從版指南看糖尿病治療專家講座

主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、碩士碩士導(dǎo)師，現(xiàn)為解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任。第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系獲學(xué)士學(xué)位，解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院內(nèi)分泌專業(yè)獲碩士學(xué)位、博士學(xué)位，.1-.12美國BlanchetteRockefeller神經(jīng)研究所和美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）博士后研究。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會委員和糖尿病學(xué)會青年委員、北京內(nèi)分泌專業(yè)委員會副主任委員、解放軍內(nèi)分泌學(xué)會委員、中華內(nèi)分泌代謝雜志、中國糖尿病雜志等編委等。竇京濤教授從版指南看糖尿病治療專家講座第1頁從新版指南看糖尿病治療中國人民解放軍總醫(yī)院竇京濤從版指南看糖尿病治療專家講座第2頁新版指南修改關(guān)鍵點(diǎn)介紹糖尿病患病率－更新糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)－延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)糖尿病控制目標(biāo)－新改變治療－有更新中國上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療特殊人群血糖控制從版指南看糖尿病治療專家講座第3頁主要內(nèi)容患病率－更新診療標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群血糖控制從版指南看糖尿病治療專家講座第4頁30年回首，糖尿病發(fā)展快速1980年30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%農(nóng)村1.8%糖尿病患病率中國2型糖尿病防治指南-08年

4.6萬≥18歲WHO1999靠近10%從版指南看糖尿病治療專家講座第5頁最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多國家YangWY,etal.NEJM;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿??；糖尿病前期人群1.47億從版指南看糖尿病治療專家講座第6頁新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點(diǎn)從版指南看糖尿病治療專家講座第7頁主要內(nèi)容患病率診療標(biāo)準(zhǔn)－延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群血糖控制從版指南看糖尿病治療專家講座第8頁中國糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)

仍采取WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)從版指南看糖尿病治療專家講座第9頁主要內(nèi)容患病率診療標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)－新改變治療特殊人群血糖控制從版指南看糖尿病治療專家講座第10頁目標(biāo)值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）≥150中國2型糖尿病控制目標(biāo)從版指南看糖尿病治療專家講座第11頁糖尿病血糖控制目標(biāo)更改原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療能夠減輕危害不一樣循證研究強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不一樣探索強(qiáng)化治療切點(diǎn)從版指南看糖尿病治療專家講座第12頁糖尿病并發(fā)癥是致死致殘主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年紀(jì)成人致盲第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病第一位原因2中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢第一位原因5心血管疾病80%糖尿病患者死于心血管事件4從版指南看糖尿病治療專家講座第13頁糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)巨大在醫(yī)院治療病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者2.74倍！有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費(fèi)用上萬元，是無并發(fā)癥10倍！并發(fā)癥腎臟病變眼病心血管病神經(jīng)病變骨骼病變外周神經(jīng)病變無并發(fā)癥者每年人均直接醫(yī)療費(fèi)用(元)488062425519849126471090255663726陳興寶等，中國糖尿病雜志年第11卷第4期P238-41從版指南看糖尿病治療專家講座第14頁糖尿病血糖控制目標(biāo)更改原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療能夠減輕危害不一樣循證研究強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不一樣探索強(qiáng)化治療切點(diǎn)從版指南看糖尿病治療專家講座第15頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：強(qiáng)化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險Type2UKPDS8

7%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType1DCCT97%76%54%60%Type2Kumamoto97%69%70%-從版指南看糖尿病治療專家講座第16頁糖尿病血糖控制目標(biāo)更改原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療能夠減輕危害不一樣循證研究強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不一樣探索強(qiáng)化治療切點(diǎn)從版指南看糖尿病治療專家講座第17頁ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對血管并發(fā)癥影響主要微血管事件：顯著降低主要大血管事件：無顯著差異ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.;358(24):2560-72基線HbA1c水平（%）終點(diǎn)HbA1c水平（%）標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組從版指南看糖尿病治療專家講座第18頁ACCORD和VADT研究結(jié)果基線HbA1c（%）終點(diǎn)HbA1c（%）重度低血糖發(fā)生率（%/年）心血管死亡百分比（%）強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組ACCORD3.11.02.631.83VADTTheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA從版指南看糖尿病治療專家講座第19頁糖尿病血糖控制目標(biāo)更改原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療能夠減輕危害不一樣循證研究強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不一樣探索強(qiáng)化治療切點(diǎn)從版指南看糖尿病治療專家講座第20頁

HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險影響要大于從7%降低到6%從版指南看糖尿病治療專家講座第21頁國際上HbA1c控制目標(biāo)ADA（）AACE/ACE（）IDFCDS加拿大（）NICE()<6.5%√√（）√（）<6.5%（單藥）<7.0%√√（）√（）≤7%說明個體化（正常4－6%）<7.5%（>2種藥）從版指南看糖尿病治療專家講座第22頁新指南中糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)改變HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)定為<7%,

其主要理由是：

1.與IDF新指南保持一致2.多個大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）證實HbA1c降至7%，糖尿病微血管并發(fā)癥就顯著降低，HbA1c深入降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡風(fēng)險增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在強(qiáng)化血糖控制組死亡風(fēng)險上存在著顯著異質(zhì)性，從死亡風(fēng)險考慮取較安全范圍同時考慮到糖尿病治療需要個體化，指南中尤其強(qiáng)調(diào)了在糖尿病早期階段，胰島功效相對很好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，使用無顯著造成低血糖藥品，以及血糖輕易控制糖尿病患者應(yīng)盡可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。從版指南看糖尿病治療專家講座第23頁主要內(nèi)容患病率診療標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療－有更新特殊人群血糖控制從版指南看糖尿病治療專家講座第24頁治療－有更新中國上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第25頁新型降糖藥品在中國上市GLP-1受體激動劑DPP-VI抑制劑長期有效胰島素類似物從版指南看糖尿病治療專家講座第26頁降糖藥品選擇和治療流程圖國內(nèi)已經(jīng)上市各類降糖藥品都列入指南藥品安全性和費(fèi)用依然是選擇治療時關(guān)鍵原因。對上市時間長，經(jīng)過大型臨床試驗和其它循證醫(yī)學(xué)證實有良好安全性，療效好藥品放在優(yōu)先位置上TZDs類藥品，近年來觀察到了有明確副作用，如水腫，誘發(fā)或加重心力衰竭，骨折等。羅格列酮被嚴(yán)格限制使用對于新上市藥品需要時間進(jìn)行安全性觀察，以確保糖尿病患者最大利益從版指南看糖尿病治療專家講座第27頁胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥品治療三線藥品治療四線藥品治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動劑生活方式干預(yù)一線藥品治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥品或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥品或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

或從版指南看糖尿病治療專家講座第28頁治療－有更新

中國上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖

胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第29頁代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細(xì)胞功效糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一個進(jìn)展性疾病

外源胰島素補(bǔ)充和替換是一個必定過程從版指南看糖尿病治療專家講座第30頁2型糖尿病患者?細(xì)胞功效會進(jìn)行性下降外源胰島素補(bǔ)充和替換是疾病自然需要0204060801009876543210123456年胰島功效

(%)確診糖尿病50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS研究結(jié)果從版指南看糖尿病治療專家講座第31頁研究證實，伴隨糖尿病病程延長

需要使用胰島素患者逐步增加從UKPDS開始年數(shù)(接收氯磺丙脲治療患者)

需要加用胰島素患者(%)0102030405060123456UKPDS提醒：在確診6年后，大約50％以上口服磺脲類藥品治療患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice;6:13.從版指南看糖尿病治療專家講座第32頁面對大量T2DM患者，

中國醫(yī)生需要有針對性胰島素治療方案針對不一樣發(fā)病機(jī)制需采取策略？怎樣更有效地改進(jìn)胰島素分泌？怎樣兼顧餐后和空腹血糖？怎樣快速、持久控制血糖達(dá)標(biāo)？需要處理從版指南看糖尿病治療專家講座第33頁胰島素起始治療從版指南看糖尿病治療專家講座第34頁中國糖代謝異常以餐后高血糖為主單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖JWP.Diabetologia,Feb;50(2):286.年~年間隨訪2666例年紀(jì)在20~94歲上海市居民從版指南看糖尿病治療專家講座第35頁針對中國人特點(diǎn)，采取中國治療模式

主要改進(jìn)B細(xì)胞分泌功效缺點(diǎn)HbA1c改進(jìn)胰島素分泌缺點(diǎn)B細(xì)胞PPG重視降低餐后血糖預(yù)混胰島素更適合中國人有條件患者能夠選擇預(yù)混胰島素類似物從版指南看糖尿病治療專家講座第36頁治療－有更新

中國上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇

胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第37頁胰島素強(qiáng)化治療從版指南看糖尿病治療專家講座第38頁治療－有更新

中國上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇

新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第39頁胰島素不停發(fā)展過程胰島素類似物基因工程人胰島素單組份胰島素動物胰島素未來胰島素從版指南看糖尿病治療專家講座第40頁治療－有更新

中國上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用

手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第41頁2型糖尿病手術(shù)治療從版指南看糖尿病治療專家講座第42頁手術(shù)治療對肥胖2型糖尿病手術(shù)治療含有良好療效，甚至超出了各種藥品當(dāng)前我國也已經(jīng)開展這方面治療，增加這一章節(jié)主要目標(biāo)是在選擇手術(shù)治療時要考慮問題，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，防止手術(shù)擴(kuò)大化從版指南看糖尿病治療專家講座第43頁治療－有更新

中國上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病

抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第44頁抗血小板治療

主要修改內(nèi)容：10年心血管風(fēng)險>10%糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75~15