再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座

再談抗血小板藥品

胃腸道副作用廣西醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院伍偉鋒(GWICC.10)再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第1頁一、臨床慣用抗血小板藥品再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第2頁血小板活化路徑與抗血小板藥品GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTxA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第3頁在美國，約36%成年人（超出50百萬）常規(guī)服用阿司匹林預(yù)防心血管疾病，處方劑量為81mg/d或325mg/d（http://www.ic.nhs.uk/statistics-and-data-collections/primary-care/prescriptionsaccessedJuly2,)再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第4頁二、常見胃腸道副作用及其機制再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第5頁阿司匹林常見胃腸道反應(yīng)燒心；上腹部疼痛與不適；食管、胃及十二指腸糜爛和潰瘍；嚴重者造成上消化道出血或穿孔甚至死亡；其中以出血最為常見。再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第6頁胃腸道刺激癥狀是阿司匹林

最常見不良反應(yīng)AmJCardiol.Oct1;90(7):760-2.發(fā)生率(%)顱內(nèi)出血消化道出血消化不良/惡心/嘔吐腹瀉皮疹中性粒細胞降低癥阿司匹林325mg再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第7頁氯吡格雷與小劑量阿司匹林胃腸道

不良反應(yīng)風(fēng)險相同基于醫(yī)院病例對照研究：共搜集-年內(nèi)鏡下確診上消化道潰瘍并出血病例2777例，對照病例5532例。

Gut,55(12):1731-8UGIB*調(diào)整后相對危險比非ASANSAIDs氯吡格雷100mg/dASA抗凝藥品2.7*UGIB：上消化道出血再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第8頁阿司匹林不良反應(yīng)機理抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護作用胃粘膜受損在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林遲緩釋放再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第9頁非競爭性抑制ADP受體血小板聚集促血管生成因子合成血小板源性生成因子釋放血管內(nèi)皮生長因子合成新生血管形成胃腸粘膜損傷修復(fù)受阻其它原因：如幽門螺旋桿菌感染消化道潰瘍加劇、出血JAmCollCardiol,52:1502-1517氯吡格雷不良反應(yīng)機理再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第10頁三、胃腸道副反應(yīng)發(fā)生率及其影響原因再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第11頁發(fā)生率英國調(diào)查數(shù)據(jù)表明：40-79歲未服用阿司匹林人群胃腸道癥狀及無并發(fā)癥潰瘍發(fā)生率為1.03/1000患者年(95%CI:0.97–1.08)，而服用阿司匹林者為2.9/1000患者年(95%CI:2.3–3.6)；正在服用阿司匹林者上消化道出血和穿孔RR最少為2.0(95%CI:1.7–2.3);25-50%患者可出現(xiàn)消化不良癥狀，有癥狀胃十二指腸潰瘍約4-8%癥狀并不是胃腸道損害良好預(yù)測原因，48%服用阿司匹林患者有內(nèi)鏡下出現(xiàn)可視性病變而無癥狀A(yù)mJEpidemiol;159:23–31.BMCClinPharmacol;1:1.再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第12頁在上消化道出血患者中，因阿司匹林誘發(fā)出血占25%JournalofHospitalMedicine;4:E6–E10.再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第13頁與撫慰劑比較，阿司匹林（不論是75-162.5mg還是162.5-325mg），均增加胃腸道大出血風(fēng)險，消化道大出血絕對風(fēng)險增加0.12%/年TheAmericanJournalofMedicine()119,624-638再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第14頁年發(fā)生率(消化道出血)AlimentPharmacolTher24,897–908再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第15頁影響胃腸道反應(yīng)原因量效關(guān)系75mg/d阿司匹林出血性潰瘍優(yōu)勢比為2.3(95%CI,1.2-4.4),而300mg/d阿司匹林出血性潰瘍優(yōu)勢比將增加至3.9(95%CI,2.5-6.3)再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第16頁Women’sHealthStudy研究中，與撫慰劑比較，阿司匹林100mg隔日一次胃腸道出血風(fēng)險也增加，RR(relativerisk)1.32，95%CI,1.16-1.1.5,p<0.001)NEnglJMed.;352:1293-1304.再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第17頁一項研究：在TIA患者中比較30mg/d和283mg/d阿司匹林出血副作用，283mg/d組患者大出血率增加(3.4%比2.6%).小量出血在283mg/d組中也更常見(5.3%vs3.2%).總體而言，30mg/d組患者消化道副作用低于283mg/d(10.5%比11.4%)再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第18頁來自31個臨床中心19位患者回薈萃資料表明，與200mg/d阿司匹林治療比較，低于100mg/d阿司匹林治療將顯著降低主要出血事件發(fā)生率，(1.56%[95%CI,1.2%-1.9%]比2.29%[95%CI,1.9%-7.0%];P.001).AmJCardiol.;95:1218-1222.再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第19頁但另一項60,000名患者薈萃分析中并沒有發(fā)覺小劑量阿司匹林胃腸道副作用與劑量之間關(guān)系BMJ.;321:1183-1187再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第20頁阿司匹林劑型與胃腸道反應(yīng)阿司匹林劑型關(guān)系27694名服用小劑量阿司匹林患者，4年中腸溶性阿司匹林與普通阿司匹林片上消化道出血風(fēng)險相同。普通平片標化出血發(fā)生率比（standardizedincidencerateratio）為2.6;95%CI,1.8-3.5，腸溶片為2.6;95%CI,2.2-3.0).病例對照研究，75-300mg阿司匹林胃腸道出血RR為2.0(95%CI-1.7-2.3).其中，腸溶片RR為2.3,95%CI：1.6-3.2，與普通平片相同(RR為1.9,95%CI：1.6-2.3)AmJGastroenterol;95:2218-24BMCClinPharmacol;1:1再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第21頁再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第22頁再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第23頁再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第24頁阿司匹林胃腸道出血危險原因年紀；有胃十二指腸潰瘍病史或出血史；胃食管反流；食管炎；Helicobacterpylori感染腸息肉；腫瘤；同時應(yīng)用抗凝藥或非甾體類抗炎藥；Gut;55:1731–8.EurHeartJ;27:519–26.再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第25頁年紀BMCMed;4:22;再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第26頁HPYLORI

感染Hpylori感染增加小劑量阿司匹林應(yīng)用者黏膜損傷與上消化道出血風(fēng)險WorldJGastroenterol;12(24):3789-3792再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第27頁與NSAID或抗凝藥品適用小劑量阿司匹林與NSAID聯(lián)用，上消化道并發(fā)癥危險增加2-4倍，與肝素或可密定聯(lián)用大出血風(fēng)險分別增加0.5-2倍。再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第28頁與其它抗血小板藥品聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥品胃腸道不良反應(yīng)取決于藥品劑量及服藥療程，CURE研究中，總體出血發(fā)生率為8.5%,大出血3.7%，75mg氯吡格雷與>200mg/d阿司匹林聯(lián)用時出血風(fēng)險顯著高于氯吡格雷與≤100mg阿司匹林聯(lián)用時出血風(fēng)險(4.9%比3%）P=.0009NEnglJMed;345:494–502Circulation;108(14):1682–7..再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第29頁GoAS.TheACTIVEpursuitofstrokeprevention

inpatientswithatrialfibrillation.NEnglJ

Med,,360(20):2127-2129

再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第30頁β受體阻滯劑對阿司匹林胃腸道副作用影響最近研究發(fā)覺，β受體阻滯劑是增加阿司匹林糜爛或潰瘍性損害獨立危險原因，服用β受體阻滯劑患者出現(xiàn)上述黏膜損傷危險增加，226名服用β受體阻滯劑患者中54名(23·9%)出現(xiàn)糜爛或潰瘍性黏膜損害，而178未服用β受體阻滯劑者24名(13·5%)出現(xiàn)糜爛或潰瘍性黏膜損害

，OR2·57,1·43到4·62;p=0·0017Lancet;374:119–25再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第31頁四、胃腸道副作用防治再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第32頁防治阿司匹林所致黏膜損傷策略33項隨機對照研究表明，對NSAID類藥品(包含阿司匹林)所致胃腸道不良反應(yīng)有H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（PPI）CochraneDatabaseSystRev;4:CD002296再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第33頁ACCF/ACG/AHA再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第34頁ACCF/ACG/AHA推薦以下患者加用PPI以降低胃腸出血危險胃腸道出血病史患者潰瘍病史患者（檢驗并根治幽門螺桿菌）雙聯(lián)抗血小板治療患者同時應(yīng)用華法林等抗凝藥品患者有一項以上危險原因消化不良或有胃食管反流癥狀年紀超出60歲使用皮質(zhì)激素再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第35頁ACCF/ACG/AHA不推薦為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險而用氯吡格雷替換阿司匹林，其效果次于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑氯吡格雷替換阿司匹林安全性低于阿司匹林+埃索美拉唑(NEnglJMed,352(3):238-244)氯吡格雷組復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率(8.6%)較阿司匹林+PPI組(0.7%)顯著升高再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第36頁氯吡格雷+PPI問題.5SCAI回顧性隊列研（n=16690），冠脈支架后隨訪最少1年主要缺血事件發(fā)生率。氯吡格雷+PPI顯著增加主要心血管事件發(fā)生率氯吡格雷與PPI競爭肝臟P450代謝影響氯吡格雷轉(zhuǎn)化而增加心血管不良事件再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第37頁H2受體拮抗劑FAMOUS試驗：(FamotidineforthePreventionofPepticUlcersinUsersofLow-doseAspirin）結(jié)論：法莫替丁可作為長久服用阿司匹林者PPI有效替換物L(fēng)ancet;374:119–25再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第38頁結(jié)果再談抗血小板藥物的胃腸道副作用專家講座第39頁Primaryendoscopicendpointsat12weeksPepticulcers.Comparedwithplacebo,patientstakingfamotidinehadsignificantlyfewercasesofgastric(*p=0·0002),orduodenalulcers(?p=0·0045)measuring3mmormo