兒童與青少年的人格問題

兒童與青少年的人格問題第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日何謂人格異常(personalitydisorder)DSM-IV：它是一種源自於青春期或成人早期，甚至更早的持續(xù)、全面與不可變的行為問題，表現(xiàn)在各種社交場合與個(gè)人事物上，明顯與社會(huì)的期待有差異，並且造成主觀的不適與社會(huì)功能的影響。一般在十八歲以前不做診斷，若在十八歲以下診斷，其行為必須持續(xù)一年以上；常與小孩從小的氣質(zhì)有關(guān)，兒童的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)與行為明顯偏離社會(huì)文化的期待，主要表現(xiàn)在認(rèn)知-解釋他人或自己行為的方式，情緒異常-情緒反應(yīng)過度、不穩(wěn)定或不適當(dāng)，人際關(guān)係與衝動(dòng)控制異常等，並且不符合其他精神科診斷。第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日人格異常的分類A型人格異常：妄想型：對他人多疑且不信任，常認(rèn)為別人對他有敵意，對朋友與法律沒有理由的質(zhì)疑，敏感與過度防衛(wèi)、總是懷恨在心、自以為是總是發(fā)現(xiàn)對自己不利的事情、對於伴侶的不信任、總認(rèn)為別人在批評他。第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日兒童、青少年人格疾患的特點(diǎn)早期的人格發(fā)展是浮動(dòng)性的(fluidity)，這也是一般十八歲以下不診斷人格疾病的原因(如antisocialpersonalityadult約有30-60%有childhoodconductdisorder，50%的childhoodconductdisorder並不會(huì)演變成antisocialpersonalitydisorder)。所以往往只能以回顧的方式來做成診斷，而無法以事前預(yù)測的方式來做診斷。持續(xù)與累積的影響-人格的發(fā)展由個(gè)人與環(huán)境互動(dòng)所形成，並且受到認(rèn)知與行為形成過程所修正。第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日兒童、青少年人格疾患的特點(diǎn)仍存希望-兒童與青少年的人格異常，在經(jīng)過有效的預(yù)防、教育與治療的模式，可以防止以後變成更嚴(yán)重的人格異常？的確對一些在早期被診斷為schizoid與schizotypal的患者，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熍c教育後，預(yù)後可以得到改善。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日影響兒童、青少年人格發(fā)展的因素氣質(zhì)與智能環(huán)境(社交與經(jīng)濟(jì)地位、文化環(huán)境、家庭環(huán)境與學(xué)校教育)兒童、養(yǎng)育者、老師與同儕的互相影響第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日氣質(zhì)分析的九個(gè)向度活動(dòng)量(activity)：指的是在睡覺、遊戲、工作、吃飯、穿衣洗澡和其他日常活動(dòng)時(shí)，身體的活動(dòng)量。規(guī)律性(rhythmicity)：在日常生活中，遇到相同的事情，孩子會(huì)做什麼樣的反應(yīng)(嬰幼兒時(shí)期-睡眠、飲食、排泄，學(xué)齡期-個(gè)人習(xí)慣、處事條理等)。趨避性(approach/withdrawal)：對一個(gè)新的刺激如何反應(yīng)(如陌生人、新地方、沒吃過的東西)。第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日氣質(zhì)分析的九個(gè)向度適應(yīng)力(adaptabilitytonovelsituationandpeople)：是在趨避反應(yīng)之後出現(xiàn)的一段較長時(shí)間的適應(yīng)狀況反應(yīng)強(qiáng)度(intensityofreaction)：孩子用了多少力氣在他面對事情的反應(yīng)上情緒本質(zhì)(positiveornegativemood)：在各種不同的情形下出現(xiàn)的愉快、友善以及不愉快、不友善的行為第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日氣質(zhì)分析的九個(gè)向度堅(jiān)持度(persistence)：孩子的活動(dòng)因?yàn)樽钃匣蚋蓴_而中斷的程度注意力分散度(Distractibility)：是否容易被周圍的刺激所吸引(聲音、光線等)敏感度(thresholdofsensitivitytostimuli)：由外界來的刺激像聲音、光線、氣味與影像的強(qiáng)度要多強(qiáng)，才能激起孩子的反應(yīng)。第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日兒童氣質(zhì)區(qū)分為三種型易養(yǎng)育型：討人喜歡、活動(dòng)量不大、生活習(xí)慣規(guī)律、對食物與衣物不挑剔慢吞吞型：最初的反應(yīng)負(fù)向、適應(yīng)度低、對聲音與味道敏感度高、堅(jiān)持度高難養(yǎng)育型：活動(dòng)量大、生活起居不規(guī)律、對改變難適應(yīng)、堅(jiān)持度高第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日兒童氣質(zhì)氣質(zhì)發(fā)生於兒童早期，常與體質(zhì)因素有關(guān)且與人格發(fā)展有關(guān)。人生經(jīng)驗(yàn)常會(huì)影響人格的穩(wěn)定性與改變，兒童早期穩(wěn)定性低，通常在學(xué)齡前達(dá)到穩(wěn)定，但仍繼續(xù)發(fā)展。在兒童期彼此差異性最大為趨避性，而活動(dòng)量、反應(yīng)強(qiáng)度、反應(yīng)閥值與適應(yīng)性最為穩(wěn)定。有三類型的氣質(zhì)因子與基因最有關(guān)：活動(dòng)量(相關(guān)性最大)，社交活動(dòng)(如趨避與適應(yīng)性)與情緒(情緒本質(zhì)、反應(yīng)閥值與強(qiáng)度)。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日兒童氣質(zhì)活動(dòng)量與趨避性常會(huì)持續(xù)影響到青少年期，男性有較高活動(dòng)量與負(fù)面情緒。父母對於男孩與女孩的氣質(zhì)反應(yīng)不同，如害羞的氣質(zhì)在女性中較被能接受。難養(yǎng)育的氣質(zhì)常有活動(dòng)量高、高反應(yīng)強(qiáng)度與負(fù)面情緒，常出現(xiàn)在較低社經(jīng)階層，常因?yàn)轶w質(zhì)、教養(yǎng)方式與環(huán)境因素容易發(fā)展成反社會(huì)性行為。第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日兒童氣質(zhì)與人格成長的關(guān)係內(nèi)向、害羞與抑制性的氣質(zhì)容易發(fā)展成逃避型人格異常。高活動(dòng)量與過動(dòng)癥容易出現(xiàn)人格障礙如反社會(huì)人格。第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)向與害羞的氣質(zhì)有10-15%的2-3歲兒童在面對不熟悉的人或環(huán)境時(shí)會(huì)有過度安靜與警覺的反應(yīng)，常會(huì)心跳加快與瞳孔放大，而這些小孩的父母親常有焦慮的疾病。一般較為社交性的兒童多半在家排行老大，且之後的幾年多半沒有競爭的手足，而老么的害羞與內(nèi)向程度較高。神經(jīng)質(zhì)有很高的遺傳性，且與內(nèi)向、害羞的氣質(zhì)有高度相關(guān)。有一研究追蹤八歲的害羞兒童到四十歲，發(fā)現(xiàn)他們比一般兒童較晚找到工作，較晚婚與當(dāng)父親，工作成就較低且工作與婚姻的穩(wěn)定性較低；而女孩子則多半是家庭主婦或一般工作性質(zhì)。第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)向與害羞的氣質(zhì)治療的目標(biāo)在協(xié)助父母、老師與兒童瞭解其困難來自於其氣質(zhì)，而不是要尋找壓力來源與父母的缺點(diǎn)?？焖俑淖儦赓|(zhì)是不可行的。認(rèn)知行為的訓(xùn)練與社交技巧的訓(xùn)練常是改善其社交能力的方法。第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日高活動(dòng)量氣質(zhì)與過動(dòng)癥高活動(dòng)量的氣質(zhì)常有高遺傳性與持續(xù)性，但衝動(dòng)與注意力不集中則較無關(guān)係。發(fā)展不成熟與難產(chǎn)常與高活動(dòng)量的氣質(zhì)有關(guān)。合併過動(dòng)癥與品行障礙(Mixedtype)比單純過動(dòng)癥有較高的機(jī)會(huì)合併學(xué)習(xí)障礙、低智能與神經(jīng)發(fā)展障礙。mixedtype的家庭有較多的家庭內(nèi)衝突、父母親敵意、父母親處理小孩問題的能力技巧差、父母處理方式的不同調(diào)與母親的憂鬱癥等。這些小孩即使有短期的品行與學(xué)習(xí)問題，日後的預(yù)後都不一定差，特別是智能較高的小孩。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日高活動(dòng)量與過動(dòng)癥合併有過動(dòng)與品行障礙的兒童，特別是有攻擊性的男孩，若暴露於不佳的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境與家庭衝突中，有較高的機(jī)會(huì)會(huì)發(fā)展為反社會(huì)人格異常與犯罪行為。治療與預(yù)防的方向：以藥物加上心理治療對於日後犯罪行為的發(fā)生比單純用藥物好；若父母的教養(yǎng)方式不佳，則從不良的環(huán)境中隔離，安置於寄養(yǎng)學(xué)校也對兒童有利。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日反社會(huì)人格的發(fā)展學(xué)童的品行障礙與反社會(huì)人格有高度相關(guān)，特別是越早發(fā)生的品行障礙。越早發(fā)生的攻擊行為常與青少年的反社會(huì)行為有關(guān)。青少年期才開始的品行障礙預(yù)後較佳，特別是女性、高智能、無學(xué)習(xí)障礙與過動(dòng)癥。第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日攻擊行為這些兒童的氣質(zhì)上多為高活動(dòng)量與高反應(yīng)強(qiáng)度，父母多半期待且容忍兒子的攻擊態(tài)度，父母多以權(quán)威式的教養(yǎng)方式。這類兒童除了活動(dòng)量高與注意力缺損外，其身體對刺激的反應(yīng)很弱(lowarousal)，也常與日後出現(xiàn)犯罪行為有關(guān)。有攻擊性的男孩日後容易變成體罰小孩的父親，也促成其小孩容易出現(xiàn)攻擊行為(認(rèn)同)，特別是低智能、低學(xué)習(xí)成就與社經(jīng)地位。這些男孩以後比較容易離婚且工作不穩(wěn)定，而女孩則較易離婚、嫁低社經(jīng)地位與情緒穩(wěn)定性低。第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日影響兒童出現(xiàn)攻擊與反社會(huì)行為的因子性別上:攻擊行為較常發(fā)生在男性，多半是由於社會(huì)期待、活動(dòng)量大與男性的性別角色。男孩較易受負(fù)面環(huán)境所影響，如父母的衝突與敵意易對小孩產(chǎn)生拒絕與憤怒；而女孩在類似環(huán)境中較容易出現(xiàn)焦慮與憂鬱癥。早熟的女孩若與較年長的女性一起，較早學(xué)會(huì)抽煙與喝酒，並且在外過夜，較早輟學(xué)、較早有小孩與犯罪行為。第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日影響兒童出現(xiàn)攻擊與反社會(huì)行為的因子氣質(zhì)因素：如高活動(dòng)量與反應(yīng)強(qiáng)度、多社交性與衝動(dòng)性格、低身體反應(yīng)(lowarousal)與害怕感、持續(xù)的負(fù)面情緒都與攻擊及偏差行為的發(fā)生有關(guān)，其中有一調(diào)整的機(jī)制”早期的是良知發(fā)展(earlydevelopmentofconscience)”.第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日道德良知的發(fā)展兒童心智的成熟度是否足夠瞭解自己的才能、處理能力與兒童的養(yǎng)成教育，都是決定道德良知發(fā)展的因素。而第三個(gè)對於內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展因子是”同理心”，通常在兩歲左右開始發(fā)展，主要是同情與利他行為；若在正常依附關(guān)係的發(fā)展期間受到嚴(yán)重的傷害，重複經(jīng)驗(yàn)敵意與不良的父母照顧，會(huì)使小孩變的自我為中心、敵意、暴力與報(bào)復(fù)念頭。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日

類精神分裂/精神分裂型人格與aspergerdisease-主要癥狀在於其失去同理他人的能力，無法瞭解其他人的想法與感覺，此稱為”theoryofmind”(無能力想像與推測他人心裏的想法)—此為基因所造成的影響。道德良知的發(fā)展第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)驗(yàn)因素對於攻擊與反社會(huì)行為的影響早期不良的依附關(guān)係-父母早亡與分離，父母的精神疾病(憂鬱癥與人格問題)，被虐的經(jīng)驗(yàn)，常換學(xué)校與照顧者，不良的同儕關(guān)係與環(huán)境(標(biāo)籤化)，影響反社會(huì)行為與犯罪行為的發(fā)生，特別對男性的影響多於女性。父母親特別是低社經(jīng)地位、憂鬱疾病、濫用藥物與酒精、外在壓力過大、不佳的處理問題技巧如以高壓或處罰的方式處理小孩的行為問題，容易導(dǎo)致反社會(huì)行為的發(fā)生，對於道德良知的發(fā)展也有不良的影響。第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日經(jīng)驗(yàn)因素對於攻擊與反社會(huì)行為的影響

具有攻擊性的兒童，其社交技巧一般都不好，常會(huì)被其他人拒絕，特別是低智能與學(xué)業(yè)表現(xiàn)不佳者，通常其自尊心都很低。一般兒童道德感、理性、罪惡感的發(fā)展，常受到父母親早期的社會(huì)化教育的影響(parent’searlysocializingstyle)。父母使用引導(dǎo)式(induction)的教育方式，兒童的情緒張力較高者，較容易產(chǎn)生罪惡感，並將犯罪行為所產(chǎn)生後果的道德焦慮內(nèi)化形成較高的道德動(dòng)機(jī)與行為自制力。第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日反社會(huì)行為發(fā)生的保護(hù)因子高智商、外觀討喜、易相處氣質(zhì)與較高神經(jīng)質(zhì)傾向(害羞與抑制)的兒童，較少出現(xiàn)偏差行為。父母沒有偏差行為，教養(yǎng)方式偏向正面，手足之間相處良好也是保護(hù)因子。和諧的家庭氣氛會(huì)有保護(hù)的作用特別是像過動(dòng)癥與學(xué)習(xí)障礙等高危險(xiǎn)族群的學(xué)童；此外良好的父母監(jiān)督也有相同的作用。社會(huì)連結(jié)的持續(xù)，如家庭的互相依賴依附於配偶或者是工作與職業(yè)等都是保護(hù)的因子。避免對弱勢家庭及兒童的標(biāo)籤化。第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日反社會(huì)行為發(fā)生的保護(hù)因子訓(xùn)練家庭能有更好的家庭教育、工作條件、更敏感與少處罰的環(huán)境。對於社經(jīng)能力不佳的家庭提供好的學(xué)前教育，有助於改善學(xué)校的參與與行為，當(dāng)然協(xié)助家庭的經(jīng)濟(jì)改善，降低過早與過多的生育也有幫忙避免在校被欺負(fù)(Bully)，必要時(shí)學(xué)校需介入。學(xué)期轉(zhuǎn)換(特別是國小轉(zhuǎn)國中)的過程中對於原本家庭經(jīng)濟(jì)弱勢與學(xué)習(xí)意願(yuàn)低落的兒童容易引發(fā)輟學(xué)，所以對於這樣的兒童符合效益的就學(xué)管道是有必要的。第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日類精神分裂(schizoid)與

精神分裂類型(schizotypal)人格異常1944亞司柏格(Asperger)-將這類有自閉行為的兒童稱為人格異常-孤立、不正常的眼神與態(tài)度、怪異的表達(dá)與姿態(tài)、對於社交線索不敏感、不知道他人的感覺、淡漠與沒有感情、過度或者不敏感、自閉性的思考但卻不會(huì)模仿、常有特殊的興趣與嗜好、學(xué)業(yè)成績不良、堅(jiān)持一樣的作息、雖然隨著年齡的增加會(huì)改善，但基本的人格型態(tài)不會(huì)變，並且影響其親密關(guān)係的發(fā)展。

第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日類精神分裂與精神分裂型人格異常1980年代開始使用類精神分裂人格異常(DSM分成三種類精神分裂、精神分裂型與妄想型)，其中精神分裂型最常見，常見於與精神分裂病患者有血緣關(guān)係者-癥狀如孤立、覺得自己很孤獨(dú)、缺乏同理心、情緒疏離、固執(zhí)、追尋單一的興趣、敏感度高、妄想意念、不尋常與怪異的溝通方式、不尋常的幻想與病態(tài)性撒謊.男性比女性患者有較高的智能與社經(jīng)地位；1/2男性有多重的發(fā)展遲緩如語言與智能，而女性只有1/3。第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期日類精神分裂與精神分裂型人格異常亞司柏