阻斷乙肝病毒母嬰傳播

阻斷乙肝病毒母嬰傳播阻斷乙肝病毒母嬰傳播第1頁序言全球有20億人感染乙肝病毒，其中有3.5億人為慢性乙肝感染者2我國是乙型肝炎高流行區(qū)，約1.2億慢性HBV感染者，預計有40%～50%感染者是因母嬰傳輸感染阻斷乙肝病毒母嬰傳播第2頁序言3阻斷乙肝病毒母嬰傳播第3頁乙型肝炎傳輸路徑4阻斷乙肝病毒母嬰傳播第4頁乙型肝炎母嬰傳輸母嬰傳輸是我國乙肝最主要傳輸路徑，預計有40%～50%感染者是因母嬰傳輸而感染假如不接收乙肝疫苗預防，乙肝母親所生孩子60％在兩年內(nèi)可感染上乙肝病毒e抗原陽性母親所生孩子有95%在一年內(nèi)表面抗原陽性IntJGynaecolObstet.1998;63:195-202阻斷乙肝病毒母嬰傳播第5頁乙型肝炎感染時間與預后ForeignMedicalSciences(SectionOfPediatrics,,31(5):225.阻斷乙肝病毒母嬰傳播第6頁乙型肝炎感染時間與預后MMWRMay10,/51(RR06);1-80

阻斷乙肝病毒母嬰傳播第7頁母嬰傳輸路徑阻斷乙肝病毒母嬰傳播第8頁母嬰傳輸路徑阻斷乙肝病毒母嬰傳播第9頁母嬰傳輸路徑NEnglJMed1976;294:746-9阻斷乙肝病毒母嬰傳播第10頁母嬰傳輸路徑/vaccines-documents/阻斷乙肝病毒母嬰傳播第11頁母嬰傳輸預防NSMedJ.1987;100:412-4.Hepatogastroenterology.1985;32:658.AmJDisChild1993;147:1316-20.阻斷乙肝病毒母嬰傳播第12頁我國乙肝預防，任重道遠阻斷母嬰傳輸是預防乙型肝炎感染最主要步驟阻斷乙肝病毒母嬰傳播第13頁年我國乙肝疫苗接種情況16阻斷乙肝病毒母嬰傳播第14頁年我國乙肝疫苗接種情況17阻斷乙肝病毒母嬰傳播第15頁乙肝寶寶疫苗免疫失敗率14疫苗預防失敗率各家報道不一阻斷乙肝病毒母嬰傳播第16頁乙肝寶寶疫苗免疫失敗率HBVDNA陽性母親所生新生兒，單用乙肝疫苗時免疫失敗率＞20%聯(lián)合高效價乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10%左右嬰兒阻斷失敗這些免疫失敗嬰兒大個別是產(chǎn)前宮內(nèi)感染引發(fā)，而宮內(nèi)感染與母親血清HBVDNA水平親密相關6阻斷乙肝病毒母嬰傳播第17頁HBVDNA水平與母嬰傳輸ChinexeJournalofPediatrics,,40(2):84-87.15在沒有疫苗預防情況下阻斷乙肝病毒母嬰傳播第18頁HBVDNA水平與母嬰傳輸ChinexeJournalofPediatrics,,40(2):84-87.16假如將血清HBV

DNA水平降低到≤6log10，母嬰傳輸率將下降大約30%阻斷乙肝病毒母嬰傳播第19頁抗病毒治療益處抗病毒藥品能夠有效地降低母親體內(nèi)HBVDNA水平，起到：治療慢性乙型肝炎降低宮內(nèi)感染所致乙肝母嬰傳輸乙肝疫苗和抗乙肝免疫球蛋白對HBV宮內(nèi)感染無預防效果阻斷乙肝病毒母嬰傳播第20頁1995與年全國普通人群HBsAg流行率年紀分布12HBsAg流行率(%)1992~1995、年全國乙型肝炎血清流行病學調(diào)查11.31~5~10~15~20~30~40~50~60~0246810年1992~1995年3.14.87.19.710.29.710.511.59.2阻斷乙肝病毒母嬰傳播第21頁一級預防:乙肝疫苗接種

顯著降低圍生期和水平傳輸12345678024681012HBsAg陽性率(%)0.71.51.27.89.39.51.01.11.31.11.810.710.510.19102.52.519921992、年10歲以下兒童HBsAg陽性率1992、年全國乙型肝炎血清流行病學調(diào)查年紀(歲)阻斷乙肝病毒母嬰傳播第22頁感染現(xiàn)實狀況約30~50%HBV感染者是經(jīng)過母嬰傳輸兒童感染均為母嬰傳輸經(jīng)阻斷治療仍有10~15%嬰兒成為慢性HBV感染阻斷乙肝病毒母嬰傳播第23頁產(chǎn)時傳輸：分娩過程中與母體液接觸而傳輸水平傳輸：出生后母嬰接觸傳輸垂直傳輸種系傳輸：經(jīng)過卵子傳輸，少見圍產(chǎn)期傳輸宮內(nèi)傳輸：胎兒于分娩前發(fā)生宮內(nèi)母嬰傳輸母嬰傳輸阻斷乙肝病毒母嬰傳播第24頁HBeAg經(jīng)過胎盤引發(fā)新生兒T細胞免疫耐受HBVXThcell胸腺HBeAg胎盤Ferrari,etal.JHepatology;39:S36-S42.阻斷乙肝病毒母嬰傳播第25頁HBeAg經(jīng)過對免疫系統(tǒng)作用造成HBV感染連續(xù)存在Th1主導免疫應答:在去除HBV感染中起到主要作用Th2主導免疫應答:造成HBV感染慢性化Roitt-Brostoff-Male.Immunology6thEdition..Ferrari,etal.JHepatology;39:S36-S42.CD4+TTh1Th2IFN-γIL-2TNF-βIL-4IL-5IL-10HBeAgFas-FasLCD8+T(CTL)HBV感染肝細胞HBeAg阻斷乙肝病毒母嬰傳播第26頁母嬰傳輸阻斷方法對HBV陽性孕婦于晚孕期HBIG肌注＋新生兒主動、被動聯(lián)合免疫仍有10-15％成為AsC，均為宮內(nèi)感染孕期抗病毒治療＋新生兒主動、被動聯(lián)合免疫本院最近統(tǒng)計HBVDNA>106copies/ml所生嬰兒宮內(nèi)感染發(fā)生率為16.67％，95%宮內(nèi)感染發(fā)生在HBVDNA>106copies/ml孕婦。宮內(nèi)傳輸是母嬰阻斷瓶頸

阻斷乙肝病毒母嬰傳播第27頁乙肝病毒宮內(nèi)傳輸高危原因血清HBV-DNA高滴度血清HBe-Ag陽性HBs-Ag高滴度胎盤毛細血管內(nèi)皮細胞HBV感染PBMC中HBV-DNA陽性等阻斷乙肝病毒母嬰傳播第28頁慢性HBV感染育齡婦女和嬰兒

隨診和管理生育前咨詢、評定、制訂生育計劃孕期監(jiān)管嬰兒動態(tài)管理和隨訪心理關心阻斷乙肝病毒母嬰傳播第29頁生育前咨詢、評定、制訂生育計劃咨詢內(nèi)容HBV感染及傳輸家庭組員及性伴侶預防生活方式及提議心理原因阻斷乙肝病毒母嬰傳播第30頁生育前咨詢、評定、制訂生育計劃評定能否妊娠家族史HBsAg(+)時間既往有沒有肝炎活動既往治療情況當前肝功效、HBV-DNA滴度配偶是否感染阻斷乙肝病毒母嬰傳播第31頁生育前咨詢、評定、制訂生育計劃妊娠風險對妊娠承受能力對嬰兒傳染性孕期方案制訂保護肝臟、維持妊娠母嬰阻斷阻斷乙肝病毒母嬰傳播第32頁孕期監(jiān)管HBV-DNA陰性和HBV-DNA＜

107、肝功效正常b)HBV-DNA≥107c)合并肝功效異常HBV-DNA≤104

保肝治療HBV-DNA＞105

抗病毒或保肝治療d)抗病毒治療中（or配偶）懷孕通知風險，終止妊娠通知風險，繼續(xù)妊娠B類用藥阻斷乙肝病毒母嬰傳播第33頁妊娠期HBV感染管理第一孕期檢測HBsAg,anti-HBc,anti-HBsHBsAg,anti-HBc,anti-HBs陰性孕婦接收疫苗注射嬰兒出生時接收疫苗HBsAg陽性檢測HBVDNA定量HBeAg定量阻斷乙肝病毒母嬰傳播第34頁妊娠期HBV感染管理HBsAg陽性既往兒女感染否監(jiān)測是抗病毒治療（LAM,LTD,TDF）HBVDNA<107to108Copies/mLHBVDNA>107to108Copies/mLHBVDNA>106Copies/mLHBVDNA<106Copies/mL嬰兒出生時接收HBIG+HBVVaccine阻斷乙肝病毒母嬰傳播第35頁妊娠期HBV感染管理孕期肝炎活動HBeAg(+)HBeAg(-)HBV-DNA≥107HBV-DNA>105HBV-DNA≤104抗病毒保肝治療阻斷乙肝病毒母嬰傳播第36頁妊娠期HBV感染管理抗病毒治療中妊娠通知相關風險終止妊娠繼續(xù)妊娠（B類用藥）阻斷乙肝病毒母嬰傳播第37頁個體化治療適應癥優(yōu)點/缺點風險/效益患者溝通和指導治療費用阻斷乙肝病毒母嬰傳播第38頁嬰兒動態(tài)管理和隨訪嬰兒HBVm、DNA動態(tài)解讀及意義HBsAg、HBeAg、DNA、抗-HBs消長嬰兒聯(lián)合免疫治療再干預免疫失敗兒童長久隨訪抗病毒治療孕婦及嬰兒登記和隨訪阻斷乙肝病毒母嬰傳播第39頁心理關心社會及周圍歧視，病人心理壓力有些人丟了工作不愿讓人知道家庭壓力擔心傳染給孩子孩子上幼稚園、上學問題阻斷乙肝病毒母嬰傳播第40頁最終目標嬰兒去除病毒產(chǎn)生保護性抗體母親（孕婦）安全度過孕期后續(xù)治療阻斷乙肝病毒母嬰傳播第41頁面對病人---咱們思索重復肝功異常無法妊娠妊娠過程中肝炎活動甚至發(fā)生肝衰竭抗病毒治療中妊娠長久高病毒載量非?？謶謧鹘o胎兒既往有小孩被感染，發(fā)病、死亡阻斷乙肝病毒母嬰傳播第42頁孕期抗病毒動因高病毒載量是乙肝母嬰阻斷失敗獨立危險原因，降低病毒負荷、降低宮內(nèi)傳輸妊娠合并乙型肝炎孕期合并癥及并發(fā)癥均顯著升高，重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率高且圍生兒患病率，死亡率高內(nèi)科治療進展，促進了圍生期抗病毒治療阻斷乙肝病毒母嬰傳播第43頁抗病毒治療在產(chǎn)科應用擬懷孕婦女妊娠婦女圍產(chǎn)期婦女產(chǎn)后婦女阻斷乙肝病毒母嬰傳播第44頁面臨挑戰(zhàn)

藥品選擇對胎兒影響何時應用、療程效果是否優(yōu)于非圍生期連續(xù)應答、病毒變異妊娠期重肝應用個體化治療阻斷乙肝病毒母嬰傳播第45頁特殊意義治療慢性肝炎維持妊娠穩(wěn)定降低母嬰傳輸阻斷乙肝病毒母嬰傳播第46頁特點一組特殊群體女性，生育年紀（20-30歲）為高發(fā)病人群輕易肝炎活動，病毒高復制多數(shù)病人處于免疫耐受期或去除期妊娠期、圍產(chǎn)期處于特殊免疫狀態(tài)造成母嬰傳輸（產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后）阻斷乙肝病毒母嬰傳播第47頁咱們怎樣選擇？先治療？先妊娠？治療期間能否停藥？這些藥品是否安全？治療藥品該怎樣選擇？是否能借助抗病毒治療降低母嬰阻斷失敗率？阻斷乙肝病毒母嬰傳播第48頁乙肝育齡女性抗病毒治療策略HepatitisMonthly;8(1):71-74阻斷乙肝病毒母嬰傳播第49頁藥品對不一樣孕期胎兒影響受孕-胚胎14天(妊娠1個月)：全或無影響胚胎14天-12周：致畸期胎兒期15-16周：各主要器官發(fā)育成型胎兒期20周：生長已趨于平穩(wěn)阻斷乙肝病毒母嬰傳播第50頁藥品妊娠分類A類：早孕期用藥，經(jīng)臨床對照研究未見對胎兒有損害，其危險性極小，如各種維生素。B類：動物試驗中未見對胎兒有害，但尚缺乏臨床對照研究；或動物試驗中觀察到對胎兒有損害，但臨床對照研究未能證實。如一些抗生素，青霉素族、頭孢類等。C類：動物試驗中發(fā)覺對胎兒有不良影響，但在人類還缺乏充分證實或動物試驗中亦缺乏充分對照研究。如阿司匹林等。D類：有證據(jù)表示對人類胎兒有危害，但臨床非常需要，又無替換藥品時，應充分權(quán)衡利弊后使用。如一些抗生素、激素類藥品。X類：對動物和人類均具顯著致畸作用，其危