慢性腎衰竭CRF專題知識

慢性腎衰竭

1慢性腎衰竭CRF專題知識第1頁學習目標1.掌握CRF臨床表現(xiàn)及試驗室檢驗。2.熟悉CRF分期。3.了解CRF替換治療方法。2慢性腎衰竭CRF專題知識第2頁定義慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是各種原因造成腎臟慢性進行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及一些內(nèi)分泌功效異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。3慢性腎衰竭CRF專題知識第3頁慢性腎衰分期

肌酐去除率(Ccr)血肌酐(Scr)說明(ml/min)(μmol/L)腎功效代償期50-80 133-177 CKD2期

腎功效失代償期20-50 186-442

CKD3期(氮質(zhì)血癥期) 腎功效衰竭期 10-20451-707CKD4期(尿毒癥前期)尿毒癥期＜10 ≥707 CKD5期4慢性腎衰竭CRF專題知識第4頁

慢性腎臟病(CKD)由K/DOQI（美國國家腎臟病基金會腎臟病生存質(zhì)量指導）教授組提出5慢性腎衰竭CRF專題知識第5頁慢性腎臟病(CKD)定義腎損害≧3個月血/尿成份異常影像學檢驗異常病理學檢驗異常腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2

≧3個月。腎臟結(jié)構(gòu)和功效損害超出3個月NKF.AmJkidneyDis.;39:S1-246.6慢性腎衰竭CRF專題知識第6頁慢性腎臟?。–KD）分期分期

描述

GFR

(ml/min/1.73m2)

1腎臟損傷，GFR正?；蛟黾?/p>

≥902腎臟損傷，GFR輕度下降

60-893GFR中度下降

30-594GFR嚴重下降

15-295ESRD(腎衰竭)

﹤15（或透析）7慢性腎衰竭CRF專題知識第7頁

任何疾病能破壞腎正常結(jié)構(gòu)和功效者，均可引發(fā)腎衰。病因國外：糖尿病腎病高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎等國內(nèi)：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等梗阻性腎病VS.8慢性腎衰竭CRF專題知識第8頁慢性腎衰進展危險原因漸進進展原因：高血糖、高血壓、蛋白尿、低白蛋白血癥、吸煙、貧血、高脂血癥等急性加重原因：原發(fā)病復發(fā)或加重、血容量不足、腎臟局部血供急劇降低、嚴重高血壓、腎毒性藥品、泌尿系梗阻、嚴重感染、高鈣等9慢性腎衰竭CRF專題知識第9頁臨床表現(xiàn)

10慢性腎衰竭CRF專題知識第10頁尿毒癥癥狀010203水電解質(zhì)和酸堿失衡尿毒癥毒素腎臟內(nèi)分泌功效障礙11慢性腎衰竭CRF專題知識第11頁

臨床表現(xiàn)病變十分復雜，可累及人體各個臟器，出現(xiàn)各種代謝紊亂，組成尿毒癥臨床表現(xiàn)。各系統(tǒng)癥狀水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂12慢性腎衰竭CRF專題知識第12頁一、各系統(tǒng)癥狀：（一）消化系統(tǒng)：是慢腎衰患者最早和最常出現(xiàn)癥狀初起以食欲不振為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，口氣有尿味患者常因厭食而致熱量攝入不足，體重下降消化性潰瘍發(fā)生率較高，可出現(xiàn)消化道出血，13慢性腎衰竭CRF專題知識第13頁（二）心血管系統(tǒng)：1、動脈粥樣硬化：與高血壓、高同型半胱氨酸血癥、脂代謝紊亂、PTH↑等相關，表現(xiàn)冠狀動脈、腦動脈、全身動脈粥樣硬化2、高血壓：與水鈉潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌降低等相關長久高血壓心室肥厚、心臟擴大、心律紊亂和心功效不全高血壓使殘余腎單位深入降低，腎功效深入減退，造成惡性循環(huán)14慢性腎衰竭CRF專題知識第14頁3、心包炎：發(fā)生率50%與尿毒癥毒素潴留、血小板功效減退、細菌或病毒感染相關4、心力衰竭：水鈉潴留、貧血、酸中毒和缺氧等心肌肥厚、心肌細胞灶性溶解和鈣化、間質(zhì)纖維化(尿毒癥性心肌病)等引發(fā)心臟功效受損15慢性腎衰竭CRF專題知識第15頁（三）血液系統(tǒng)

1、貧血：貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸、蛋白質(zhì)等攝入降低

CRF16慢性腎衰竭CRF專題知識第16頁2、出血傾向：尿毒癥毒素引發(fā)凝血障礙，血小板功效異常和數(shù)量降低3、白細胞降低、功效減弱：患者易感染17慢性腎衰竭CRF專題知識第17頁（四）呼吸系統(tǒng)：呼吸深長：酸中毒時肺水腫：體液過多引發(fā)尿毒癥肺炎：尿毒癥毒素引發(fā)尿毒癥性胸膜炎轉(zhuǎn)移性肺鈣化18慢性腎衰竭CRF專題知識第18頁（五）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)癥狀

中樞神經(jīng)病變：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期譫妄、驚厥、昏迷等（尿毒癥腦?。┲車窠?jīng)病變：麻木、疼痛、感覺障礙等（尿毒癥不安腿綜合癥）精神癥狀性格改變、抑郁、幻覺等肌肉興奮性增加（顫動、痙攣、呃逆），肌無力、肌萎縮、多發(fā)性肌炎19慢性腎衰竭CRF專題知識第19頁（六）皮膚癥狀：1、皮膚瘙癢：①繼發(fā)性甲旁亢所致轉(zhuǎn)移性鈣化：鈣鹽在皮膚、神經(jīng)末梢沉積②尿毒癥性皮炎：尿素從汗腺排出后，凝成白色結(jié)晶，稱尿素霜，刺激皮膚引發(fā)尿毒癥性皮炎2、尿毒癥面容：面色萎黃（貧血貌）、輕度浮腫20慢性腎衰竭CRF專題知識第20頁（七）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)：病因：1,25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負荷過重高轉(zhuǎn)化骨?。杭着钥汗遣?，表現(xiàn)纖維性骨炎，伴骨質(zhì)疏松和骨硬化；骨活檢見骨礦化率，礦化時間，破骨細胞低轉(zhuǎn)化骨?。汗擒浕凸琴|(zhì)降低；骨活檢見骨小梁面積降低，礦化率低，礦化時間延長，骨形成降低混合性骨病：上述兩種病理表現(xiàn)并存β2-MG淀粉樣物質(zhì)相關性骨?。罕憩F(xiàn)骨囊腫、腕管綜合征、關節(jié)周圍炎和病理性骨折等，見于維持性血透患者21慢性腎衰竭CRF專題知識第21頁（八）內(nèi)分泌失調(diào)：1、血漿腎素正常或升高，1,25(OH)2D3降低，紅細胞生成素降低2、胰島素、胰升糖素、甲狀旁腺素在腎臟降解減慢，作用延長3、甲狀腺功效減退，性激素水平降低（九）易并發(fā)感染：與機體免疫功效低下，白細胞功效異常相關免疫功效下降與尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良等原因相關22慢性腎衰竭CRF專題知識第22頁（十）代謝失調(diào)及其它：1、體溫過低：基礎代謝率常下降2、碳水化合物代謝異常：

①空腹血糖正?；蜉p度升高，糖耐量降低②原有糖尿病患者，胰島素用量降低：因胰島素在遠端小管降解，慢腎衰時降解↓3、高尿酸血癥：尿酸去除降低所致4、脂代謝異常：血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低，患者多過早地發(fā)生動脈硬化23慢性腎衰竭CRF專題知識第23頁二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、水失水：繼發(fā)感染、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉時水丟失有效循環(huán)血容量不足加速GFR尿毒癥癥狀深入惡化水過多：腎臟調(diào)整水平衡能力喪失，而補充水分過多水潴留水腫、高血壓、心力衰竭肺水腫、腦水腫24慢性腎衰竭CRF專題知識第24頁2、鈉失鈉：小管功效受損，尿鈉排泄，尿鈉丟失細胞外容量低鈉血癥和低血壓失鈉性腎病和腎功效深入惡化鈉潴留：腎小管鈉排泄受損鈉潴留細胞外容量血壓增高、外周水腫肺水腫和充血性心力衰竭25慢性腎衰竭CRF專題知識第25頁3、鉀高鉀血癥：晚期，少尿、腎排泄受損、代謝性酸中毒、高分解代謝、高鉀飲食或使用含鉀藥品心律失常，嚴重者心跳驟停

低鉀血癥：使用利尿劑、飲食攝入不足、惡心嘔吐、腹瀉等26慢性腎衰竭CRF專題知識第26頁4、鈣低鈣血癥：鈣攝入降低、丟失增加、小腸吸收障礙和VitD3代謝異常，極少出現(xiàn)手足抽搐等低鈣表現(xiàn)，但可因注射NaHCO3誘發(fā)高鈣血癥：繼發(fā)性甲旁亢高鈣血癥骨痛和轉(zhuǎn)移性鈣化27慢性腎衰竭CRF專題知識第27頁5、高磷血癥：腎性骨病發(fā)生原因之一GFR腎排磷血磷PTH骨磷釋放加重高磷血癥6、高鎂血癥：Mg++>1.64mmol/L，嗜睡、言語障礙、食欲不振Mg++>2.88mmol/L，昏睡、血壓下降、心動過緩、房室傳導阻滯、腱反射消失7、鋁蓄積：鋁蓄積造成腦病和小細胞性貧血與攝入含鋁制劑和透析用水含鋁過高相關28慢性腎衰竭CRF專題知識第28頁8、代謝性酸中毒：GFR<10ml/min，酸性代謝產(chǎn)物潴留，血陰離子間隙增加，血漿碳酸氫鹽濃度下降腎小管分泌氫離子功效受損，H+/Na+交換不足，碳酸氫鹽重吸收降低腎小管上皮細胞泌氨能力降低，與尿中氫離子結(jié)合成NH4+降低，尿液酸化障礙癥狀:CO2-CP＜13mmol/L出現(xiàn)呼吸深長.嘔吐.無力,嚴重昏迷、心衰、血壓下降。29慢性腎衰竭CRF專題知識第29頁常見臨床表現(xiàn)

(一)嘔吐

(二)食欲不振

(三)體重減輕

(四)全身倦怠

(五)皮膚搔癢

(六)抽搐

(七)臉色蒼白

(八)心律不整

(九)口腔有尿味

(十)呼吸不順暢

(十一)意識改變

30慢性腎衰竭CRF專題知識第30頁試驗室和特殊檢驗血常規(guī)：RBC↓,Hb↓,正細胞、正色素性貧血；WBC↑or↓；PLT↓orN，功效減退尿液檢驗：Uosm↓,尿比重↓,甚至等滲或等比重尿，夜尿↑尿量降低，晚期可無尿尿蛋白量不等，晚期降低尿沉渣檢驗：RBC,WBC,上皮細胞和顆粒管型，蠟樣管型31慢性腎衰竭CRF專題知識第31頁腎功效檢驗：CCr↓，SCr↑血生化檢驗：血漿蛋白↓，總蛋白<60g/L，低鈣、高磷，鉀、鈉隨病情而定32慢性腎衰竭CRF專題知識第32頁影像學檢驗：目標:腎臟大小、對稱性，區(qū)分腎實質(zhì)性疾病、腎血管性疾病及梗阻性腎病33慢性腎衰竭CRF專題知識第33頁影像學判別意義:①雙側(cè)腎臟對稱性縮小:CKD造成腎衰診療②腎臟大小正常或增大:AKI、多囊腎、淀粉樣變、糖尿病腎病和異型球蛋白血癥引發(fā)腎損害（骨髓瘤腎?。垭p側(cè)腎臟不對稱:單側(cè)腎或尿路發(fā)育異常、慢性腎血管疾病

34慢性腎衰竭CRF專題知識第34頁診療一、慢性腎衰竭診療慢性腎衰竭系統(tǒng)表現(xiàn)試驗室檢驗：CCr↓，SCr↑，等B超：雙腎縮小35慢性腎衰竭CRF專題知識第35頁二、原發(fā)疾病和加重原因診療基礎疾病診療尋找促使腎衰竭惡化可逆原因36慢性腎衰竭CRF專題知識第36頁①原發(fā)病未控制或加重，如LN,DN,慢性腎盂腎炎②血容量不足：低血壓、脫水和休克③感染：如呼吸道和尿路感染④腎毒性藥品：如氨基糖甙類抗生素、X線造影劑⑤尿路梗阻⑥心力衰竭和嚴重心律失常⑦急性應激狀態(tài)：如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)⑧高血壓或血壓降得過快過?、崞渌簢乐刎氀㈦娊赓|(zhì)紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等促使腎功效惡化可逆原因37慢性腎衰竭CRF專題知識第37頁三、判別診療食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、消化道出血為主，注意與消化系統(tǒng)疾病判別頭痛、失眠、多夢、抽搐、精神癥狀為主，注意與抑郁癥、精神分裂癥等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病判別高血壓、浮腫、心力衰竭為主，注意與高血壓心臟病判別貧血、出血為主，注意與血液系統(tǒng)疾病判別38慢性腎衰竭CRF專題知識第38頁判別診療急性腎衰慢性腎衰無基礎腎臟病有基礎腎臟病少尿腎臟增大/正常正常/輕度貧血指甲肌酐正常夜尿增多腎臟縮小中/重度貧血指甲肌酐升高有時存在慢性腎衰基礎上急性加重39慢性腎衰竭CRF專題知識第39頁治療標準治療基礎病和惡化原因延緩腎功效不全進展治療并發(fā)癥腎臟替換治療藥品用量調(diào)整隨診40慢性腎衰竭CRF專題知識第40頁分期GFRml/(min·1.73㎡)治療計劃1≥90病因診療和治療治療并發(fā)癥延緩疾病進展降低心血管病危險原因260～89預計疾病進展及速度330～59評價和治療并發(fā)癥415～29準備腎臟替換治療5﹤15或透析腎臟替換治療治療41慢性腎衰竭CRF專題知識第41頁

(一)營養(yǎng)治療

蛋白攝入

優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：0.6-0.8g/kg.daya-酮酸（必需氨基酸）熱量攝入：30-35kcal/kg/d其它營養(yǎng)素攝入：不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸2:1，低磷飲食（<800mg/d）,補充葉酸、維生素等治療42慢性腎衰竭CRF專題知識第42頁

(二)降壓治療WHO/ISH提議目標TP>1.0g/d,BP<125/75mmHgTP<1.0g/d,BP<130/80mmHgCKDV期,BP<140/90mmHgACEI/ARB首選！CCB或聯(lián)合治療43慢性腎衰竭CRF專題知識第43頁

(三)控制蛋白尿

治療原發(fā)病尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常

延緩進展，改進長久預后主要步驟治療44慢性腎衰竭CRF專題知識第44頁（四）對癥排毒

降低血脂：降低心腦血管死亡率促進毒素排出增加小便量：利尿療法增加大便量：大黃蘇打、灌腸吸附腸道毒素：氧化淀粉、碳片治療45慢性腎衰竭CRF專題知識第45頁（五）治療并發(fā)癥腎性貧血：補充鐵劑、葉酸、EPO腎性骨?。嚎刂蒲?，維持血鈣，合理使用活性VitD3糾正酸中毒：碳酸氫鈉糾正電解質(zhì)紊亂控制感染：藥品劑量及間隔時間據(jù)eGFR調(diào)整!治療46慢性腎衰竭CRF專題知識第46頁高鉀血癥血鉀>5.0mmol/L停用高鉀食物藥品降低血鉀遲緩靜推葡萄糖酸鈣10-20ml補充堿液糾正酸中毒速尿靜推葡萄糖液+胰島素（6-8g:1U)輸血、感染外傷透析治療血鉀>6.5mmol/L口服降鉀樹脂等去除病因47慢性腎衰竭CRF專題知識第47頁腎臟替換治療適應證：①顯著尿毒癥癥狀②高鉀血癥③代謝性酸中毒④嚴重水鈉潴留，尤其充血性心力衰竭或急性肺水腫⑤尿毒癥性心包炎⑥尿毒癥性腦病和進展性神經(jīng)病變腎臟替換治療48慢性腎衰竭CRF專