PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座

PICC置管在臨床中應(yīng)用

PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第1頁(yè)[中心靜脈置管概述]PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第2頁(yè)1、定義中心靜脈插管（CVC）是應(yīng)用Seldinger(導(dǎo)絲技術(shù))插管技術(shù)，經(jīng)皮穿刺中心靜脈。

PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第3頁(yè)六種最慣用中心靜脈導(dǎo)管置管路徑是：

●頸內(nèi)靜脈●鎖骨下靜脈●貴要靜脈●頸外靜脈●頭臂靜脈

●股靜脈PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第4頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第5頁(yè)[局部解剖]PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第6頁(yè)中心靜脈管徑大如上腔靜脈：長(zhǎng)6—8cm，直徑2cm。所以血流豐富，循環(huán)快，抵達(dá)右心房血流量為5升/分。不論用于輸入高濃度營(yíng)養(yǎng)液刺激性大化療藥以及休克病人血容量補(bǔ)充都能快速被稀釋，抵達(dá)主要組織器官，發(fā)揮藥效。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第7頁(yè)2、中心靜脈置管技術(shù)發(fā)展

PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第8頁(yè)

◆19世紀(jì)后葉，人們已經(jīng)經(jīng)過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)認(rèn)識(shí)到右心房測(cè)壓主要性。

◆直到20世紀(jì)50、60年代，中心靜脈插管（鎖骨下靜脈）在美國(guó)率先應(yīng)用于臨床,進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、中心靜脈測(cè)壓、搶救藥品注入、惡性腫瘤化療、骨髓移植、輸液等診療或治療。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第9頁(yè)

◆20世紀(jì)90年代中心靜脈插管引入中國(guó)，天津腫瘤醫(yī)院首先開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，主要是鎖骨下靜脈穿刺。因?yàn)殒i骨下靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，技術(shù)要求高，在臨床上普及受到一定妨礙。

◆年我科借鑒其它醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，在操作方法上進(jìn)行改進(jìn)。主要選擇肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈或股靜脈等行中心插管，快速在臨床開(kāi)展。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第10頁(yè)決定穿刺部位主要原因包含：

●術(shù)者經(jīng)驗(yàn)●患者情況，尤其是靜脈系統(tǒng)壓力情況●最終應(yīng)用哪條中心靜脈通路●導(dǎo)管穿刺時(shí)環(huán)境（比如是否具備鋪巾及插入導(dǎo)管時(shí)消毒材料）PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第11頁(yè)下面樹(shù)型表提醒怎樣依據(jù)詳細(xì)條件選擇穿刺點(diǎn)位置？PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第12頁(yè)

頸、內(nèi)外靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈頭臂靜脈股靜脈↓有操作經(jīng)驗(yàn)→無(wú)→貴要靜脈↓血壓正?！鸁o(wú)（復(fù)蘇或休克狀態(tài)）→鎖骨下靜脈↓頭臂靜脈股靜脈頭部外傷或頸∕脊髓綜合征→無(wú)→六部位之一均可↓鎖骨下靜脈∕股靜脈

PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第13頁(yè)頸內(nèi)、外靜脈肘部靜脈：

初學(xué)者或有經(jīng)驗(yàn)者均可作鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、股靜脈：

必須是有經(jīng)驗(yàn)者可作PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第14頁(yè)[PICC定義]：

全稱為peripheralinstertealcentralcentralcatheter

即經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈導(dǎo)管。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第15頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第16頁(yè)[PICC適應(yīng)癥]1、須長(zhǎng)久輸液且靜脈條件較差病人。

2、用刺激性強(qiáng)藥品或毒性藥品治療病人。如用胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥、化療藥等。

3、需要家庭病床中長(zhǎng)久輸液病人。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第17頁(yè)[PICC禁忌癥]1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術(shù)后病人患側(cè)手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞病人。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第18頁(yè)[PICC穿刺部位]：

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第19頁(yè)◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到顯著障礙。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第20頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第21頁(yè)[PICC導(dǎo)管圖]PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第22頁(yè)[PICC操作步驟及注意事項(xiàng)]PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第23頁(yè)（一）物品準(zhǔn)備穿刺導(dǎo)管正壓接頭或肝素帽消毒包無(wú)菌手套口罩透明敷料醫(yī)用膠布消毒液注射器肝素液生理鹽水

2%利多卡因止血帶等

PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第24頁(yè)（二）、操作步驟：PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第25頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第26頁(yè)1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇適當(dāng)靜脈。3、測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。右側(cè)鎖骨下靜脈或頸靜脈：放置深度為13~16cm。左側(cè)鎖骨下靜脈或頸靜脈：放置深度為15~20cm)4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第27頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第28頁(yè)（三）、穿刺注意事項(xiàng)PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第29頁(yè)1、幫助病人放松，因?yàn)殪o脈中層是幾層，擔(dān)心和激動(dòng)會(huì)使血管收縮。（1）將任何物品帶到病人床單位前，應(yīng)先探視病人并為之解釋整個(gè)程序，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（2）絕對(duì)不可在病人面前準(zhǔn)備所需要物品，最好是在一單獨(dú)潔凈房間準(zhǔn)備所需物品和藥品，而且最好是在無(wú)菌隔離室中準(zhǔn)備。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第30頁(yè)

（3）當(dāng)你預(yù)備為病人作靜脈穿刺而當(dāng)初又有訪客在場(chǎng)時(shí)，則應(yīng)指示訪客請(qǐng)其暫時(shí)離開(kāi)病房。（4）假如病人拒絕接收治療時(shí)，不要和他爭(zhēng)辯，只要通知病人醫(yī)師即可。（5）在任何情況下，每位護(hù)士只能為病人打兩針。當(dāng)嘗試兩次后仍未打上時(shí)即應(yīng)休息或由他人來(lái)注射。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第31頁(yè)2、穿刺部位會(huì)有少許滲血，需用紗布加壓止血，有出血傾向病人，加壓止血時(shí)間要延長(zhǎng)。3、穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，有沒(méi)有切開(kāi)或疤痕。4、免疫低下病人較易感染，應(yīng)加強(qiáng)觀察。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第32頁(yè)5、穿刺時(shí)進(jìn)針角度約為20度，見(jiàn)回血后，降低角度再進(jìn)針少許，壓迫導(dǎo)管尖端上1cm處血管（防止污染針眼及針尖損傷血管），退出針芯送管。6、嚴(yán)格無(wú)菌操作。7、拔出引入導(dǎo)絲時(shí)注意預(yù)防空氣進(jìn)入導(dǎo)管，因?yàn)橹行撵o脈壓低于大氣壓力。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第33頁(yè)（四）、穿刺時(shí)可能發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方式。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第34頁(yè)◆進(jìn)入組織中原因：穿刺不妥發(fā)生時(shí)間：即刻觀察指標(biāo)：無(wú)血液返流，未見(jiàn)其它損傷處理方法：在同一部位再次穿刺（最多3次）或選一個(gè)新部位PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第35頁(yè)◆滲血、血腫原因：穿刺不妥穿透血管

發(fā)生時(shí)間：即刻觀察指標(biāo)：起始沒(méi)有血液返流，在退針時(shí)有血液返流處理方法：另選穿刺部位或壓迫止血，更換敷料。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第36頁(yè)◆穿刺到動(dòng)脈原因：穿刺不妥動(dòng)脈壁損傷發(fā)生時(shí)間：即刻觀察指標(biāo)：血液返流與脈搏一致，血色鮮紅。處理方法：應(yīng)馬上拔出，加壓包扎。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第37頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第38頁(yè)◆送入導(dǎo)管時(shí)碰到阻力原因：靜脈瓣阻擋，導(dǎo)管打結(jié)。處理方式：先退出導(dǎo)管少許，再重新置入。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第39頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第40頁(yè)◆心律失常原因：與導(dǎo)管尖端刺激竇房結(jié)（插入右心房過(guò)深）所致。發(fā)生時(shí)間：即刻，穿刺當(dāng)日，一周內(nèi)。觀察指標(biāo)：心律失常，期前收縮

處理方法：退出導(dǎo)管2—3cm即緩解。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第41頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第42頁(yè)◆空氣栓塞

發(fā)生時(shí)間：即刻，最初15分鐘內(nèi)觀察指標(biāo)：缺氧，喘息樣呼吸，循環(huán)停頓預(yù)防：拔導(dǎo)絲后注意抽回血。處理方法：左側(cè)臥位，讓空氣集中在右心室。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第43頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第44頁(yè)[PICC病人護(hù)理及穿刺后并發(fā)癥防治]PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第45頁(yè)（一）、PICC病人護(hù)理

1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。每七天一至兩次常規(guī)更換敷料。

2、肝素帽保持無(wú)菌。

3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，預(yù)防血液倒流。長(zhǎng)久置管間斷輸液者每七天沖管2次以上。

PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第46頁(yè)（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第47頁(yè)1、靜脈炎：同普通靜脈炎處理，嚴(yán)重者拔管。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第48頁(yè)2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)相關(guān)。發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)?！糇o(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥?！粝痉秶?×8cm?！襞c醫(yī)生商議，是否要拔管然后重新穿刺。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第49頁(yè)3、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生膿毒血癥發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀察指標(biāo)：發(fā)燒或寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)發(fā)覺(jué)細(xì)菌，低血壓，少尿處理方法：廣譜抗生素治療，拔出導(dǎo)管。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第50頁(yè)4、導(dǎo)管斷裂：原因：穿刺部位多見(jiàn)于肘部關(guān)節(jié)處。因?yàn)閾Q藥不妥所致。處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開(kāi)取出（外科取出）。PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第51頁(yè)5、導(dǎo)管飄移（位于其它靜脈內(nèi)）原因：留置期間病人活動(dòng)所致。發(fā)生時(shí)間：穿刺當(dāng)日多見(jiàn)。觀察指標(biāo)：病人表現(xiàn)為手臂腫脹、嚴(yán)重嘔吐，而且抽不到回血，也應(yīng)考慮導(dǎo)管飄移。通常胸片有發(fā)覺(jué)。處理：假如可能，將導(dǎo)管復(fù)位。假如不能，將導(dǎo)管拔出，重新穿刺。

PICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第52頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第53頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第54頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第55頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第56頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨床中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講專家講座第57頁(yè)P(yáng)ICC置管在臨