住院病歷范例

'.'.;.;.（一）完整住院病歷姓名：××× 工作單位：××鋼鐵廠職業(yè)：工人 住址：××市東風(fēng)東路205號(hào)4棟5單元23性別：女 入院日期：1984年7月23日16時(shí)20分年齡：22歲 記錄日期：1984年7月23日16時(shí)50名族：漢族 病史敘述者：患者本人籍貫：××省××市可靠程度：可靠婚姻：已婚主訴：四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛半年，心悸、氣促三周，雙下肢浮腫一周。167片仍然出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難伴雙下肢浮腫，小便少、黃，頻繁惡心、嘔吐。無發(fā)熱、咳嗽、咯血、心前區(qū)疼痛及暈厥等癥狀。自起病以來，出汗多，精神倦怠，飲食及睡眠不好，大便尚正常。體重?zé)o變化。（具體情況不詳傷寒等傳染病史。無外傷、手術(shù)史。無藥物過敏史。系統(tǒng)回憶：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難病史。循環(huán)系統(tǒng)：無反復(fù)浮腫、暈厥、心前區(qū)疼痛、心悸及高血壓。消化系統(tǒng)：無返酸、噯氣、腹脹及與飲食有關(guān)的上腹部規(guī)律性疼痛病史。亦無黃疸、嘔血、黑便、便秘及腹瀉病史。泌尿生殖系統(tǒng)：無多尿、血尿、浮腫、尿頻、尿急、尿痛等病史。亦無腎絞痛及生殖器方面的疾病史。血液系統(tǒng)：無慢性失血、出血傾向、乏力、頭昏、耳鳴、眼花等病史。無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。無骨骼疼痛及放射性物質(zhì)接觸史。代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)：無視力障礙、性格改變、智力變化、體重改變、煩渴多飲等病史。亦無甲狀腺、皮膚及毛發(fā)改變史。神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力尚可，無頭痛、意識(shí)障礙、抽搐及癱瘓病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無運(yùn)動(dòng)障礙、骨關(guān)節(jié)畸形、骨折、脫位及肌肉萎縮等病史。一般，工作環(huán)境潮濕。無特殊嗜好?；橐鍪罚?0月經(jīng)、生育史：1319844281產(chǎn)史。家族史：父母健在，家族中無遺傳病史。體格檢查體溫：38℃脈搏：104次/分 呼吸：24次/分 血壓：120/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，半臥位，表情痛苦，神智清楚，檢查合作。皮膚粘膜：皮膚粘膜較蒼白，彈性尚好。無發(fā)紺、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部及其器官：頭顱大小及外形正常，無腫塊及壓痛。毛發(fā)脫落。眼臉無水腫及下垂。眼球無凸出及凹陷，運(yùn)動(dòng)正常。球結(jié)膜無充血、水腫，無結(jié)膜下出血。鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射存在。耳聽力正常，外耳道無異常牙齦無腫脹、出血，舌無震顫及偏斜，口腔粘膜色正常、無斑疹、潰瘍及出血，咽部稍充血，扁桃腺無腫大。頸部：頸軟，雙側(cè)對(duì)稱、無畸形，胸式呼吸為主，無胸壁靜脈曲張。乳房大小正常，為觸及腫塊。肺臟視診：呼吸動(dòng)度雙側(cè)均等，肋間隙無增寬及變窄。觸診：語顫正常，雙側(cè)等強(qiáng)。無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。6、810側(cè)均等。心臟視診：心前區(qū)無隆起，可見彌散性搏動(dòng)，劍下亦可見心臟搏動(dòng)。1及心包摩擦感。叩診：心濁音界向下擴(kuò)大，如表1所示。表1右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ9Ⅵ10.5注：鎖骨中線距前正中線9厘米。104/A2<P2，未聞及奔馬律等附加心音。無心包摩擦音。104/周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽(yáng)性，雙側(cè)股動(dòng)脈可聞及槍擊音何雙重雜音。腹部74脾臟及雙腎未觸及。季肋點(diǎn)、上、中輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診：腹部叩診呈鼓音。肝上界在右鎖骨中線第六肋間。肝、腎區(qū)無叩擊痛。無移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音正常。腰腹部無血管雜音。肛門、直腸、外生殖器：無疤痕、潰瘍、外痔。肛門指檢無異常。脊柱四肢：無畸形、壓痛及叩擊痛?；顒?dòng)自如。無杵狀指（趾張。踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。肌肉無萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚痛覺存在，肌張力正常。角膜放射、腹壁反射、雙側(cè)肱二頭肌及膝腱反射存在。病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查2081%，1%95/L18“O”測(cè)定：1:1000。病歷摘要198472317月初因過勞開始有心悸、心前區(qū)不適、11頸靜脈充盈。雙肺底可聞濕性啰音。心前區(qū)可見彌散性搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)位于左第六1104/律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅳ級(jí)全收縮吹風(fēng)樣雜音何舒張中晚期隆隆樣雜音?？捎|及水沖脈。周圍血管征陽(yáng)性。肝大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙踝關(guān)節(jié)紅、腫、熱，踝關(guān)節(jié)11.2×109/L8195/L。血沉18“O”測(cè)定：1:1000。診斷依據(jù)1、風(fēng)濕熱11.2×109/L81%，18%，1%95/L18“O”測(cè)定：1:10002、風(fēng)濕性心臟病衰竭，心功能Ⅲ級(jí)。患者體檢心前區(qū)可見彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)有抬舉感。心濁音界向左下擴(kuò)大。104/心前區(qū)不適、氣促。入院一周出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，難于平臥，雙下肢浮腫。體檢頸脈充盈。肺底可聞濕性啰音，肝臟腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，提示心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)。結(jié)合有風(fēng)濕熱證據(jù)，故病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病。3、急性咽峽炎咽部充血。血常規(guī)：白細(xì)胞81%，181%95/L18O”測(cè)定：1:1000初步診斷竇性心動(dòng)過速，心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)；風(fēng)濕熱；急性咽峽炎。20021212

（二）首次病程記錄一

醫(yī)師簽名：×××姓名：×××性別:女年齡：36歲住院號(hào)：3621852002121210:151、本例特點(diǎn)313緩解。1400-500ml，//104/分，律齊，心前區(qū)1cm3cm，2cm雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。1）11.2×10/L，81X2、擬診討論或鑒別診斷查體有心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，彩超提示二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，可排外此病心力衰竭、心力失常，由于二、三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，出現(xiàn)相應(yīng)瓣膜區(qū)雜音，X3、初步診斷能Ⅳ級(jí)。肺部感染。4、診療計(jì)劃X24抗感染治療：精選抗生素，觀察其副作用，警惕二重感染。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。一級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師×××（三）首次病程記錄二×××年×月××日××?xí)r××分姓名：×××性別:男 年齡：56歲 住院號(hào)：×××二級(jí)醫(yī)師、副主任醫(yī)師×××于×××年×月××日××?xí)r××分診視病人1、本例特點(diǎn)胸痛445伴惡心，嘔吐為胃內(nèi)容物。自服“速效救心丸”無效，既往有高血壓十余年，最高血壓達(dá)170/110mmH11/140-130/70-80mmHg，心界不大，心率82/臟雜音。25ug/ml。2、診斷依據(jù)男性，564小時(shí)，無明顯誘因，向左肩及左第4、5指尖放射，伴惡心、嘔吐。25ug/ml。3、擬診討論或鑒別診斷30ST-T及咳嗽加重，可有心包摩擦音，心電圖ST4、初步診斷冠心病、急性前壁心肌梗死、心臟不大、竇性心率、心功能Ⅰ級(jí)。35、治療計(jì)劃PCI治并發(fā)癥，低脂易消化，多維生素飲食?？顾ㄖ委煟翰⒕S，阿司匹林，低分子肝素鈣。抗缺血：消心痛。ACEI（同時(shí)降壓，降脂：舒降之。對(duì)癥處理，根據(jù)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。（四）普通病程記錄2002122011:00今日為永久起搏器植入術(shù)后第三天，患者未訴不適，飲食、二便正常。查體：BP：125/80mmHg，心率：60/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸清晰、對(duì)稱，未聞及干濕性啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛。起搏器囊袋處切口敷料干燥，/分，起搏器感知、起搏功能正常，工作方式VAT1219血生化正常，詢問患者無尿頻、尿急、尿痛癥狀，故暫不考慮尿路感染，隔期復(fù)查尿常規(guī)。目前患者一般情況良好，起搏器工作正常。囑患者繼續(xù)臥床休息，繼續(xù)給預(yù)防感染治療。一級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師×××（五）危重病程記錄2002121215:245/雙肺呼吸音清晰、對(duì)稱，未聞及干濕性啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛。急診心電圖示：竇性心率，V-VQRSQSST0.3-0.4mvT1 5波融合成單項(xiàng)曲線，支持急性廣泛前壁心梗診斷，心電監(jiān)測(cè)偶有室性早搏，立即給50mg10mg320mg75mg15045肌鈣蛋白測(cè)定、全血生化已送檢，1141家屬告知病情，并下病危通知，家屬簽字。二級(jí)醫(yī)師、副主任醫(yī)師×××/進(jìn)修醫(yī)師×××（六）搶救記錄200212151:5601:40/分/頸靜脈充盈，雙肺布滿濕啰音及少許哮鳴音，心律不齊呈房顫心律，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，可捫及舒張期振顫。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。ECG示：快速房顫，考慮為：風(fēng)心病，二尖瓣狹窄并急性左房衰竭、肺水腫。55mg0.4mg、速尿40mg、0.25mg5mg800ml次//×××主任醫(yī)師考慮此次急性心衰發(fā)作是由于肺部感染控制不理想所致，故停用青霉素?fù)Q用先鋒霉素加強(qiáng)抗感染治療，并囑待病情平穩(wěn)后行心臟彩超、胸片等檢查。尊囑執(zhí)行。參加搶救人員：×××主任醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師，××主治醫(yī)師一級(jí)醫(yī)師，以及部分進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師。患者女兒××在場(chǎng)。一級(jí)醫(yī)師、副主任醫(yī)師×××/進(jìn)修醫(yī)師×××（七）病程小結(jié)200266×××，男，52歲，干部。因反復(fù)心悸、氣促，雙下肢浮腫三年，再發(fā)加重一200256（具體不詳）等藥物可好轉(zhuǎn)，入院前因受涼感冒心悸，氣促，夜不能平臥，咳嗽，咯白色500ml/日，雙下肢膝下浮腫而入院。入院時(shí)查：血壓：100/60mmHg，/30/2-6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝在劍下5cm，肋下3cm，質(zhì)中等，壓痛，肝頸靜脈征。房室傳阻滯，超聲心動(dòng)圖示：全心擴(kuò)大，以左房，左室大為主，室間隔及左室后壁薄，運(yùn)動(dòng)減弱，根據(jù)病史，臨床表。房室傳阻滯，心功能Ⅳ200mg/日，尿量100ml/日，但仍有一致認(rèn)為安裝人工心臟起搏器以治療其心衰。2000ml/能平臥位，查：一般情況可，血壓90/60mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音正常，78/78/分，鑒于目前心衰糾正，雙下肢無浮腫，心電78/分，鑒于目前心衰糾正，待觀察起搏器是否尚需調(diào)整，感知起搏器功能后，可考慮給予出院。二級(jí)醫(yī)師×××/一級(jí)醫(yī)師×××（八）術(shù)前討論記錄永久心臟起搏器植入術(shù)前討論記錄討論時(shí)間：20021220820討論時(shí)間：心內(nèi)科醫(yī)生辦公室參加人員：××主任、×××主任及本科其他醫(yī)師及全體進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師患者，男，52歲，術(shù)前診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。診斷依據(jù)“頭暈、心悸2厥后心電圖示顯著竇緩和竇性停搏。242.82500160手術(shù)指征：診斷明確。患者一般情況良好，無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，身體重要器官功能正常，能夠耐受手術(shù)，無禁忌癥。擬行術(shù)式：雙腔起搏器植入術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：雙側(cè)腋窩備皮。一級(jí)醫(yī)師、主治醫(yī)師×××/進(jìn)修醫(yī)師×××（九）術(shù)前小結(jié)2002121908:30231216氣難喘，于去年68112213350/16/0.5cm50/分，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，雙下肢無水腫。入院檢查：①三大常規(guī)正常，血甘油三酯X雙肺野清晰，心影正常。②體表心電圖：竇性心動(dòng)過緩，頻率52/2436/54/分，最長(zhǎng)間2.8（SNRT2500160毫秒。初步診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。診療計(jì)劃：提交術(shù)前討論，擬行永久心臟起搏器植入術(shù)。

一級(jí)醫(yī)師、主治醫(yī)師×××/進(jìn)修醫(yī)師×××（十）手術(shù)記錄心內(nèi)電生理檢查及射頻消融手術(shù)記錄20024611:00患者×××，男，32歲，因左側(cè)隱匿旁道伴房室折返性心動(dòng)過速于今日在導(dǎo)管室行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，1%3202:1280次/300200020w5270153×××××

永久起搏器植入手術(shù)記錄

記錄：主任醫(yī)師2002122309:00、心絞痛、高血壓病11DDD1%利多卡因局麻，穿刺左鎖骨下靜脈，放入2J1%利多卡因逐層浸5cm9FX45投照確定解剖定0.4V，2.5mV300Ω，心0.2V0.5418mV，380Ω，各項(xiàng)參數(shù)滿意。結(jié)扎固定電極，將電極與起搏器連接后觀察心電圖，起搏器以出廠模式工作。確認(rèn)324-65-75-75330RDDD，120bpm60bmp。術(shù)者：×××、×××記錄：主任醫(yī)師×××PCI2002121323:3522:102500LAD85%的狹窄；RA近段至中段近端次全閉塞。經(jīng)討論一致意見，決定支架治療，家屬同意治療方案并8000LADRA4.0mm×178mm3.5mm×38mm密切觀察生命體征及其他不良反應(yīng)。術(shù)者：×××、×××記錄：主任醫(yī)師×××房缺封堵術(shù)記錄200212410：:0房缺封堵術(shù)記錄9:001.8cm，2.2cmAmplatzer300260cm12F術(shù)者：×××、×××記錄：主任醫(yī)師×××（十一）出院記錄20004249:0046424181012110/70mmHg，80/分。兩肺呼吸音正常，未聞及干、濕啰音。心界叩診不大，心尖部第一心音稍弱，各瓣膜區(qū)無雜音。經(jīng)心電圖、酶學(xué)檢查，臨床診斷為PCI，示左前降支近端阻塞95%110/80mmHg，60/分，節(jié)律整齊，酶學(xué)、心電圖正常、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。故給出院。1）繼續(xù)進(jìn)行擴(kuò)冠，抗栓、降脂等治療；有變化隨診，定期心臟康復(fù)?？崎T診復(fù)查。二級(jí)醫(yī)師×××/一級(jí)醫(yī)師×××（十二）死亡記患者×××男 68歲 干部入院時(shí)間：200211209:00死亡時(shí)間：200211823:00入院診斷：擴(kuò)張性心肌病，全心擴(kuò)大，相對(duì)二、三尖瓣關(guān)閉不全，房顫律，心531周”入院。入院查：T36.5℃P120/分脈搏短絀，R26/分，BP74.5cm132/分，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)及胸骨左緣第五肋間可聞及Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向4cm2cm0.2mg（10%GS、速尿、多巴胺、氨茶堿、芐胺唑啉、罌粟堿等靜滴，地高辛片0.25mgPo.Q.d.，雅施達(dá)片2mgPo.Q.d.，小劑量阿司匹林120mgPo.Q.d.2經(jīng)以上治療患者心悸、氣促癥狀減輕，夜間可平臥，但仍有夜間陣發(fā)性呼吸困難。111820:000，心250J202mg，300J20:50患者女兒×××在場(chǎng)。死亡原因：心室纖顫死亡診斷：擴(kuò)張性心肌病全心擴(kuò)大，相對(duì)性二、三尖瓣關(guān)閉不全，房顫律，心室纖顫，心功能Ⅳ級(jí)一級(jí)醫(yī)師×××副主任醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師×××（十三）討論時(shí)間：200211515：:0討論地點(diǎn)：××醫(yī)學(xué)院附一院心內(nèi)科辦公室參加人員：本科各級(jí)醫(yī)師及全體進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師病史匯報(bào)：×××醫(yī)師3152001123119985-612165-1012282mm/1h；XUC）示：升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑60mm，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR，心包積液。因診斷不明，123085/2108g/L，WBC12×109/L，203×109/L；ALT1557U/L,總膽紅素（TBI）53umol/L，直接膽紅素（DBI）6.8umol/L，肌酐尿素氮凝血酶原時(shí)間15.7秒，活化部分凝血活酶時(shí)間32.5123110:30BP：65/25mmHg110/分鐘，心電圖示：竇性心動(dòng)過速；予補(bǔ)液、多巴胺治25cmH（夜222-38mAR，未見動(dòng)脈瘤破裂或主動(dòng)脈夾層?？紤]急性心包填塞，遂行心包穿刺引流術(shù)，術(shù)中抽出紅色血樣液體200mlHb105g/L，WBC1.6×109/L，31×109/L；術(shù)后患者訴憋氣明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一CCU70/min，=P2 2無遙遠(yuǎn)，胸骨左緣23（+，腹部及雙腎區(qū)未聞及血管雜音，雙下肢輕度可凹性水腫；患者發(fā)育正常，身高165cm，無蜘蛛痣、脊柱彎曲，視力正常。患者入院后診斷考慮特發(fā)性主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張（AnnuloaorticEctasia，AAE，升主動(dòng)脈瘤破裂致心包填塞可能性大。予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、絕對(duì)臥床、硝普鈉嚴(yán)格控制血壓、鎮(zhèn)咳，并給予利尿、抗感染治療，同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備?；颊邼u感憋氣再90g、L200211AAEALT76U/L，TBI24umol/L，DB7.5umol/L；SH示：主動(dòng)脈瓣人工瓣術(shù)后功能正35mm。討論記錄：×××醫(yī)師青年女性，29歲，慢性病程，多漿膜腔積液，多系統(tǒng)損害，病情似乎十分復(fù)雜。很容易使臨床醫(yī)生聯(lián)想到免疫性疾病的可能。但追問病史，患者無發(fā)熱、皮疹、光過敏、關(guān)節(jié)腫痛等免疫病的表現(xiàn)，2次查血沉正常，均不支持此診斷。再仔細(xì)分析病情，其雖以情緒激動(dòng)誘發(fā)頭暈、心悸發(fā)作作為最初表現(xiàn)；但本次發(fā)病急，癥狀加重伴暈厥、憋氣、水腫，頸靜脈充盈、心界擴(kuò)大、心音低鈍、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、雙下肢水腫，同時(shí)血液動(dòng)力血不穩(wěn)定（血壓下降、心率增快脈壓明顯升高，輔助檢查示肝腎功能損害，呈進(jìn)行性加重，UCG示大量心包積液?？紤]急性心包填塞診斷明確，可解釋本次病情全貌。而手術(shù)解決了心包填塞的問題后，患者癥狀緩解，胸腹腔積液消失，肝腎功能基本恢復(fù)正常，也證實(shí)了我們的分析?！痢痢林髦吾t(yī)師患者轉(zhuǎn)來本院時(shí)病情危重，出現(xiàn)急性心包填塞、血液動(dòng)力血不穩(wěn)定，遂行心包穿刺引流，暫時(shí)緩解了病情，進(jìn)一步急需解決的問題是：急性心包填塞的病因?；颊咝仄琔CG血管造影均證實(shí)升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，盡管UCG、血管造影未見破口或夾層，但結(jié)合臨床仍考慮升主動(dòng)脈瘤破裂與心包填塞直接相關(guān)：①UCG示升主動(dòng)脈瘤短期內(nèi)進(jìn)（主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑60 69mm②心包穿刺引流出血樣液體、Hb測(cè)定與血常規(guī)結(jié)果一致，提示心包內(nèi)“積血；③心包穿刺引流后癥狀稍緩血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定但其再度出現(xiàn)憋氣心包持續(xù)有血樣液體引流下降。進(jìn)一步分析手術(shù)指征：升主動(dòng)脈瘤進(jìn)行性擴(kuò)大，臨床判斷升主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致心包填塞：雖積極控制血壓、鎮(zhèn)靜以望穩(wěn)定病情但心包填塞再度加重?？紤]病情危急故急診手術(shù)而挽救了患者的生命。塞的可能，但UCG冒險(xiǎn)食道超聲?！痢痢粮敝魅吾t(yī)師患者入院后決定急診手術(shù)是十分及時(shí)、正確的。手術(shù)所見：主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張，血管管壁薄而近乎透明，隨時(shí)有破裂可能；同時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部右側(cè)壁有一針尖大小破口于收縮期向心包腔內(nèi)射血，亦證實(shí)了術(shù)前升主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致急性心包填塞的判斷?！痢痢两淌诨颊呷朐汉蠓e極準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，亦進(jìn)一步分析其升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的診斷。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，AAEElli1961AAE（男：女通常以主動(dòng)脈瓣反流的癥狀A(yù)AE40-60AAECTMRIUCG、血管造AR。LemonWhjteAAE2-5（48-50m。但血管造影往往不能AAEAR20%會(huì)因鄰近部位主動(dòng)脈瘤形成需要再次手術(shù)。本例為青年女性，以情緒激動(dòng)誘發(fā)頭暈、ARAR；術(shù)中證實(shí)主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張，AAEAAE×××主任醫(yī)師術(shù)中所見心臟外形符合AAEBebtall位主動(dòng)脈瘤再形成的可能，已囑患者出院后繼續(xù)隨診?！痢痢两淌贏AE常見的病理特征是受累的主動(dòng)脈壁發(fā)生中層囊性退行性變，隨著主動(dòng)脈根部進(jìn)行擴(kuò)張，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉分離、反流形成，而非瓣葉本身病變引起反流。同時(shí)薄弱的主動(dòng)脈壁也有形成夾層的傾向，多為小的、環(huán)形夾AAE才能最大限度為患者提供及時(shí)的處理，改善預(yù)后。記錄：主治醫(yī)師×××（十四）會(huì)診時(shí)間：200211515:00會(huì)診地點(diǎn)：××醫(yī)院心血管內(nèi)科會(huì)議室參加人員：×××教授、×××教授、×××教授、×××教授、×××教授、×××教授、×××教授、×××教授、×××教授，本科各級(jí)醫(yī)師及全體進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師病史匯報(bào)：×××副主任醫(yī)師1、資料11291122020無發(fā)熱，能平臥，無心前區(qū)及腰腹部疼痛，無惡心、嘔吐、腹瀉及厭食，無皮膚瘙癢，無記憶力減退，無四肢麻木，無出血傾向。精神尚可，但睡眠較差，食欲稍減退，大小便正常。既往史：1985（130/110mmHg，為堅(jiān)持觀察血壓及服用降壓藥物。1989B/21/150/105mmHg貧血貌，無尿臭，皮膚無黃染，口腔粘膜無潰瘍，顏面無浮腫。心界向左下擴(kuò)大，無抬舉感，心率104/分。律齊，無雜音，心尖區(qū)可聞奔馬律，無心包摩12cm，表面光滑，無觸痛，肝脾未觸及，腹水征陰性。雙下肢踝部輕度浮腫。1.008，白細(xì)胞+；腎功能：尿素578-57923ml/L;B雙側(cè)多囊腎，多囊肝。血糖、血脂、血電解質(zhì)正常；心電圖TV-V波倒置；胸1 6以左室擴(kuò)大為主；眼底檢查：有動(dòng)靜脈交叉壓迫征。住院經(jīng)過：入院后強(qiáng)心、利尿、降壓、抗感染、保護(hù)腎功能等治療，數(shù)日后心衰改善，心悸、氣短、咳嗽、水腫等癥狀消失，心率減慢至70/150/90mmHg1000-2000ml2、討論×××醫(yī)師（××醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，心內(nèi)科：患者的診斷時(shí)明確的，為先天性多囊腎，多囊肝，并慢性腎功能不全尿毒癥期，腎性高血壓，高血壓肺部及尿路感染?；颊呦抵心昴行?，病程長(zhǎng)，病情發(fā)展緩慢，雖客觀反映腎功能嚴(yán)重?fù)p傷，但我尿毒癥臨床癥狀，故多年來未引起重視。此次因過度勞累起病，主要表現(xiàn)為心功能不全而收住本科。經(jīng)檢查并結(jié)合病史，考慮心功能不全×××醫(yī)師（××省第一人民醫(yī)院泌尿外科：患者的家族史不詳。一般情CT12ml/全為Ⅱ期，血壓高加腎功能不全為Ⅲ期。該患者病情屬Ⅲ期。該期藥物治療無效，預(yù)后差，很少存活超過55尿量尚正常，還可把代謝產(chǎn)物排出去，尚無尿毒癥表現(xiàn)，血透可暫緩?；颊咭话闱闆r好，年齡不算大，腎移植可最后考慮?！痢痢玲t(yī)師（××市××醫(yī)院泌尿外科：關(guān)于治療，去頂減壓術(shù)已失去機(jī)會(huì)。本病是一長(zhǎng)期緩慢過程，靶器官的損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過自覺癥狀，目前是采取姑息治療還是積極措施？如果只要求存活，減少痛苦，可以內(nèi)科治療為主，對(duì)癥B但在有尿的情況下作雙腎切除，家屬及患者是否有充分的認(rèn)識(shí)來接受治療？但本例系晚期病人，長(zhǎng)期高血壓，存在有動(dòng)脈硬化征，腎移植的風(fēng)險(xiǎn)大，不得已的情況下，控制好血壓再考慮腎移植問題。（××醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科1989國(guó)會(huì)議專家意見不統(tǒng)一，關(guān)于去頂手術(shù)做與不存活率一樣。我院做過幾例，屬于Ⅰ期患者，做了以后血壓可恢復(fù)正常，術(shù)中可見腎臟內(nèi)大囊套小囊，囊內(nèi)液體呈巧克力狀或血清狀。術(shù)后腎臟可縮小，但不久囊腔又增大，目前考慮腎移植的疾病有腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎和多囊腎，本例居第四位。伴腦血管瘤，單發(fā)或多發(fā)結(jié)腸憩室，影響手術(shù)胡效果。腎移植費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，要充分考慮利弊。主張先作透析治療。腎移植前應(yīng)先切除腎?！痢痢玲t(yī)師（××市××醫(yī)院泌尿外科腎診斷。為成人型先天性多囊腎，屬常染色體顯性遺傳性疾病。出現(xiàn)癥狀早晚是決定預(yù)后的因素。典型臨床表現(xiàn)，多先出現(xiàn)高血壓。然后雙腎逐漸增大，B超和CTCT上殘留正常腎實(shí)質(zhì)已不多，屬多囊腎晚期。去頂術(shù)或單純穿刺減壓均無意義，同意以上各位專家意見，目前對(duì)本病治療無突破性進(jìn)展，只能對(duì)癥處理，鑒于對(duì)清除代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水鹽電解質(zhì)平衡有利。同意先在手腕上做好動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺，準(zhǔn)備血透，關(guān)于腎移植的指征和時(shí)機(jī)，多囊腎不是最佳指征，有并發(fā)癥移植預(yù)后更差。目前考慮尚早，若先切除了腎，動(dòng)脈粥樣硬化不能解決也是個(gè)問題?！痢痢玲t(yī)師（××醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科避遠(yuǎn)，走一步看一步，目前先做內(nèi)瘺，準(zhǔn)備血透，如上良好的內(nèi)科治療，到不得已時(shí)再考慮腎移植?！痢痢玲t(yī)師（××醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科院時(shí)有呼吸道及尿路感染，是加重腎功不全的因素，該病腎功能代償性較強(qiáng)，只要有一半腎實(shí)質(zhì)未破壞，腎功就可代償。經(jīng)治療后復(fù)查腎功能，若肌酐仍高則應(yīng)進(jìn)行血透；肌酐不再繼續(xù)升高，采取內(nèi)科治療，降血壓，改善心功能，控24h<1000ml/日時(shí)則應(yīng)用利尿劑，補(bǔ)充必需氨基酸，靜滴腎安，可試服中藥大黃，余不重復(fù)。×××醫(yī)師（××醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科10此藥吸收快，半衰期短，維持時(shí)間不長(zhǎng)，有巰基引起的副作用，建議改用長(zhǎng)效制劑那普利、雅施達(dá)等。使用保鉀利尿劑藥謹(jǐn)慎，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀。試用蛋白同化劑苯丙酸若龍，但嚴(yán)重高血壓不用。血透時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能?！痢痢玲t(yī)師（××省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科：診斷無疑，兒童型多囊腎預(yù)后差，早期死亡，成人型病程緩慢。我曾見一例單側(cè)多囊腎，術(shù)后長(zhǎng)期存活，雙側(cè)預(yù)后差，治療較困難。單純降血壓效果不好，還要配合改善腎功能方面的治療。血壓不宜降得太低，否則影響腎臟的血供，控制在150/90mmHg300-400mg，選用對(duì)腎功能無損傷的利尿劑，如速尿、利尿合劑。×××醫(yī)師（××市人民醫(yī)院心內(nèi)科：診斷明確，預(yù)后差。治療棘手。病血透是必要的。小結(jié)：一致同意原診斷意見。根據(jù)目前病情，屬多囊腎晚期（Ⅲ期）應(yīng)從姑息療法為主，不考慮做去頂減壓術(shù)或反復(fù)腔內(nèi)抽液治療。先采用良好內(nèi)科治療，除降壓改善心功能之外，設(shè)法改善腎功能是關(guān)鍵。避免使用損害腎功能藥物，保護(hù)腎功能藥物可試用保腎康、腎安、苯丙酸諾龍等，不能耐受口服透析藥則可試用中藥大黃，經(jīng)治療后腎功能若無改善，應(yīng)先造內(nèi)瘺。長(zhǎng)期血透仍不一定改善預(yù)后。會(huì)診地點(diǎn)：心血管內(nèi)科

（十五）會(huì)診申請(qǐng)單

記錄：主治醫(yī)師×××心內(nèi)科病房2樓4房3床住院號(hào)217465姓名×××性別男年齡56×月×日9制平穩(wěn)。但患者入院后反復(fù)咳嗽、咳痰，口痰為黃色稠痰、量多，經(jīng)抗感染治療咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)。查體：T37.5℃，BP120/70mmHg，HR70/分，律齊，心尖搏動(dòng)位于左第5哮鳴音。檢查血常規(guī)：WBC、N80% X線胸片：右上肺一圓形淺淡影直徑約1.5cm，左心室稍豐滿。初步診斷意見：1.高血壓3級(jí)高危組2.肺部感染請(qǐng)求會(huì)診的要求目的：協(xié)助明確肺部病灶性質(zhì)。此致呼吸科 會(huì)診醫(yī)師 申請(qǐng)會(huì)診者：心內(nèi)科副主任醫(yī)師×××（十六）會(huì)診