甲狀腺危象病人的護(hù)理

甲狀腺危象病人的護(hù)理甲狀腺危象病人的護(hù)理第1頁(yè)【解剖結(jié)構(gòu)示意圖】甲狀腺危象病人的護(hù)理第2頁(yè)【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】

胃腸I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦聯(lián)MIT2DITT3T4TG腺泡腔貯存合成釋放活化水解酶T3T4攝取DIT過(guò)氧化酶過(guò)氧化酶甲狀腺危象病人的護(hù)理第3頁(yè)【甲狀腺激素分泌調(diào)整】(TRH)(TSH)甲狀腺危象病人的護(hù)理第4頁(yè)甲亢廣義上是指各種原因引發(fā)甲狀腺合成和/或釋放過(guò)多甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而造成以高代謝為主要表現(xiàn)一組臨床綜合征，其中以彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功效亢進(jìn)最為常見(jiàn)【概述】甲狀腺危象病人的護(hù)理第5頁(yè)甲狀腺功效亢進(jìn)危象是甲狀腺功效亢進(jìn)最嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于甲亢未治療或控制不良患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、或突然停藥后，以高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、嚴(yán)重吐瀉、意識(shí)障礙等為特征臨床綜合征【概述】?jī)措U(xiǎn)，死亡率20~30%甲狀腺危象病人的護(hù)理第6頁(yè)【病因】甲狀腺危象病人的護(hù)理第7頁(yè)【誘因】甲狀腺危象病人的護(hù)理第8頁(yè)【發(fā)病機(jī)理】?jī)翰璺影坊钚栽鰪?qiáng)大量甲狀腺激素釋放入血腎上腺皮質(zhì)功效減退甲狀腺危象病人的護(hù)理第9頁(yè)【診療依據(jù)】甲狀腺危象病人的護(hù)理第10頁(yè)【輔助檢驗(yàn)】甲狀腺危象病人的護(hù)理第11頁(yè)【體格檢驗(yàn)】危象前期危象期體溫＜39℃＞39℃心率120～150次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志煩躁嗜睡躁動(dòng)譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲降低、惡心嘔吐大便次數(shù)增多腹瀉體重降至40～45㎏以下降至40～45㎏以下甲狀腺危象病人的護(hù)理第12頁(yè)高熱，體溫超出39℃循環(huán)衰竭、心衰，肺水腫、休克心動(dòng)過(guò)速，心率超出140次/分，房顫，房撲與發(fā)燒不相對(duì)應(yīng)神志障礙，躁動(dòng)，昏迷惡心、嘔吐、腹瀉，偶有黃疸大汗淋漓診療

【臨床特點(diǎn)】甲狀腺危象病人的護(hù)理第13頁(yè)【臨床表現(xiàn)】甲狀腺危象病人的護(hù)理第14頁(yè)【危象先兆臨床表現(xiàn)】危象先兆即危象前期，其意義在于應(yīng)按危象期處理危象先兆臨床表現(xiàn)：（1）體溫在38～39℃之間（2）心率在120～159次/分，可有心律不齊（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力（4）多汗（5）焦慮、煩躁不安、危機(jī)預(yù)感甲狀腺危象病人的護(hù)理第15頁(yè)【活躍型危象臨床表現(xiàn)】發(fā)燒：體溫多在39～42℃之間心動(dòng)過(guò)速：心率多在140～240次/分，個(gè)別表現(xiàn)為房顫，脈壓增大，個(gè)別發(fā)生心衰及休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，激動(dòng)，定向力異常，煩躁，幻覺(jué)，譫妄，昏迷消化系統(tǒng)：食欲減退、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，可出現(xiàn)嚴(yán)重失水，個(gè)別可有黃疸甲狀腺危象病人的護(hù)理第16頁(yè)【冷淡型危象臨床表現(xiàn)】以上癥狀與體征不顯著能夠遲緩起病，虛弱表現(xiàn)，反應(yīng)遲鈍，表情冷淡，嗜睡，惡液質(zhì)，肌肉萎縮，體溫輕度升高，膚干燥冰涼，心率增加不顯著最終昏迷甲狀腺危象病人的護(hù)理第17頁(yè)【判別診療】甲狀腺危象病人的護(hù)理第18頁(yè)【甲狀腺危象防治】甲狀腺危象預(yù)防及時(shí)診療及治療重癥甲亢要先口服大劑量抗甲狀腺藥品治療，假如先選擇放射碘治療，有可能在放療后即出現(xiàn)危象甲亢患者在出現(xiàn)高熱、嘔吐、腹瀉等大量脫水時(shí)，尤其在夏季出汗多時(shí)，要及時(shí)補(bǔ)液，預(yù)防發(fā)生危象甲狀腺危象病人的護(hù)理第19頁(yè)【甲狀腺危象防治】首選PTU600mg口服，然后200mgtid復(fù)方碘溶液30～

60滴口服，然后5～

10滴

tid，抑制TH釋放，與PTU同時(shí)應(yīng)用心得安30～

50mg,心衰、傳導(dǎo)阻滯、哮喘者禁用氫化可松100mg靜滴q6～

8h，拮抗應(yīng)激血液透析、血漿置換，降低TH濃度對(duì)癥治療，控制誘因，必要時(shí)人工冬眠，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂甲狀腺危象病人的護(hù)理第20頁(yè)【甲狀腺危象治療】甲狀腺危象病人的護(hù)理第21頁(yè)【甲狀腺危象治療】一、抑制甲狀腺素合成首選丙基硫氧嘧啶（PTU），首劑600mg，后200mgpotid

或他巴唑60～120mg/d，3～4次分服此療法也可使T3濃度在24h以后下降50%，癥狀控制以后改為維持劑量甲狀腺手術(shù)后發(fā)生危象不需使用甲狀腺危象病人的護(hù)理第22頁(yè)【甲狀腺危象治療】二、阻止甲狀腺素釋放服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液首劑30～60滴，后30滴，q6～8h，24h后減量或碘化鈉1g+10%GS500～1000ml靜脈點(diǎn)滴，1～3g/d碘化鉀溶液5滴（40mg/滴），q8h碘治療在24h后減量，3～7d可停用，最長(zhǎng)不過(guò)2w甲狀腺危象病人的護(hù)理第23頁(yè)【甲狀腺危象治療】三、降低周圍組織對(duì)甲狀腺素及兒茶酚胺反應(yīng)普奈洛爾20～80mg，q4～6h

po利血平口服或肌注1～2mg/次，q4～6h可能引發(fā)意識(shí)障礙甲狀腺危象病人的護(hù)理第24頁(yè)【甲狀腺危象治療】四、合理應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素可松50mgpoq8h氫化可松200~400mg/d地塞米松10~30mg/d，好轉(zhuǎn)后減量至停用需注意預(yù)防二重感染甲狀腺危象病人的護(hù)理第25頁(yè)【甲狀腺危象治療】五、對(duì)癥支持治療注意補(bǔ)液，降溫，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充能量及維生素，主動(dòng)控制誘因及原發(fā)病防治感染和充分術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生關(guān)鍵一旦發(fā)生則急需搶救甲狀腺危象病人的護(hù)理第26頁(yè)【甲狀腺危象護(hù)理】嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征改變，發(fā)覺(jué)異常及時(shí)處理。普通治療：①全身支持療法：補(bǔ)液（-3000ml）；足夠鹽量和維生素；注意調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡。心衰時(shí)除應(yīng)用強(qiáng)心劑外，掌握恰當(dāng)補(bǔ)液速度和補(bǔ)鈉量。肝功效受損者可給保肝藥品。給氧，必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。⑵緊急處理1）降低甲狀腺激素濃度：①抑制甲狀腺激素合成首選丙硫氧嘧啶②抑制甲狀腺激素釋放復(fù)方碘口服液③去除血漿內(nèi)激素采取血液透析、濾過(guò)或血漿置換。甲狀腺危象病人的護(hù)理第27頁(yè)【甲狀腺危象護(hù)理】一、護(hù)理評(píng)定1、健康史：?jiǎn)栐兗谞钕倌[大時(shí)間、過(guò)程，有沒(méi)有地域性，是否長(zhǎng)久服用硫脲類、保泰松、磺胺及含碘藥品等。問(wèn)詢病人發(fā)病起始時(shí)間，有沒(méi)有細(xì)菌感染病史，機(jī)體是否處于應(yīng)急狀態(tài)，如精神刺激、感染、創(chuàng)傷等。家族中有沒(méi)有類似病人。既往及當(dāng)前檢驗(yàn)治療經(jīng)過(guò)，用藥情況。女性病人問(wèn)詢?cè)陆?jīng)有沒(méi)有異常及生育史2、身體情況：預(yù)計(jì)甲狀腺腫大程度，伴隨身心情況，有沒(méi)有壓迫癥狀。觀察病人有沒(méi)有興奮易怒、不安失眠、消瘦、貧血、觀察皮膚是否多汗、有沒(méi)有突眼及測(cè)量突眼度，有沒(méi)有眼裂增寬、瞬目降低；有沒(méi)有視力疲勞、畏光、視力減退等。甲狀腺是否腫大，可否觸及震顫、聞及血管雜音；心臟有沒(méi)有擴(kuò)充、心率增快，心律失常；是否有肌無(wú)力及肌肉萎縮，有沒(méi)有骨質(zhì)疏松等甲狀腺危象病人的護(hù)理第28頁(yè)【甲狀腺危象護(hù)理】一、護(hù)理評(píng)定⒊輔助檢驗(yàn)：甲狀腺功效測(cè)定、放射性核素掃描等。血清甲狀腺素有沒(méi)有升高；甲狀腺攝碘率是否增高；血中甲狀腺刺激性抗體是否陽(yáng)性⒋社會(huì)、心理情況：患者是否因甲狀腺腫大影響外觀而產(chǎn)生自卑心理或因壓迫癥狀而產(chǎn)生恐懼等。觀察病人是否因擔(dān)心焦慮、煩躁、易怒等，常與家人或同事發(fā)生爭(zhēng)吵，造成人際關(guān)系擔(dān)心。是否因疾病而多疑、擔(dān)心、恐懼。是否因甲狀腺腫大致頸部增粗、眼球突出等，產(chǎn)生焦慮、自卑等心理反應(yīng)。了解家眷對(duì)病人了解程度甲狀腺危象病人的護(hù)理第29頁(yè)【甲狀腺危象護(hù)理】二、護(hù)理診療1、潛在并發(fā)癥：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難2、活動(dòng)無(wú)耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無(wú)力等相關(guān)3、自我形象紊亂與甲狀腺腫大，頸部增粗相關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝增高、消化不良性腹瀉及吸收差相關(guān)5、焦慮與甲亢所致神經(jīng)系統(tǒng)興奮、外觀改變及對(duì)本病知識(shí)缺乏相關(guān)6、有受傷危險(xiǎn)與浸潤(rùn)性突眼相關(guān)7、知識(shí)缺乏缺乏藥品使用及正確飲食方法等甲狀腺危象病人的護(hù)理第30頁(yè)【甲狀腺危象護(hù)理】三、護(hù)理辦法1、病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大程度、質(zhì)地、有沒(méi)有壓痛、結(jié)節(jié)及有沒(méi)有伴隨聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等，若出現(xiàn)這些壓迫癥狀應(yīng)馬上通知醫(yī)生做對(duì)應(yīng)處理觀察病人使用藥品后甲狀腺腫大是否逐步減輕定時(shí)測(cè)量病人生命體征改變，注意體重改變、神志及精神狀態(tài)、食欲、腹瀉量及次數(shù)并統(tǒng)計(jì)出入量，觀察甲狀腺腫大及突眼程度若患者原有癥狀加重，體溫升高，心率增高達(dá)120次/分以上，焦慮不安、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉及嚴(yán)重乏力要警覺(jué)甲亢危象發(fā)生，應(yīng)馬上與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)甲狀腺危象病人的護(hù)理第31頁(yè)【甲狀腺危象護(hù)理】2、生活護(hù)理：休息多可照常工作、學(xué)習(xí)和生活，對(duì)病情較重病人，安置其臥床休息，應(yīng)保持環(huán)境平靜，清爽、舒適、室溫保持在20℃左右，確保充分睡眠，防止強(qiáng)光、降低噪音飲食提供或指導(dǎo)病人攝取高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增加抵抗力，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)；限制纖維素和含碘食物，以免加重癥狀；防止刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引發(fā)病人精神興奮；忌食生冷食物，降低食物中粗纖維攝入，以降低排便次數(shù)；每日飲水～3000ml甲狀腺危象病人的護(hù)理第32頁(yè)【甲狀腺危象護(hù)理】3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量或停服，并注意觀察藥品療效及副作用。警覺(jué)粒細(xì)胞缺乏癥，定時(shí)復(fù)查血象。如伴有發(fā)燒、咽痛、皮疹等疑有粒細(xì)胞缺乏癥時(shí)，須馬上停藥服用碘劑時(shí)，掌握準(zhǔn)確劑量，并觀察中毒及過(guò)敏反應(yīng)，如出現(xiàn)口腔黏膜發(fā)炎，腹瀉、惡心、鼻出血等癥狀，應(yīng)馬上停藥并馬上通知醫(yī)生處理藥品疹比較常見(jiàn)，無(wú)須停藥，但需嚴(yán)密觀察病情改變甲狀腺危象病人的護(hù)理第33頁(yè)【甲狀腺危象護(hù)理】4、心理護(hù)理：主動(dòng)與病人交談，以平和、耐心態(tài)度對(duì)待病人，建立相互信任關(guān)系講解本病相關(guān)知識(shí)，讓病人及其親屬了解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)一個(gè)別，可因治療而得到改進(jìn)，減輕其焦慮、壓抑等心理指導(dǎo)病人利用衣飾進(jìn)行外表修飾，降低不良刺激，合理安排生活，改進(jìn)其自我形象，勉勵(lì)其多與人交往，克服自卑心理甲狀腺危象病人的護(hù)理第34頁(yè)【甲狀腺危象護(hù)理】4.對(duì)癥護(hù)理：皮膚護(hù)理：病人皮膚濕潤(rùn)、多汗、應(yīng)勤洗澡、擦拭與更衣，以保持清潔舒適，腹瀉較重者，注意保護(hù)肛周皮膚體溫過(guò)高者給予酒精擦浴，躁動(dòng)不安者應(yīng)使用床欄保護(hù)病人安全突眼護(hù)理：保護(hù)眼睛，按醫(yī)囑使用藥品，高枕臥位和限制鈉鹽，定時(shí)眼科檢驗(yàn)以防角膜潰瘍?cè)斐墒骷谞钕傥Ｏ蟛∪说淖o(hù)理第35頁(yè)【甲狀腺危象護(hù)理】四、健康教育：指導(dǎo)病人攝取適當(dāng)飲食，對(duì)于妊娠、哺乳、青春期發(fā)育者，多攝取含碘高食物。防止攝入大量抑制甲狀腺激素合成物質(zhì)。在地方性甲狀腺流行地域居住居民增加碘攝入可預(yù)防和治療本病。妊娠婦女在妊娠前或妊娠早期補(bǔ)充分夠碘可預(yù)防地方性呆小癥發(fā)生生理性甲狀腺腫大屬暫時(shí)生理現(xiàn)象不需治療。而使用甲狀腺制劑治療病人應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)久用藥，以免停藥后復(fù)發(fā)，學(xué)會(huì)觀察藥品副作用，一旦出現(xiàn)，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)。出現(xiàn)壓迫癥狀、突然疼痛與甲狀腺腺體急驟腫大等，應(yīng)及時(shí)就診甲狀腺危象病人的護(hù)理第36頁(yè)【甲狀腺危象預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】甲亢危象病情兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后與治療方法親密關(guān)系在1947年以前單用無(wú)機(jī)碘救治時(shí)代其死亡率高達(dá)67％～l00％硫脲類藥品問(wèn)世后降至40％抗交感神經(jīng)藥品，皮質(zhì)類固醇、受體阻滯劑及血漿去除法等應(yīng)用后死亡率雖大大下降，但仍有7％～28％經(jīng)過(guò)綜合治療，病情普通在36～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始好轉(zhuǎn)。危象病程自2～14天不等，普通一周左右可望恢復(fù)，死亡常發(fā)生于3天內(nèi)。消瘦顯著老年患者，伴