血細(xì)胞分析的質(zhì)量管理課件

血細(xì)胞分析的質(zhì)量管理2011-6-11石家莊主要內(nèi)容血細(xì)胞分析儀的工作原理和進(jìn)展檢測(cè)系統(tǒng)的配套儀器的評(píng)價(jià)儀器的校準(zhǔn)室內(nèi)質(zhì)量控制應(yīng)用室內(nèi)儀器比對(duì)分析參考值、篩檢規(guī)則的確立和驗(yàn)證檢驗(yàn)后程序一、血細(xì)胞分析儀工作原理和進(jìn)展

阻抗法、光學(xué)法、多參數(shù)分析法血常規(guī)檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)展簡(jiǎn)單劃分為四個(gè)階段

1耳垂采血（末梢血）,人工計(jì)數(shù)時(shí)代

2手指采血（末梢血），半自動(dòng)血球儀時(shí)代3靜脈采血，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀時(shí)代4靜脈采血，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀流水線時(shí)代血常規(guī)檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)展傳統(tǒng)的檢驗(yàn)技術(shù)（計(jì)數(shù)板+顯微鏡）初步的進(jìn)展：血球計(jì)數(shù)儀時(shí)代現(xiàn)代的血細(xì)胞分析儀血細(xì)胞分析儀流水線直方圖和散點(diǎn)圖五分類法血細(xì)胞分析儀原理流式細(xì)胞技術(shù)CelltacE&F流動(dòng)池流式細(xì)胞技術(shù)CelltacE&F樣本流動(dòng)流式細(xì)胞技術(shù)CelltacE&F由于流動(dòng)的液體是分層的，所以樣本和鞘流液是不混合的。CelltacE&F流式細(xì)胞技術(shù)激光單元流式細(xì)胞技術(shù)CelltacE&F當(dāng)單個(gè)的細(xì)胞經(jīng)過(guò)激光束的時(shí)候，產(chǎn)生了散射光。流式細(xì)胞技術(shù)CelltacE&F前方大角散射光

(FL)流式細(xì)胞技術(shù)CelltacE&F側(cè)角度散射光

(SD)CelltacE&F

設(shè)計(jì)理念

高精度

&高準(zhǔn)確

光學(xué)計(jì)數(shù)部分適用于白細(xì)胞分類

Y-軸

:前方小角度散射光強(qiáng)度1stX-軸

:前方小角度散射光強(qiáng)度2stX-軸

:直角度散射光強(qiáng)度

FS

反映每一個(gè)細(xì)胞大小的信息

FL

反映細(xì)胞內(nèi)容物的復(fù)雜程度SD

反映細(xì)胞核的復(fù)雜程度二、檢測(cè)系統(tǒng)的配套

1.什么是檢測(cè)系統(tǒng)？完成一個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目所涉及到的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、操作程序、質(zhì)量控制、保養(yǎng)計(jì)劃的組合，稱為檢測(cè)系統(tǒng)。若是手工操作，則還需包括具體操作人員。為了保證達(dá)到質(zhì)量要求，提高檢測(cè)效率，將真空標(biāo)本采集管、配套離心機(jī)等也納入檢測(cè)系統(tǒng)。馮仁豐主編，臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理技術(shù)基礎(chǔ)，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，第一版，2003年7月2.何為血細(xì)胞分析檢測(cè)系統(tǒng)？半自動(dòng)或全自動(dòng)分析儀器，用于對(duì)全血中血細(xì)胞、血紅蛋白和相關(guān)的參數(shù)進(jìn)行定量分析和計(jì)算的儀器。中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)血液學(xué)/體液學(xué)專業(yè)學(xué)組對(duì)血液分析儀檢測(cè)系統(tǒng)也有明確的定義，即指使用配套試劑，用配套校準(zhǔn)物定期進(jìn)行儀器校準(zhǔn)，規(guī)范地開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)優(yōu)良，人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。三、儀器的性能評(píng)價(jià)新的儀器在投入使用前均應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，儀器進(jìn)行較大的修理（更換重要零部件后）也應(yīng)進(jìn)行性能重新評(píng)價(jià)。一般認(rèn)為從保證檢驗(yàn)質(zhì)量考慮，實(shí)驗(yàn)室在使用檢測(cè)系統(tǒng)前，必須在實(shí)驗(yàn)室的具體條件下，用實(shí)驗(yàn)方法證實(shí)檢測(cè)系統(tǒng)的基本性能后，才可以將檢測(cè)系統(tǒng)用于常規(guī)工作。儀器性能評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容有：稀釋效應(yīng)：稀釋度與變量之間的線性范圍越寬越好。稀釋度應(yīng)覆蓋生理和常見(jiàn)病理范圍。精密度：應(yīng)包括批內(nèi)和批間精密度和總精密度，應(yīng)包括高、中、低三個(gè)濃度，覆蓋正常與病理范圍。攜帶污染率：對(duì)高值和低值標(biāo)本的攜帶污染進(jìn)行評(píng)價(jià)，保證交叉測(cè)量時(shí)的準(zhǔn)確性。準(zhǔn)確性：測(cè)定值與真值的一致性。真值應(yīng)采用決定性方法或參考方法獲得。白細(xì)胞分類的性能評(píng)價(jià)：顯微鏡分類法，200cells/片，2人分片。（國(guó)標(biāo)文件WS/T246）四檢測(cè)系統(tǒng)的校準(zhǔn)血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)原則新購(gòu)入儀器安裝之后，投入臨床應(yīng)用之前。儀器較大的維修之后，更換關(guān)鍵的部件，有可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成顯著影響。室內(nèi)質(zhì)量控制顯示檢測(cè)系統(tǒng)的檢測(cè)結(jié)果有漂移時(shí)臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)室需制定定期校準(zhǔn)規(guī)范程序，例如每半年一次？美國(guó)NCCLS于1999年發(fā)布了H38-P文件：“血液自動(dòng)分析儀的校準(zhǔn)和質(zhì)量控制建議”血細(xì)胞分析檢測(cè)系統(tǒng)的校準(zhǔn)血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)前準(zhǔn)備

(1)儀器通道及測(cè)試室用清潔劑處理30min后沖洗干凈

(2)測(cè)定配套試劑的本底，應(yīng)在允許范圍內(nèi)

(3)測(cè)定1~2分新鮮血標(biāo)本，其重復(fù)性在原儀器的性能要求之內(nèi)。(4)如果校準(zhǔn)程序不熟悉，可請(qǐng)廠商工程師協(xié)助校準(zhǔn)校準(zhǔn)方法使用儀器配套的試劑和校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)使用定值新鮮血進(jìn)行校準(zhǔn)（由具有ISO17025資質(zhì)的校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室提供樣本）1.使用配套校準(zhǔn)物校準(zhǔn)校準(zhǔn)物的準(zhǔn)備

(1)將校準(zhǔn)物從冰箱（2～8℃）取出，在室溫（18～25℃）條件下放置15min，使其復(fù)溫至室溫狀態(tài)。

(2)檢查校準(zhǔn)物是在有效期內(nèi)

(3)輕輕地將校準(zhǔn)物反復(fù)顛倒混勻，并置于兩手掌間慢慢搓動(dòng)，使校準(zhǔn)物充分混勻。

校準(zhǔn)做法

(1)如果儀器有特定的校準(zhǔn)程序，可按照程序自動(dòng)運(yùn)行和校準(zhǔn)。也可人工校準(zhǔn)和計(jì)算，將校準(zhǔn)品在需校準(zhǔn)儀器上續(xù)測(cè)定11次，取第2~11次結(jié)果計(jì)算出X+s(2)計(jì)算出均值（X）與校準(zhǔn)品定值的絕對(duì)值差值和相對(duì)差值（偏差），與下表進(jìn)行比較。校準(zhǔn)判斷和處理原則各參數(shù)均值與定值的差異全部等于或小于表中的第一列數(shù)值，校準(zhǔn)合格，儀器不需進(jìn)行調(diào)整，記錄檢測(cè)數(shù)據(jù)即可。若各參數(shù)均值與定值的差異大于表中的第二例數(shù)值時(shí)，校準(zhǔn)失敗，不能達(dá)到校準(zhǔn)要求。需請(qǐng)廠家維修人員核查原因并進(jìn)行處理。如系儀器硬件或軟件問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行檢修，檢修后重新校準(zhǔn)。校準(zhǔn)判斷和處理原則若各參數(shù)均值與校準(zhǔn)物定值的差異在表中第一列與第二列數(shù)值之間時(shí)，可以執(zhí)行校準(zhǔn)程序，重新計(jì)算和調(diào)整校準(zhǔn)系數(shù)，調(diào)整方法可按儀器說(shuō)明書的要求進(jìn)行。校準(zhǔn)后宜將校準(zhǔn)物再重新測(cè)定11次，取2~11次的均值與定值比較，各參數(shù)如等于或小于第一列數(shù)值，證明校準(zhǔn)合格，否則需重新校準(zhǔn)。此步驟屬于校準(zhǔn)后驗(yàn)證。MEK7222血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀校準(zhǔn)實(shí)例MEK7222校準(zhǔn)實(shí)例Step1：首先選擇一份新鮮血標(biāo)本，測(cè)定11次，儀2-11次測(cè)定結(jié)果為準(zhǔn)，審查儀器本身的精密度。全部合格MEK7222測(cè)定精密度標(biāo)準(zhǔn)用配套校準(zhǔn)物做首次測(cè)定Step2:應(yīng)用配套的校準(zhǔn)物在儀器上測(cè)定11次，選擇2-11次的結(jié)果列表，統(tǒng)計(jì)分析。校準(zhǔn)物測(cè)定的精密度很好，除RBC外，均在一列范圍內(nèi)。計(jì)算均值和校準(zhǔn)物靶值間的偏差Step3:計(jì)算平均值和校準(zhǔn)物靶值之間的偏差，得到下面的結(jié)果計(jì)算新的校準(zhǔn)系數(shù)，輸入儀器內(nèi)。驗(yàn)證校準(zhǔn)結(jié)果，再次測(cè)定校準(zhǔn)物Step4:再次測(cè)定校準(zhǔn)物11次，重新統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將測(cè)定均值和校準(zhǔn)物定值重新計(jì)算偏差。校準(zhǔn)后的結(jié)果校準(zhǔn)后重新計(jì)算的偏差。下面為校準(zhǔn)前的偏差結(jié)論：校準(zhǔn)合格五、室內(nèi)質(zhì)量控制應(yīng)用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》中相關(guān)規(guī)定血細(xì)胞分析儀必須進(jìn)行日常的室內(nèi)質(zhì)控測(cè)定。ISO15189中的相關(guān)要求我們實(shí)驗(yàn)室中LIS系統(tǒng)中的質(zhì)控圖正確理解和應(yīng)用

Westgard多規(guī)則控制程序（馮仁豐）

12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3SLevey-Jennings控制圖在控什么是在控還是失控？12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3SLevey-Jennings控制改良圖在控控制結(jié)果落在±2s線上就認(rèn)為失控，這是錯(cuò)誤的理解。凡未超出±2s，即使在線上都不屬有問(wèn)題，不必作任何處理，更不是失控。Westgard多規(guī)則的誤差檢索程序有QC數(shù)據(jù)在控失控沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有有有有有有12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3S13S失控規(guī)則13S失控規(guī)則示意圖12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3S22S失控規(guī)則22S失控規(guī)則示意圖12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3SR4S失控規(guī)則R4S失控規(guī)則示意圖12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3S41S失控規(guī)則41S失控規(guī)則41S失控規(guī)則示意圖（警告規(guī)則）12345678910+3S+2S+1S均值-1S-2S-3S失控規(guī)則失控規(guī)則（警告規(guī)則）質(zhì)控靶值和范圍的設(shè)定直接使用廠商的定值及允許范圍作為控制圖上的均值和標(biāo)準(zhǔn)差（需經(jīng)過(guò)驗(yàn)證）。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須自己通過(guò)測(cè)定，累積控制值來(lái)計(jì)算自己的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，用于自己的控制圖上。嚴(yán)格講各實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)方法（檢測(cè)系統(tǒng)）一定不同于廠商定值的檢測(cè)方法。廠商提供的允許范圍是他們的“保險(xiǎn)”范圍，不是應(yīng)控制范圍，一般都很大。它只是告訴用戶，您的測(cè)定值在此范圍內(nèi)，說(shuō)明控制品沒(méi)問(wèn)題，不說(shuō)明其它。血常規(guī)質(zhì)控品定值做法在你實(shí)驗(yàn)室條件下（環(huán)境、溫度、電壓、試劑配套）等情況下進(jìn)行定值選擇一份質(zhì)控品，每日測(cè)定3次，連續(xù)3天第4天測(cè)定一次后，共10個(gè)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，設(shè)定該批次質(zhì)控品的X±2s范圍應(yīng)在上一批次質(zhì)控品用完至少3天前開始進(jìn)行新一批號(hào)質(zhì)控品的測(cè)定。保持相應(yīng)定值過(guò)程的原始記錄。我們實(shí)驗(yàn)室中LIS系統(tǒng)中的質(zhì)控圖六、室內(nèi)儀器比對(duì)分析美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室修正改進(jìn)法案(CLIA)血液學(xué)CLIA‘88規(guī)則做法--新鮮血比對(duì)實(shí)驗(yàn)同一實(shí)驗(yàn)室使用多臺(tái)不同廠商和型號(hào)的血液分析儀時(shí)，需要定期進(jìn)行對(duì)比實(shí)驗(yàn)。在每臺(tái)儀器均已經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)，均進(jìn)行日常質(zhì)控并在控的情況下，用新鮮血做對(duì)比實(shí)驗(yàn)，也是保證同一實(shí)驗(yàn)室結(jié)果一致性的必要手段。也是作為新鮮血校準(zhǔn)或質(zhì)控的一種方式應(yīng)該以一臺(tái)儀器作為標(biāo)準(zhǔn)，其他儀器與這臺(tái)儀器進(jìn)行比對(duì)。實(shí)驗(yàn)室有為保持本室所有不同型號(hào)的血細(xì)胞分析儀具有對(duì)同一份患者標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果基本相同的責(zé)任。除了進(jìn)行定期的血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)，日常質(zhì)控外，還應(yīng)定期采用不同濃度的新鮮患者血標(biāo)本，在不同的檢測(cè)系統(tǒng)上進(jìn)行測(cè)定。至少應(yīng)該有一臺(tái)儀器作為規(guī)范的檢測(cè)系統(tǒng)，以其作為標(biāo)準(zhǔn)，和被評(píng)價(jià)的其他檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行比對(duì)實(shí)驗(yàn)。我室某次比對(duì)實(shí)驗(yàn)的實(shí)例判斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)選擇1/2CLIA’88規(guī)則比對(duì)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)選擇1/2CLIA’88規(guī)則儀器經(jīng)過(guò)重新清洗后再次測(cè)定公式：偏差（偏倚）%=（對(duì)比儀器—參比儀器）/參比儀器×100標(biāo)準(zhǔn)：二分之一的CLIA88‘規(guī)則七、參考值、篩檢規(guī)則的確立和驗(yàn)證篩檢規(guī)則的確立五分類法血細(xì)胞分析儀具有白細(xì)胞五分類功能的血細(xì)胞分析儀應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其測(cè)定原理各異，特別是在白細(xì)胞分類上的原理完全不同。但是各類型血細(xì)胞分析儀都有不足，不能徹底解決血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查問(wèn)題，均有缺陷和局限性。通過(guò)觀察儀器測(cè)定數(shù)據(jù)、直方圖、散點(diǎn)圖、臨床診斷等，對(duì)結(jié)果的真實(shí)性提出質(zhì)疑，并根據(jù)相關(guān)的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行血涂片復(fù)檢，或者采用其他方法復(fù)查，找到問(wèn)題，解決問(wèn)題，給臨床醫(yī)生和患者回報(bào)真實(shí)的結(jié)果。國(guó)際血液學(xué)復(fù)檢專家組在2005年經(jīng)過(guò)大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提出了《自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的復(fù)檢規(guī)則》（簡(jiǎn)稱復(fù)檢規(guī)則）[4]41條給我們提供了很好的借鑒，是對(duì)血細(xì)胞自動(dòng)分析儀測(cè)定結(jié)果報(bào)告規(guī)則的良好的補(bǔ)充。參照復(fù)檢規(guī)則的制定原則，各個(gè)醫(yī)院均應(yīng)評(píng)價(jià)自己儀器的性能，根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)，制定自己醫(yī)院的篩檢規(guī)則。復(fù)檢規(guī)則的制定我院制定的血細(xì)胞分析儀篩檢規(guī)則篩檢規(guī)則的應(yīng)用，更加保證結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。ComplexityGranularityGranularity八典型病例分析正常細(xì)胞散點(diǎn)分布區(qū)域單核Mo嗜中性Ｎｅ單核Mo淋巴Ｌｙ淋巴Ｌｙ嗜酸Ｅｏ嗜堿ＢａFig.4Scattergramanddataanalysisresultwithperipheralbloodsmear:Eosinophiliasample

FlagsEyecountGranularityGranularity嗜酸細(xì)胞增多癥CelltacE&F大量未成熟粒細(xì)胞ComplexityGranularityGranularityComplexityGranularityGranularityLeukocytes

19.5×103/μLFig.7Scattergramanddataanalysisresultwithperipheralbloodsmear:abnormalsampleincludingImmatureGranulocytes:Blasts,Promyelocytes,MyelocytesandMetamyelocytes.

FlagsEyecount

Granularity

GranularityCelltacE&FAMLComplexityGranularityGranularityComplexityGranularityGranularityFig.8Scattergramanddataanalysisresultwithperipheralbloodsmear:abnormalsample(AcuteMyel