周圍血管和淋巴管疾病專家講座

血管外科基本問題武漢大學(xué)中南醫(yī)院血管外科譚最1周圍血管和淋巴管疾病第1頁血管外科基本問題血管疾病檢驗(yàn)方法（一）無損傷檢驗(yàn)技術(shù)1、多普勒聽診器：測定動脈血流頻移信號節(jié)段性肢體血壓測定2、彩色多普勒超聲：狹窄分為①正常②20%③20~49%④50~99%⑤完全閉塞3、光電容積描記儀2周圍血管和淋巴管疾病第2頁血管疾病特殊檢驗(yàn)1、放射性核素檢驗(yàn)：131I纖維蛋白和99mTc尿激酶2、MRA3、CTA4、DSA、靜脈造影5、血管鏡3周圍血管和淋巴管疾病第3頁血管疾病藥品治療（一）抗凝血療法1、適應(yīng)證：治療和預(yù)防血栓性疾病，術(shù)中和術(shù)后預(yù)防血栓形成，急性肺栓塞、心肌梗塞、腦動脈血栓形成或栓塞，DIC，視網(wǎng)膜血栓疾病4周圍血管和淋巴管疾病第4頁2、禁忌證：出血性疾病或出血傾向，高血壓腦病或腦溢血，潰瘍病出血或咯血，DIC纖溶亢進(jìn)期，妊娠初3個(gè)月或最終3周，大手術(shù)后5周圍血管和淋巴管疾病第5頁3、抗凝血藥品（1）肝素：調(diào)整指標(biāo)全血凝固時(shí)間，劑量為1mg/kg·6h，反抗用魚精蛋白。（2）低分子量肝素，如速避凝0.4ml皮下注射。（3）華法令：2.5~5mg/d，反抗用維生素K，新鮮血、血漿或凝血酶原復(fù)合物。6周圍血管和淋巴管疾病第6頁（二）抗血小板療法阿司匹林，潘生丁，低右，噻氯匹啶，PGE1和PGI2。（三）溶栓療法：鏈激酶，重組鏈激酶，尿激酶，rt-PA，各種蛇毒注射劑。7周圍血管和淋巴管疾病第7頁（四）血管擴(kuò)張藥和其它藥品治療1、α受體阻滯劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，氫化麥角堿2、β受體興奮劑：芐丙酚胺，苯氧丙酚胺3、作用于小動脈平滑肌藥：煙酸、罌粟堿、已酮可可堿、丁咯地爾、尼莫地平、尼卡地平4、丹參、西洛他唑，其它降脂藥，中藥8周圍血管和淋巴管疾病第8頁血管腔內(nèi)治療（一）動脈瘤腔內(nèi)治療：1、胸、腹主動脈瘤腔內(nèi)治療：條件，方法，優(yōu)點(diǎn)，預(yù)后2、其它血管瘤腔內(nèi)治療：鎖骨下動脈、頸動脈、肱動脈、髂動脈、腘動脈9周圍血管和淋巴管疾病第9頁（二）動脈閉塞性疾病腔內(nèi)治療1、PTA2、動脈硬化斑塊機(jī)械性切除術(shù)：Simpson切除導(dǎo)管、Kensey導(dǎo)管、Auth旋切器、TEC旋切導(dǎo)管3、低頻高能超聲治療動脈血栓和斑塊10周圍血管和淋巴管疾病第10頁（三）血管損傷、動靜脈瘺以及靜脈腔內(nèi)治療：鋼圈栓塞、腔內(nèi)支架、腔內(nèi)移植物治療損傷性AVF和假性動脈瘤，治療布加綜合征，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流，腔靜脈濾網(wǎng)預(yù)防下肢深靜脈血栓脫落引發(fā)肺栓塞。11周圍血管和淋巴管疾病第11頁血管疾病病理改變狹窄閉塞擴(kuò)張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全12周圍血管和淋巴管疾病第12頁臨床表現(xiàn)疼痛1、間歇性：活動：間歇性跛行

體位：動脈，靜脈

溫度2、連續(xù)性：動脈性靜息痛；急性，慢性靜脈性靜息痛：早期，后期炎癥及缺血壞死性靜息痛腫脹1、靜脈性：凹陷性，曲張，色素，潰瘍2、AVF：局部腫脹，皮溫，震顫雜音3、淋巴性：象皮腫13周圍血管和淋巴管疾病第13頁感覺異常：1、沉重：A，V2、異樣感覺：A：麻木，麻痹，針刺或蟻行V：腫脹，皮膚感覺減退皮溫改變：

與肢體血流量相關(guān)，A，V，AVF，指背比較測溫，皮溫計(jì)，變溫帶色澤改變：1、正常和異常色澤：淡紅色，蒼白或發(fā)紺2、指壓性色澤改變：動脈血流降低或靜脈回流障礙，發(fā)紺后指壓無改變提醒不可逆壞死3、運(yùn)動性色澤改變：動脈供血不足4、體位性色澤改變14周圍血管和淋巴管疾病第14頁形態(tài)改變：1、動脈形態(tài)改變：①搏動減弱或消失②雜音③形態(tài)和質(zhì)地：粥樣硬化或炎癥時(shí)，動脈呈屈曲狀，增硬和結(jié)節(jié)2、靜脈形態(tài)改變：曲張，AVF，炎癥時(shí)硬結(jié)，皮膚粘連腫塊：1、搏動性腫塊：動脈瘤或假性動脈瘤，蔓狀血管瘤2、無搏動性腫塊：淺靜脈擴(kuò)張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤營養(yǎng)性改變：1、皮膚營養(yǎng)障礙性改變：動脈缺血：皮膚，趾甲，肌肉；靜脈瘀血：足靴區(qū)；淋巴回流障礙2、潰瘍或壞疽：動脈性：肢體遠(yuǎn)側(cè)；靜脈性：足靴區(qū)；干性或濕性壞疽3、肢體增加變粗：先天性AVF15周圍血管和淋巴管疾病第15頁血管損傷病因：①直接損傷：銳性：刀、刺、槍彈、手術(shù)或血管腔內(nèi)操作；鈍性：擠壓、挫、外來壓迫②間接損傷：創(chuàng)傷造成動脈強(qiáng)烈連續(xù)痙攣，過伸引發(fā)血管撕裂傷，急驟減速血管震蕩傷病理：①血管連續(xù)性破壞②血管壁損傷③熱力造成血管損傷④繼發(fā)性病理改變：血栓形成，血腫，假性動脈瘤，損傷性AVF16周圍血管和淋巴管疾病第16頁臨床表現(xiàn)和診療表現(xiàn)：①確診：動脈搏動消失伴肢體遠(yuǎn)端缺血；搏動性出血；進(jìn)行性或搏動性血腫②擬診：與創(chuàng)傷不相當(dāng)局部腫脹；鄰近主干血管穿通傷并有伴行神經(jīng)損傷癥狀；休克③靜脈損傷：無動脈損傷，骨折或嚴(yán)重軟組織損傷病例，自傷口深部連續(xù)暗紅血液涌出；逐步增大非搏動性血腫輔助檢驗(yàn)：①無損傷檢測：監(jiān)聽或統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)端動脈信號，單相低拋物線波形—近端動脈阻塞；無舒張期末逆向血流波—近端AVF②血管造影：指征：明確或排除主干血管損傷，明確血管損傷部位和范圍③術(shù)中檢驗(yàn)：辯認(rèn)血管壁損傷程度和范圍17周圍血管和淋巴管疾病第17頁治療1、搶救止血：創(chuàng)口墊以紗布，局部加壓包扎；創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶，統(tǒng)計(jì)時(shí)間；血管鉗鉗夾止血2、手術(shù)處理：⑴止血清創(chuàng)：修剪已損傷無活力血管壁，去除血栓⑵處理損傷血管：主干動脈靜脈需主動修復(fù)，非主干動脈靜脈可結(jié)扎，修復(fù)方法：①側(cè)壁縫合術(shù)②補(bǔ)片移植術(shù)③端端吻合術(shù)④血管移植術(shù)18周圍血管和淋巴管疾病第18頁術(shù)后觀察及處理彩超定時(shí)檢測：通暢否、狹窄、阻塞，若肢體劇痛、腫脹、感覺和運(yùn)動障礙、發(fā)燒和HR↑提醒肌間隔高壓，應(yīng)作深筋膜切開減壓抗生素?fù)Q藥19周圍血管和淋巴管疾病第19頁血栓閉塞性脈管炎Buerger’s?。═hromboangiitisObliterans,TAO)20周圍血管和淋巴管疾病第20頁病因1、吸煙2、嚴(yán)寒3、潮濕4、外科、損傷、感染5、男性激素紊亂6、遺傳原因7、本身免疫功效紊亂8、高凝狀態(tài)21周圍血管和淋巴管疾病第21頁病理①起始于動脈，累及靜脈，由遠(yuǎn)向近端進(jìn)展②病變呈節(jié)段性③活動期為血管壁全層非化膿性炎癥：EC，成纖維細(xì)胞增生，血栓④后期：炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)⑤側(cè)支循環(huán)逐步建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變22周圍血管和淋巴管疾病第22頁臨床表現(xiàn)①皮溫降低②皮色蒼白，發(fā)紺③感覺異常④疼痛：早期血管壁炎癥及鄰近末梢神經(jīng)受刺激，以后為缺血性疼痛，間歇性跛行或靜息痛⑤組織營養(yǎng)障礙改變⑥動脈搏動弱或消失⑦游走性淺靜脈炎⑧干性壞疽、潰瘍、濕性壞疽23周圍血管和淋巴管疾病第23頁分期第一期：局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動脈搏動減弱，游走性血栓性淺靜脈炎，功效性原因（痙攣）大于器質(zhì)性原因（閉塞）第二期：營養(yǎng)障礙期：靜息痛，足背動脛后動脈搏動消失，患肢營養(yǎng)障礙，器質(zhì)性原因?yàn)橹?，肢體依靠側(cè)支循環(huán)境保護(hù)持存活第三期：組織壞死期：缺血性潰瘍，壞疽，繼發(fā)感染癥狀，疼痛日夜屈膝撫足而坐24周圍血管和淋巴管疾病第24頁診療關(guān)鍵點(diǎn)男性青壯年大量吸煙居住潮濕嚴(yán)寒處上述臨床表現(xiàn)無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化原因25周圍血管和淋巴管疾病第25頁26周圍血管和淋巴管疾病第26頁輔助檢驗(yàn)1、普通檢驗(yàn)：①跛行距離和跛行時(shí)間②皮溫測定③肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）④解張?jiān)囼?yàn)2、特殊檢驗(yàn)：①電阻抗和光電血流儀：峰值降低，降支下降速度減慢②超聲多普勒檢驗(yàn)：~聽診器，~血流儀，彩超(Duplex)③動脈造影27周圍血管和淋巴管疾病第27頁判別診療1、動脈粥樣硬化閉塞癥：>45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動脈，動脈壁鈣化斑塊2、多發(fā)性大動脈炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表現(xiàn)，尿糖陽性，血糖升高28周圍血管和淋巴管疾病第28頁處理標(biāo)準(zhǔn)

解除患肢血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改進(jìn)血供，減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合1、戒煙，休息，保暖，肢體Buerger運(yùn)動止痛劑及鎮(zhèn)痛劑2、藥品：①中藥：陰寒型：陽和湯；血瘀型：血府逐瘀湯；濕熱型：四妙勇安湯；氣血兩虧型：顧步湯；毛冬青，復(fù)方丹參注射液②低右③血管擴(kuò)張藥：罌粟堿，α受體阻滯劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，苯丙胺等④PGE1，MgSO4⑤營養(yǎng)支持3、針刺：體針，耳針4、高壓氧治療5、抗生素29周圍血管和淋巴管疾病第29頁手術(shù)治療1、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：解張?jiān)囼?yàn)2、動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)3、動脈旁路移植術(shù)4、大網(wǎng)膜移植術(shù)5、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)6、基因治療：VEGF30周圍血管和淋巴管疾病第30頁壞疽處理：1、干性壞疽：保持干燥，防止感染，消毒無菌紗布包扎2、濕性壞疽：去除壞死組織，抗生素，清創(chuàng)截（趾、指）肢術(shù)疼痛處理：慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強(qiáng)痛定，0.1%Procain1000mliv/dropqd.連續(xù)硬膜外阻滯：鎮(zhèn)痛泵31周圍血管和淋巴管疾病第31頁動脈硬化性閉塞癥Arteriosclerosisobliterans,ASO32周圍血管和淋巴管疾病第32頁特點(diǎn)：發(fā)生于大中動脈，腹主動脈遠(yuǎn)側(cè)，髂-股-腘動脈最多見，后期累及腘動脈遠(yuǎn)側(cè)主干動脈，動脈狹窄或閉塞，下肢動脈慢性缺血表現(xiàn)，多見于男性，年紀(jì)>45歲易患原因：高脂血癥，高血壓，吸煙，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低33周圍血管和淋巴管疾病第33頁臨床表現(xiàn)：與血栓閉塞性脈管炎相同，病變位于腹主-髂動脈者，疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌，陽痿輔助檢驗(yàn)：①血脂、ECG、心功效、眼底檢驗(yàn)②彩超、節(jié)段動脈壓測定，電阻抗容積描記或光電容積描記③X線：鈣化④動脈造影⑤MRA、DSA34周圍血管和淋巴管疾病第34頁動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎判別

動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年紀(jì)多見于>45歲表壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病常見常無受累血管大、中動脈中、小動靜脈其它部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，病變節(jié)段性閉塞，硬化動近、遠(yuǎn)側(cè)血管壁光脈擴(kuò)張、扭曲滑35周圍血管和淋巴管疾病第35頁治療1、非手術(shù)治療：降低血脂和血壓，解除血液高漲狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，減輕體重、禁煙、適當(dāng)活動，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉蘇林2、手術(shù)治療：⑴經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)⑵動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)⑶旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：腹主-髂或股動脈，腋-股動脈，雙側(cè)股動脈（股動脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)），股-腘（脛）動脈36周圍血管和淋巴管疾病第36頁動脈栓塞

Arterialembolism概念動脈栓塞是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)異物成為栓子，伴隨血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相同動脈內(nèi)，造成動脈阻塞，引發(fā)急性缺血臨床表現(xiàn)37周圍血管和淋巴管疾病第37頁病因：血栓、空氣、脂肪、癌栓、折斷導(dǎo)管起源：①心源性：風(fēng)心病，冠心病，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，人工心臟瓣膜②血管源性：動脈瘤、人工血管腔內(nèi)，動脈粥樣斑塊脫落③醫(yī)源性：折斷導(dǎo)管病理：早期痙攣，EC變性，血栓形成，6~12h組織壞死38周圍血管和淋巴管疾病第38頁臨床表現(xiàn)：5“P”：疼痛(pain),感覺異常（paresthesia),麻痹(paralysis),無脈(pulselessness)和蒼白(pallor),全身影響：左心衰竭,休克,高鉀血癥,肌紅蛋白尿，代謝性酸中毒，腎功效衰竭檢驗(yàn)和診療：病因+癥狀→診療+檢驗(yàn)→定位診療①皮溫：變溫帶②超聲多普勒（彩超）③動脈造影④ECG，心臟X線，生化和酶學(xué)檢驗(yàn)39周圍血管和淋巴管疾病第39頁治療:標(biāo)準(zhǔn)上定位診療明確,主動手術(shù)治療1、非手術(shù)治療：適應(yīng)征：①小動脈栓塞②全身情況嚴(yán)重③肢體已出現(xiàn)顯著壞死方法：抗凝，纖溶，擴(kuò)血管藥品2、手術(shù)療法①切開動脈直接取栓②Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)后：觀察肢體血供，繼續(xù)抗凝、纖溶、擴(kuò)管治療，注意肌病腎病性代謝綜合癥，必要時(shí)肌筋膜間隔切開術(shù)，截肢術(shù)40周圍血管和淋巴管疾病第40頁靜脈疾病分為二類：下肢靜脈倒流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病41周圍血管和淋巴管疾病第41頁解剖脛前股深深脛后腘股淺股總腓下肢靜脈淺小隱大隱：腹壁淺，旋髂淺，陰部外，股內(nèi)側(cè)，股外側(cè)交通支42周圍血管和淋巴管疾病第42頁下肢靜脈血液回流原因1、心臟搏動唧筒作用2、呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓3、下肢肌肉收縮作用4、靜脈瓣膜單向開放作用43周圍血管和淋巴管疾病第43頁單純性下肢靜脈曲張SimpleLowerExtremityVaricoseVeins44周圍血管和淋巴管疾病第44頁病因：

靜脈壁軟弱，瓣膜缺點(diǎn)，淺靜脈內(nèi)壓力增高病理：

“多米諾骨牌”效應(yīng)，隱股靜脈瓣破壞逐步影響遠(yuǎn)側(cè)，交通靜脈瓣膜和小隱靜脈；離心愈遠(yuǎn)，靜脈壁和瓣膜強(qiáng)度愈差，而承受壓力愈高。靜脈曲張?zhí)攸c(diǎn)：后期比早期進(jìn)展快速，小腿比大腿顯著45周圍血管和淋巴管疾病第45頁臨床表現(xiàn)：1、下肢沉重、酸脹2、淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時(shí)顯著3、色素從容，濕疹樣改變4、潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛5、惡變46周圍血管和淋巴管疾病第46頁47周圍血管和淋巴管疾病第47頁輔助檢驗(yàn)：1、Perthes試驗(yàn)：深靜脈通暢試驗(yàn)2、Trendelenburg試驗(yàn)：了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況3、Pratt試驗(yàn)：交通靜脈瓣膜功效試驗(yàn)4、超聲多普勒：Duplex（彩超）5、容積描記6、下肢靜脈壓測定7、靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影48周圍血管和淋巴管疾病第48頁判別診療：①原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功效不全：測壓，下肢靜脈造影②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：下肢深靜脈造影③AVF：皮溫，震顫，雜音，壓力，血O2，先天性AVF時(shí)患肢長而粗49周圍血管和淋巴管疾病第49頁治療：1、穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢防止久站，適應(yīng)于：癥狀輕，妊娠期間，耐受力差者2、硬化劑注射壓迫療法：適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)3、大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)4、新進(jìn)展：激光，透鏡下旋切50周圍血管和淋巴管疾病第50頁并發(fā)癥治療：1、血栓性靜脈炎：抬高，熱敷，彈力襪，手術(shù)2、小腿慢性潰瘍：抬高，換藥，抗生素，手術(shù)，植皮3、出血：抬高，加壓包扎，縫扎止血4、潰瘍惡變：病理切片，切除，截肢51周圍血管和淋巴管疾病第51頁原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全PrimaryLowerExtremityDeepVeinValveInsufficiency52周圍血管和淋巴管疾病第52頁病因：①瓣膜結(jié)構(gòu)微弱②超負(fù)荷血流和壓力致靜脈腔擴(kuò)大③瓣膜發(fā)育異常：無瓣，單葉，不在同一平面三葉53周圍血管和淋巴管疾病第53頁臨床表現(xiàn)：輕度：下肢重垂適，靜脈曲張中度：色素從容，中度腫脹重度：腫脹顯著，色素，濕疹，潰瘍1、靜脈造影：順行：深靜脈全程通暢，壁光滑，顯著擴(kuò)張，失去正常竹節(jié)形態(tài)而呈直筒狀；Valsalva試驗(yàn)，血液經(jīng)過瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)逆流；

逆行：分五級：0級,Ⅰ級,Ⅱ級,Ⅲ級,Ⅳ級2、靜脈測壓3、無損傷血管檢驗(yàn)：超聲多普勒血流儀，光電容積描記儀，彩超54周圍血管和淋巴管疾病第54頁原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全

和深靜脈血栓后遺癥判別

原發(fā)性深靜脈瓣膜深靜脈血栓后遺癥關(guān)閉不全深靜脈血栓形成病史無有淺靜脈曲張局限于下肢范圍廣泛，可包括下腹壁Perthes試驗(yàn)陰性大都陽性靜脈造影深靜脈通暢、擴(kuò)張，深靜脈部分或完全再通，形呈直筒狀，瓣膜影含糊態(tài)不規(guī)律，瓣膜影消失55周圍血管和淋巴管疾病第55頁治療：①靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)②股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)③帶瓣膜靜脈段移植術(shù)④半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)（腘窩肌襻成形術(shù)）⑤大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)56周圍血管和淋巴管疾病第56頁深靜脈血栓形成

Deepvenousthrombosis指深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功效不全和肺栓塞。57周圍血管和淋巴管疾病第57頁病因：

1946年Virchow提出1、靜脈血流遲緩：長久臥床，術(shù)中、后，肢體固定2、靜脈內(nèi)膜損傷：注射，刺激性藥品3、血液高凝狀態(tài)