血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識專家講座

血?dú)夥治雠R床應(yīng)用青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院李連第血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第1頁血?dú)夥治龆x嚴(yán)格用血?dú)夥治鰞x對動脈血氧分壓和二氧化碳分壓測定臨床包含對動靜脈血?dú)猓≒aO2,PaCO2）酸堿成份(HCO3-,pH)電解質(zhì)(K+,Na+,Cl-)綜合分析判斷機(jī)體內(nèi)環(huán)境血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第2頁酸和堿概念1凡能釋放OH+物質(zhì)稱為酸2凡能接收H+物質(zhì)稱為堿酸+堿鹽酸HClH++Cl-碳酸H2CO3H++HCO3-一個酸必伴有一個堿。酸堿平衡是H+平衡血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第3頁血分析參數(shù)及其意義PH:血液酸堿性以氫離子負(fù)對數(shù)表示,正常7.35-7.45二氧化碳分壓PCO2：即二氧化碳在血液中產(chǎn)生分壓力，表示肺通氣狀態(tài)，作為呼吸性酸、堿中毒指標(biāo)，正常值：35-45mmHg氧分壓PO2：氧溶解血內(nèi)形成分壓力值正常80-100mmHg，普通應(yīng)維持在60mmHg以上。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第4頁

血氧飽和度：是實(shí)際血氧含量與完全氧合時血氧含量百分比。

氧離曲線表示氧分壓與氧飽和度關(guān)系。氧飽和度取決于氧分壓、血色素和氧離曲線，O2Sat>90%以上。

P50：表示氧離曲線位置和氧與血紅蛋白親和力。P50指體溫37C、PH=7.4、PCO240mmHg和剩下堿為O條件下氧飽和度為50%時氧分壓。正常值26.6mmHg，P50>26.6mmHg時氧離曲線右移，<26.6mmHg時氧離曲線左移，右移時氧與血紅蛋白親和力下降，氧輕易組織釋放。當(dāng)PH、體溫、PCO2時右移。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第5頁

氧含量CtO2每100ml血中溶解和結(jié)合氧總量，1克血紅蛋白可結(jié)合1.34ml氧,氧在血液中溶解系數(shù)為0.00315。CtO2（ml/dl）=1.34mlHbO2Sat+0.00315PO2二氧化碳總量TCO2：血液中各種形式存在CO2總含量包含HCO2、R-NHcoo、CO22、CO2、H2CO2、共25.4mmol/L。

堿剩下BE:在體溫37C、PCO2為40mmHg、SaO2100%時將全血滴定至PH=7.4時所需酸或堿毫克分子數(shù)，需用堿滴定時BE為負(fù)。需用酸滴定時BE為正。排除呼吸對酸堿影響，所以是較全方面代謝性指標(biāo)，正常3mmol/L，BE是代堿，BE是代酸。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第6頁緩沖堿BB：血液中全部緩沖作用堿總量。包含：血漿碳酸氫鹽、血漿蛋白，有機(jī)磷酸鹽，無機(jī)磷酸鹽，血紅蛋白等，正常值41mmol/L。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB:實(shí)際碳酸氫鹽AB：SB指體溫37C、SaO2100%、PCO240mmHg條件下碳酸氫量，此時排除呼吸對碳酸氫影響為代謝性堿中毒指標(biāo)之一。正常值為22-27mmol/L（均值24mmol/L）。AB是指抽取病人血時碳酸氫值受呼吸和代謝雙重影響SB與AB只包含碳酸氫不包含其它緩沖堿。陰離子間隙AG：或稱未定陰離子濃度由乳酸、磷酸鹽、硫酸鹽、蛋白組成，正常值7-16mmol/L。AG=（Na+K）（Hco3+cl），代酸時分為AG和正常二類，可幫助三重酸堿失衡。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第7頁慣用指標(biāo)正常值指標(biāo)正常范圍平均值PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHg40HCO3-21-27mmHg24pH7.35-7.457.4K+3.5-5.5mmol/L4.5Na+135-145mmol/L140Cl-95-105mmol/L100血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第8頁(H-H)公式

Henderson-Hassalbach

pH=pk+Log(HCO3-/H2CO3),=pk+Log(HCO3-/Pco2×0.03)=pK+Log（腎/肺）分子反應(yīng)代謝分量，分母反應(yīng)呼吸分量設(shè)定無酸堿紊亂（或保持比值20/1）PH=6.1+Log（24/40×0.03）=7.4血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第9頁電中性原理細(xì)胞外液陰陽離子總量必須相等陽離子總濃度=陰離子總濃度細(xì)胞外液各種酸堿成份比值必須適當(dāng)是血?dú)夥治龌驹硎瞧胶狻⑹谴鷥?、?jīng)過代償維持平衡(細(xì)胞內(nèi)外肌體內(nèi)外)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第10頁細(xì)胞內(nèi)外陰陽離子種類細(xì)胞外液Na＋Ca＋＋Cl－HCO3－細(xì)胞內(nèi)液K＋Mg２＋HPO4－SO4２＋血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第11頁緩沖對1緩沖：將強(qiáng)酸變?nèi)跛?。?qiáng)堿變?nèi)鯗p緩沖作用是經(jīng)過緩沖對來完成：每個緩沖對由一弱酸和其鹽組成。人體五對組成；第一對作用最大(1)H2CO3/HCO3-H++HCO3-H2CO3H2O+CO2(2)[NaH2PO4]/[Na2HPO4]

(3)血漿蛋白酸-血漿蛋白根(4)HB02/HB2-HB氨基甲酸HB(5)不可揮發(fā)酸H+A-+H2CO3/HCO3-H+A-+H2CO3←CO2+H2O血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第12頁怎樣代償?肺臟CO2排CO2PCO2正常CO2排CO2PCO2正常腎臟HCO3-排HCO3-泌H+HCO3-正常HCO3-排HCO3-泌H+HCO3-正常目標(biāo)確保HCO3-/PCO2=20/1pH正常血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第13頁酸堿平衡調(diào)整時相調(diào)整方式作用機(jī)制開始時間高峰時間基本結(jié)束時間1緩沖系統(tǒng)化學(xué)反應(yīng)即刻30min2肺呼出CO210-20min12-24h72h3細(xì)胞內(nèi)外液離子交換2-4h24-36h4腎排H+回收堿6-7h3-4d7-14d血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第14頁單純酸堿失衡類型及對應(yīng)檢測值改變單純性PHHCO3-

CO2

代酸↓↓↓代堿↑↑↑呼酸↓↑↑呼堿↑↓↓血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第15頁混合酸堿失衡類型及對應(yīng)檢測值改變相加性PHHCO3-PCO2呼酸+代酸↓↑呼堿+代堿↑↓相抵性呼酸+代堿↑↓↑↑呼堿+代酸↑↓↓↓代酸+代堿↑↓↑↓↑↓三元性呼酸+代酸+代堿↑↓↑↓↑↓呼堿+代酸+代堿↑↓↑↓↑↓血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第16頁離子交換細(xì)胞內(nèi)外主要交換形式H+?K+,H+?Na+Na+?K+,1H++2Na+?3K+Cl-?HCO3-高氯、高鉀←→代酸低氯、低鉀←→代堿酸中毒←→K+↑堿中毒←→K+↓腎小管內(nèi)外交換血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第17頁陰離子間隙（AG）陽離子總濃度=陰離子總濃度AG：細(xì)胞外液未測定陰離子和未測定陽離子之差A(yù)G=Na+-[Cl-+HCO3-]=12±4AG>16mmol/L,為高AG代酸低蛋白血癥可改變用于區(qū)分代酸類型診療混合型酸堿紊亂血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第18頁單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式

失衡類型預(yù)計代償公式代償極限代酸PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±225mmHg代堿PaCO2=40+0.7×[HCO3-]

±555mmHg急性呼酸HCO3-=24+△PaCO2×0.07±1.530mmol/L慢性呼酸HCO3-=24+△PaCO2×0.35±5.5845mmol/L急性呼堿HCO3-=24-△PaCO2×0.2±2.518mmol/L慢性呼堿HCO3-=24-△PaCO2×0.5±2.512mmol/L血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第19頁酸堿失衡診療單純性酸堿失衡診療1.原發(fā)失衡決定pH高低例哮喘患者pH7.512,PaCO221.5,HCO3-17.6診療：呼堿失代償2.緊密結(jié)合臨床例肺心病患者pH7.33,PaCO256,HCO3-30診療：呼酸失代償3.普通呼吸系統(tǒng)疾病原發(fā)為PaCO2，非呼吸系統(tǒng)疾病原發(fā)為HCO3-例休克患者，pH7.30,PaCO225,HCO3-12診療：代酸失代償血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第20頁酸堿失衡診療4.當(dāng)PaCO2和HCO3-改變方向不一致時，必定有兩種酸堿失衡例pH7.19，PaCO254,HCO3-20診療呼酸+代酸5.當(dāng)代償值超出極限值，表明有二重酸堿失衡例：肺心病pH7.40,PaCO273.5,HCO3-46診療呼酸+代堿血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第21頁代償公式應(yīng)用肺心病，pH7.33,PaCO256,HCO3-301.確定原發(fā)失衡2.預(yù)計HCO3-=24+0.35X[56-40]±5.58

=24.02～35.183.結(jié)論呼酸失代償血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第22頁代償公式應(yīng)用腹瀉病人pH7.49，PaCO247,HCO3-37K+2.5,Na+130,Cl-92確定原發(fā)失衡代入公式：預(yù)計PaCO2=40+0.7X37±5=50.9～60.9結(jié)論：代堿失代償血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第23頁代償公式應(yīng)用尿毒癥，pH7.32,PaCO235,HCO3-18,Na+140,Cl-96

1.確定原發(fā)失衡2.預(yù)計PaCO2=1.5x18+8±2=33～373.AG=Na+-[Cl-+HCO3-]=140-[96+18]=264.結(jié)論：代酸(高AG代酸)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第24頁代償公式應(yīng)用腹瀉，pH7.30,PaCO231,HCO3-15,Na+140,Cl-1151.確定原發(fā)失衡2.AG=103.Cl-增高4.結(jié)論：高氯代酸血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第25頁代償公式應(yīng)用糖尿病酮癥酸中毒，pH7.11,PaCO216,HCO3-5,Na+140,Cl-1151.確定原發(fā)失衡2.AG=Na+-[Cl-+HCO3-]=140-[115+5]=20高AG代酸3.ΔHCO3-=ΔCl-+ΔAG高氯代酸4.結(jié)論：混合型酸中毒（高AG+高氯）血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第26頁二重性酸堿失衡肺心病，pH7.40,PaCO267,HCO3-40,Na+140,K+3.5，Cl-901.呼酸2.預(yù)計HCO3-=24+0.35x(67-40)±5.58=27.87～39.03實(shí)際為40>39.3提醒代堿結(jié)論：呼酸+代堿血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第27頁二重性酸堿失衡肺心病，pH7.182,PaCO254,HCO3-20,Na+140,K+5.8，Cl-961.PaCO2=54呼酸2.AG=140-(96+20)=24高AG代酸結(jié)論：呼酸+高AG代酸血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第28頁二重性酸堿失衡

pH7.352,PaCO236,HCO3-20，Na+143,K+5.0，Cl-1001.AG=143-(100+20)=23高AG代酸2.依據(jù)電中性原理ΔAG=ΔHCO3-

ΔAG=23-12=11ΔHCO3-=24-20=4

ΔAG>ΔHCO3-代堿結(jié)論：高AG代酸+代堿血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第29頁二重性酸堿失衡pH7.352,PaCO236,HCO3-20,Na+140,K+5.0，Cl-1151.ΔCl-=115-100=15HCO3-<24高氯性代酸2.ΔHCO3-=25-20=5依據(jù)電中性原理ΔCl-=ΔHCO3-而ΔCl->ΔHCO3-結(jié)論：高氯性代酸+代堿血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第30頁酸堿失衡治療基本標(biāo)準(zhǔn)首先治療原發(fā)病，改進(jìn)呼吸循環(huán)及各器官功效。不論何種酸堿失衡，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，很多病例經(jīng)糾正水鹽代謝及電解質(zhì)紊亂即可。經(jīng)上述治療，如癥狀仍不改進(jìn)，才考慮適當(dāng)補(bǔ)充堿或酸，并在血?dú)獗O(jiān)護(hù)下小心調(diào)整，不能機(jī)械按公式計算補(bǔ)充。對于混合型酸堿失衡，要注意動態(tài)監(jiān)測，抓主要矛盾，權(quán)衡利弊，兼顧全局、切忌盲目。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第31頁酸堿失衡診療中需注意問題檢驗(yàn)血?dú)夥治鰠R報是否有誤差親密結(jié)合臨床動態(tài)觀察對AG意義正確認(rèn)識(高鈉、低鉀、血濃縮)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)采樣必須同時區(qū)分原發(fā)失衡和代償反應(yīng)臨床意義病情重而PH“正?！保嵝延谢旌闲退釅A失衡防止重視酸堿失衡，忽略對血?dú)夥治鲥e誤血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第32頁影響血?dú)鉁y定相關(guān)原因體溫吸入氧濃度血紅蛋白濃度溶血采血部位血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第33頁樣品采集和保留采集方法適當(dāng)肝素化，針頭扎入橡皮塞，混勻，半小時內(nèi)送檢注意事項(xiàng)平靜，一針見血，盡可能隔絕空氣，肝素防止過多，血?dú)怆娊赓|(zhì)樣本同時。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第34頁呼吸衰竭Ⅰ型PaO2<60mmHgⅡ型PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHgPaO2>60mmHg,PaCO2>50mmHg（？）PaO2<60mmHg,PaCO2<35mmHgPaO2=100-(0.4X年紀(jì))血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第35頁

氧合血紅蛋白離曲線

血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第36頁糾正酸堿、電解質(zhì)失衡注意事項(xiàng)寧酸勿堿PH<7.2,HCO3-<5堿中毒補(bǔ)充K+、Cl-注意Mg++Ca++補(bǔ)充應(yīng)用葡萄糖、氨基酸補(bǔ)K+1G氮需補(bǔ)K3-5mmol,Mg1mmol,P4.28-7.4mmol注意HB濃度高危病人維持較高氧分壓注意生理需要量和預(yù)計丟失量補(bǔ)充補(bǔ)液次序水失衡與內(nèi)分泌失調(diào)原發(fā)病治療血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第37頁(一)體液間隙解剖學(xué)1.水分布與平衡(1)水分分布70Kg體重正常人水分在體內(nèi)分布體液分布男性%（體重）女性%（體重）總水量61（43升）51細(xì)胞內(nèi)液44（31升）35細(xì)胞外液17（12升）16血漿4-5（32升）4血容量7（5升）6組織間隙液8-11（7升）6成人男性總水量占體重60%，女性50%。細(xì)胞內(nèi)液占40%，細(xì)胞外液占20%，血漿5%，組織間液15%。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第38頁水分平衡成人水交換平衡天天約ml-2500ml生理狀態(tài)下液體平衡血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第39頁(3)水丟失預(yù)計：體重丟失與脫水程度關(guān)系脫水程度水分丟失占體重%普通臨床計算%輕度2–44中度4–66重度6–88血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第40頁電解質(zhì)分布與平衡(1)體液間隙化學(xué)成份細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液200mEq/L

血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第41頁胃腸道分泌液體和汗液量和電解質(zhì)含量體液名稱平均量（ml/24h）NaKclHco3胃液250031-904.3-1252-1240膽汁700-1000134-1563.9-6.383-11038胰液>1000113-1532.6-7.454-95110糞便100<10<10<15<15汗液500-400030-700-530-700胃腸道分泌大量液體和電解質(zhì)，幾乎全被再吸收主要是結(jié)腸。當(dāng)嘔吐、腹瀉、胃腸道瘺、胰瘺、連續(xù)胃腸減壓造成大量水、電解質(zhì)丟失、造成脫水和電解質(zhì)紊亂。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第42頁體液代謝紊亂和酸堿平失治療標(biāo)準(zhǔn)（一）體液代謝紊亂1.等滲性缺水：失水和Na等百分比丟失，血比容增高，尿少，血鈉正常，正常血鈉135-145mmol/L，補(bǔ)液量=細(xì)胞外液丟失量+每日生理量（水ml，Na4.5g）計算公式為細(xì)胞外液丟失量等滲鹽水量(L)=(血細(xì)胞壓值上升值/血細(xì)胞壓積正常值)Kg0.2例1：計算1：60Kg，中度缺水：605%=3升，先輸1/2即1500N.S，再加生理需要量總量為1500+=3500ml。計算2：60Kg男性血球壓積0.6，等滲鹽水量（升）=(0.6-0.45)/0.45Kg0.2=3.6升，先給1800ml，即1800ml+ml=3600ml血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第43頁2.低滲性缺水；血鈉<135mmol/L，尿鈉顯著降低尿比重低,血液濃縮。補(bǔ)鈉量：輕度缺鈉補(bǔ)充0.5g/Kg，中度0.75g/Kg，重度1g/Kg。公式計算：（142mmol/L-實(shí)測血鈉值）Kg0.6（男）或0.5（女）。例：女，50Kg，血鈉116mmol/L補(bǔ)鈉量=（142-116）500.5=650mmol/L=650/17=38gNacl，第一天補(bǔ)1/2量即19g（10%Nacl100ml靜注+5%G.N.S1000ml）。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第44頁3.高滲性缺水：缺水百分比多于缺鈉，血Na>145mmol/L，口渴，尿少比重高，嚴(yán)重可致腦功效障礙。補(bǔ)液量（ml）=（實(shí)測血鈉值-142）Kg4，先給1/2或2/3計算量+生理需要量，余1/2可第二天補(bǔ)充。例：男，60Kg，血鈉160mmol/L，為（160-142）604=4320，先給1/2量ml+生理量。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用知識第45頁4.低鉀與高K血癥：(1)低鉀血癥：血鉀<3.5mmol/L，如<2.5mmol/