境好，與鄰居關(guān)系融洽。其他：新農(nóng)村合作醫(yī)療，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(五)輔助檢查頭顱CT示:腦白質(zhì)病目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)血凝四項(xiàng)：各項(xiàng)指標(biāo)正常。腎功能、電解質(zhì)、心功能：各項(xiàng)指標(biāo)正常。三、目前主要治療及護(hù)理：一級(jí)護(hù)理吸氧心電監(jiān)護(hù)阿替普酶7.2mg靜推

0.9%NS250ML阿替普酶64.8mg靜點(diǎn)（60分鐘內(nèi)滴完）

目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)

T36.5℃P80次/分R：20次/分BP：176/100mmHg8-822:30患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)肢體肌力為4級(jí)，無溶栓禁忌癥，有溶栓指證，遵醫(yī)囑給予阿替普酶7.2mg靜推，阿替普酶64.8mg靜點(diǎn)（60分鐘內(nèi)滴完），（有出血危險(xiǎn)）患者靜推阿替普酶后無不適感,下肢麻木減輕。8-823:30患者神志清楚，阿替普酶靜點(diǎn)完畢，未見皮膚黏膜出血，溶栓過程中無胸憋、心悸，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無皮膚騷癢，右側(cè)肢體肌力為4+。NHISS評(píng)分為言語1分，感覺1分，面癱0分，右上肢1分，右下肢0分。溶栓有效。8-96:30患者神志清楚，再次出現(xiàn)言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，右側(cè)上肢肌力為3級(jí)，右側(cè)下肢肌力為4級(jí)，（有受傷的危險(xiǎn)）NIHSS評(píng)分為言語1分，感覺2分，面癱0分，右上肢4分，右下肢0分8-918:00患者神志清楚，言語不利，右側(cè)肢體麻木、無力，復(fù)查頭CT示左側(cè)丘腦梗塞，遵醫(yī)囑給予口服拜阿司匹靈，靜點(diǎn)甘油果糖治療。目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)8-109:00患者神志清楚，言語不利、右側(cè)肢體麻木、無力較前無變化，右側(cè)上肢肌力為3級(jí)，右側(cè)下肢肌力為4級(jí)，進(jìn)食水無嗆咳，指導(dǎo)患者鍛煉患側(cè)肢體，告知患者安全注意事項(xiàng)8-119:00患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前無變化，言語不利、右側(cè)肢體無力減輕，右側(cè)肢體肌力為4+。8-129:00患者神志清楚，右側(cè)肢體麻木較前減輕，無言語不利，右側(cè)肢體無力明顯減輕，右側(cè)肢體肌力為5-。8-169:00患者神志清楚，言語流利，不覺右側(cè)肢體無力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級(jí).目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)8-219:00患者神志清楚，言語流利，不覺右側(cè)肢體無力，右側(cè)肢體麻木減輕，四肢肌力為5級(jí).遵醫(yī)囑今日出院。目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于十二點(diǎn)護(hù)理診斷護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)2013-8-8有出血的危險(xiǎn)與溶栓有關(guān)1、防止損傷與出血