高血壓腦出血圍手術(shù)期診療

高血壓腦出血圍手術(shù)期診療高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第1頁高血壓腦出血術(shù)前觀察指標(biāo)及治療重點？腦出血對腦組織有哪些損害？手術(shù)方式有哪些？手術(shù)后觀察指標(biāo)有哪些？術(shù)后治療包含哪些方面？高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第2頁年自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）

對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員公布指南自發(fā)性腦出血管理指南由歐洲卒中協(xié)會3個歐洲組織共同制訂，包含歐洲卒中委員會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)合會制訂。年中國腦出血指南高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第3頁高血壓腦出血術(shù)前觀察及診療內(nèi)容呼吸道管理：保持患者呼吸道通暢，抬高床頭30度或頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，及時吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，預(yù)防呼吸道阻塞及誤吸；必要時應(yīng)給予氣管插管。嚴(yán)密觀察病情：患者意識、瞳孔大小、血壓、脈搏、呼吸等生命體征改變，連續(xù)監(jiān)測生命體征。吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象患者應(yīng)給予吸氧。（呼吸或通氣原因）高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第4頁高血壓腦出血術(shù)前觀察及診療內(nèi)容對癥治療：

煩躁不安患者應(yīng)主動尋找病因并給予針對性處理，必要時鎮(zhèn)靜、止痙、鎮(zhèn)痛治療；

尿潴留者可保留導(dǎo)尿；便秘者可選取緩瀉劑；保持皮膚清潔干燥。預(yù)防感染：

加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，定時翻身拍背；

留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗。高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第5頁血壓監(jiān)測和處理是腦出血急性期關(guān)鍵問題：最大前瞻性研究及rFⅦa治療ICH試驗證實基線血壓與血腫擴(kuò)充無關(guān)系。收縮壓升高患者更易發(fā)生血腫擴(kuò)充，不過血腫擴(kuò)充效應(yīng)是否與高顱壓相關(guān)，血腫擴(kuò)充主要原因當(dāng)前還不明確。高血壓腦出血術(shù)前觀察及診療內(nèi)容高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第6頁血腫繼續(xù)擴(kuò)充危險原因基礎(chǔ)病變（顯著高血壓、糖尿病、肝病、飲酒、凝血、肝腎功效異常、血糖>7.8）年紀(jì)較輕；病變部位較深（丘腦、殼核、腦干）血壓過高（>200/120mmHg）急劇過分脫水治療；病前服用阿司匹林或其它抗血小板藥品；血腫不規(guī)則（重復(fù)出血）；破入腦室，內(nèi)引流者。高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第7頁血壓監(jiān)測和處理是腦出血急性期關(guān)鍵問題：回顧性研究表明，入院時急性期快速降壓與病死率升高相關(guān)。在腦出血急性期給予降血壓能夠預(yù)防或阻止血腫擴(kuò)充，也能夠降低再出血危險性，不過腦灌注壓（CPP）降低，顱內(nèi)壓升高使腦血流量不足。目標(biāo)血壓：160/100mmHg（或MAP為120mmHg）高血壓腦出血術(shù)前觀察及診療內(nèi)容高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第8頁卒中患者通常有慢性高血壓病史，其顱內(nèi)壓自動調(diào)整曲線右移。這就意味著正常人平均動脈壓（MAP）大約在50～150mmHg時，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應(yīng)較高M(jìn)AP水平，所以對于正常人能夠耐受MAP水平，高血壓性卒中患者就有出現(xiàn)低灌注危險。高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第9頁血壓監(jiān)測和處理是腦出血急性期關(guān)鍵問題：對于顱內(nèi)壓（ICP）升高患者，其血壓上限和控制目標(biāo)應(yīng)該對應(yīng)提升，最少確保腦灌注壓（CPP=MAP－ICP）在60～70mmHg之間，以確保足夠腦灌注。應(yīng)慎重使用口服、舌下含化和靜脈輸入CCB類降壓藥，因為其降壓快速而且降壓幅度大。（硝苯地平）

靜脈注射半衰期短降壓藥品是理想一線治療選擇。靜脈注射烏拉地爾被越來越多地使用。硝普鈉主要不良反應(yīng)有：反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓，同時還會降低腦灌注壓。高血壓腦出血術(shù)前觀察及診療內(nèi)容高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第10頁顱內(nèi)壓升高治療：床頭抬高30°可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓。患者頭部應(yīng)保持在中線位置，防止頭偏向一側(cè)。注意患者血容量，低血容量會造成腦低灌注。止痛和鎮(zhèn)靜：遲緩靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)緩解疼痛并降低升高顱內(nèi)壓，并需監(jiān)測患者臨床狀態(tài)。當(dāng)前仍不推薦使用類固醇激素。治療顱內(nèi)壓增高目標(biāo)是將腦灌注壓維持在60～70mmHg。高血壓腦出血術(shù)前觀察及診療內(nèi)容高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第11頁手術(shù)選擇腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，能夠考慮用小骨瓣開顱術(shù)去除幕上腦出血；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時進(jìn)行外科血腫去除；小腦出血直徑>3cm者，如神經(jīng)功效繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引發(fā)腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)去除血腫；當(dāng)前沒有足夠證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改進(jìn)功效結(jié)局或降低死亡率，極早期開顱術(shù)可能使再出血風(fēng)險加大。

年中國腦出血指南高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第12頁腦出血對腦組織損害高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第13頁

依據(jù)CT和MRI等影像學(xué)資料所表示，腦出血后1h即可出現(xiàn)腦水腫，24h加重，3~6d達(dá)高峰，可連續(xù)3~4w

（1）腦水腫出現(xiàn)時間高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第14頁（2）腦出血后腦水腫產(chǎn)生機(jī)制：腦出血后血腫周圍水腫形成大致可分為3個階段：

超早期：（出血數(shù)小時）主要是血塊收縮，血清成份析出所致。

早期：主要由凝血酶化學(xué)刺激引發(fā)。血凝塊釋放凝血酶時間約2周左右。遲發(fā)性腦水腫：主要由紅細(xì)胞溶解產(chǎn)生血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物氧化血紅素和鐵離子等毒性作用，引發(fā)血腦屏障通透性增加所致。普通作用在3天后。

高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第15頁

局部腦損傷受壓神經(jīng)功效障礙細(xì)胞毒作用早期凝血級聯(lián)反應(yīng)凝血酶產(chǎn)生腦水腫

BBB破壞晚期血紅素RBC破壞HB分解神經(jīng)毒作用腦出血血腫分解鐵離子炎性細(xì)胞侵潤WBC活化血腫周圍區(qū)CBF神經(jīng)缺血性損傷誘發(fā)細(xì)胞凋亡

ICPCBFCPP腦水腫占位效應(yīng) 腦移位腦疝死亡

MOF(心肺胃腸腎)加重病情高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第16頁監(jiān)測生命體征；觀察意識、瞳孔、肢體活動；體位-抬高床頭30°；觀察減壓窗壓力；鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜；高血壓腦出血術(shù)后觀察及診療特點高血壓腦出血圍手術(shù)期診療第17頁脫水