糖尿病神經(jīng)病變海浪白云

糖尿病神經(jīng)病變北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科海浪白云1糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第1頁糖尿病性神經(jīng)病變

(DiabeticNeuropathy,DN)DiabeticNeuropathy 其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展遲緩DPN(DiabeticPeripheralNeuropathies,DistalSymmetricPolyNeuropathy)

糖尿病周圍神經(jīng)病變，遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變 因診療標(biāo)準(zhǔn)不一樣，糖尿病并發(fā)神經(jīng)損害率報(bào)道不一。若以周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度或臨床判斷，糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病損害幾乎可占糖尿病患者47%~91%2糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第2頁糖尿病性神經(jīng)病變

(DiabeticNeuropathy,DN)糖尿病診療后十年內(nèi)常有顯著臨床糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢驗(yàn)伎倆相關(guān)近60%～90%病人經(jīng)過神經(jīng)功效詳細(xì)檢驗(yàn)，都有不一樣程度神經(jīng)病變30%～40%人無癥狀吸煙、年紀(jì)≥40歲及血糖控制差糖尿病人中神經(jīng)病變發(fā)病率更高高血糖造成神經(jīng)病變機(jī)制復(fù)雜良好血糖控制能夠延緩本病發(fā)生與進(jìn)展摘自《中國糖尿病防治指南》3糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第3頁病因及發(fā)病機(jī)制當(dāng)前還未完全明了當(dāng)前認(rèn)為主要是以下原因共同作用結(jié)果血管功效障礙代謝紊亂氧化應(yīng)激神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏糖尿病性神經(jīng)病變

(DiabeticNeuropathy,DN)摘自《臨床薈萃》12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變治療4糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第4頁DN特點(diǎn)：累及部位廣泛：中樞至周圍神經(jīng)系統(tǒng)致殘和生活質(zhì)量下降最常見原因NS病變可與DM同時(shí)發(fā)生、可為DM首發(fā)癥狀或在DM控制良好下出現(xiàn)DM病程與并發(fā)癥關(guān)系一直有爭議對稱性感覺運(yùn)動性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。―PN）是1型和2型DM最常見并發(fā)癥和就診主要原因可造成重復(fù)感染、難愈合性潰瘍和足趾或足截肢，美國匯報(bào)15%截肢糖尿病性神經(jīng)病變

(DiabeticNeuropathy,DN)5糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第5頁糖尿病性神經(jīng)病變病理改變

PathologyofDN節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性6糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第6頁糖尿病周圍神經(jīng)病變分類

ClassificationofDiabeticNeuropathy局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病性自主神經(jīng)病變*此分類摘自中國糖尿病防治指南7糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第7頁臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN局部神經(jīng)病變

又稱單神經(jīng)炎，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)血管阻塞相關(guān)累及動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至感覺消失累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可造成腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功效障礙

*此分類摘自中國糖尿病防治指南8糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第8頁臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN動眼神經(jīng)麻痹9糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第9頁臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN面神經(jīng)麻痹10糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第10頁彌漫性多神經(jīng)病變

遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變：

痛性神經(jīng)病變疼痛猛烈（多見于下肢）除電生理檢驗(yàn)可發(fā)覺異常外，無陽性體征周圍感覺神經(jīng)病變

共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)如踩棉花樣四肢遠(yuǎn)端有蟻行感，或手套、襪套樣感覺周圍運(yùn)動神經(jīng)病變造成手指、足趾間小肌群萎縮無力

臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN*此分類摘自中國糖尿病防治指南11糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第11頁臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN手肌萎縮12糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第12頁糖尿病性自主神經(jīng)病變

起病潛伏、遲緩，在糖尿病確診一年內(nèi)就能夠發(fā)生，因累及多個(gè)系統(tǒng)故臨床表現(xiàn)各種多樣

心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變汗腺與周圍血管瞳孔對代謝影響

臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN*此分類摘自中國糖尿病防治指南13糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第13頁臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN臨床表現(xiàn)概述感覺神經(jīng)損傷引發(fā)障礙運(yùn)動神經(jīng)損傷引發(fā)障礙自主神經(jīng)損傷引發(fā)障礙14糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第14頁臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN感覺神經(jīng)損傷引發(fā)障礙 感覺神經(jīng)損傷造成感覺障礙，感覺障礙程度與受累神經(jīng)纖維大小相關(guān)細(xì)纖維受累為主以疼痛和感覺異常為主要癥狀

疼痛異常表現(xiàn)為：鈍痛、燒勺痛、刺痛、刀割樣痛、撕裂痛、壓縮痛或痙攣性疼痛，多在晚間加劇，經(jīng)常影響患者入睡

感覺異常表現(xiàn)為：嚴(yán)寒、發(fā)麻感、發(fā)木感、腫脹感、好似穿小鞋緊縮感以及燒灼感粗纖維受累為主主要影響足位置覺與振動覺

表現(xiàn)為：走路與站立不穩(wěn)，尤其在光線不佳環(huán)境條件下、或者閉目時(shí)更為顯著，也稱之為感覺性共濟(jì)失調(diào)

踩棉花感覺、所站地面有異樣感覺，有時(shí)用手翻書都困難，甚至靠觸摸來分辨手中所握物體如錢幣大小也有困難細(xì)纖維受損較粗大纖維受損更多見，但最常見還是細(xì)纖維與粗纖維同時(shí)受累混合型表現(xiàn)15糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第15頁臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN運(yùn)動神經(jīng)損傷引發(fā)障礙

表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端肌力減退及肌肉萎縮 癥狀取決于哪根神經(jīng)或哪些神經(jīng)受累：控制眼球神經(jīng)損傷，患者不能將眼晴運(yùn)動到那條神經(jīng)所在那側(cè)；控制面部神經(jīng)受累，則出現(xiàn)眼瞼下垂或者一側(cè)面部皺褶消失，或者視力或聽力會出現(xiàn)問題，眼睛不能聚焦引發(fā)復(fù)視，看物體有兩個(gè)影 糖尿病性肌萎縮，又稱近端運(yùn)動神經(jīng)病以下肢近端肌無力、肌萎縮、疼痛為特征無感覺障礙腦脊液中蛋白增高16糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第16頁臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN自主神經(jīng)損傷引發(fā)障礙心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變體位性低血壓 從平臥位改為站立后1分鐘與5分鐘各測量1次血壓，若站立位收縮壓較平臥位時(shí)降低30mmHg以上，則屬于體位性低血壓靜息時(shí)心動過速 靜息時(shí)90~100次/分，不受呼吸、體位改變與輕度運(yùn)動鍛煉影響

無痛性心肌梗死17糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第17頁臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN自主神經(jīng)損傷引發(fā)障礙消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變食管運(yùn)動失調(diào)：吞咽困難、鎖骨后不適感等

胃動力癱瘓：胃輕癱等，進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、上腹脹痛、脹氣

幽門痙攣：表現(xiàn)為間歇性惡心與嘔吐

糖尿病性腹瀉：間歇出現(xiàn)，每日可多達(dá)20~30次，為大量水瀉，普通無腹痛便秘：大腸動力降低引發(fā)便秘與腹瀉交替出現(xiàn)18糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第18頁臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN自主神經(jīng)損傷引發(fā)障礙泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變膀胱排尿異常：首先是膀胱充盈感喪失，膀胱殘余尿增多，輕易繼發(fā)尿道感染；而后膀胱不能收縮，出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱性功效障礙：50%男性糖尿病患者，會出現(xiàn)陽痿30%女性糖尿病患者會出現(xiàn)性交時(shí)因陰道干澀發(fā)生困難19糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第19頁臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsofDPN自主神經(jīng)損傷引發(fā)障礙泌汗功效障礙83%-94%DPN患者有出汗障礙雙則對稱四肢遠(yuǎn)端無汗癥狀因?yàn)樗闹珶o汗，上半身及面部能夠出現(xiàn)多汗現(xiàn)象以到達(dá)散熱目標(biāo)瞳孔異常瞳孔縮小對光反應(yīng)遲鈍或消失而調(diào)整反應(yīng)正常對代謝影響對低血糖感知減退或無反應(yīng)，自行從低血糖中恢復(fù)過程延長20糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第20頁糖尿病周圍神經(jīng)病診療

DiagnosisofDiabeticNeuropathy1.糖尿病病史2.周圍神經(jīng)病癥狀和體征3.臨床檢驗(yàn)4.神經(jīng)電生理檢測結(jié)果5.神經(jīng)活檢21糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第21頁糖尿病周圍神經(jīng)病診療

DiagnosisofDiabeticNeuropathy針刺痛覺溫度覺音叉振動覺（使用128Hz音叉）10-g單絲壓力覺踝反射QST（感覺定量檢驗(yàn)）肌電圖神經(jīng)電生理檢驗(yàn)B超測膀胱殘余尿量22糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第22頁糖尿病周圍神經(jīng)病診療

DiagnosisofDiabeticNeuropathy音叉振動覺10-g單絲壓力覺23糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第23頁糖尿病神經(jīng)病治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy1、嚴(yán)格控制血糖2、擴(kuò)張血管改進(jìn)微循環(huán)3、改進(jìn)代謝紊亂4、抗氧化劑5、補(bǔ)充神經(jīng)營養(yǎng)6、修復(fù)損傷神經(jīng)6、痛性神經(jīng)病治療摘自《臨床薈萃》12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變治療*治療目標(biāo)為緩解癥狀及預(yù)防神經(jīng)病變進(jìn)展與惡化*摘自中國糖尿病防治指南24糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第24頁糖尿病神經(jīng)病治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy嚴(yán)格控制血糖早期嚴(yán)格控制血糖是治療DPN關(guān)鍵UKPDS&DCCT均證實(shí)良好控制血糖：降低糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變深入發(fā)展控制血糖治療（略）摘自《臨床薈萃》12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變治療25糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第25頁糖尿病神經(jīng)病治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy2、擴(kuò)張血管改進(jìn)微循環(huán)己酮可可堿前列地爾擴(kuò)張血管、降低血黏度、抗血小板聚集降低血栓素A2和免疫復(fù)合物形成鈣離子拮抗劑腎上腺素α受體阻滯劑摘自《臨床薈萃》12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變治療26糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第26頁糖尿病神經(jīng)病治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy3、改進(jìn)代謝紊亂醛糖還原酶抑制劑(ARI)

是多元醇代謝通路中關(guān)鍵限速酶,使用ARI能夠抑制AR活性,從而降低細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖濃度,恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)肌醇濃度,增加鈉鉀三磷酸腺苷(Na+2K+2ATP)酶活性,改進(jìn)神經(jīng)血供,加緊神經(jīng)傳導(dǎo)速度,使DPN組織結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)索比尼爾(sorbinil)托瑞司他(tolrestat)泊那司他(ponalrestat)唑泊司他(zopolrestat)折那司他(zenarestat)摘自《臨床薈萃》12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變治療27糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第27頁糖尿病神經(jīng)病治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy4、抗氧化劑α硫辛酸(ALA)去除體內(nèi)各種自由基;還原、再生細(xì)胞內(nèi)主要抗氧化劑,如谷光苷肽(GSH)、維生素C、維生素E、輔酶Q等;鰲合鐵、銅等金屬離子,降低自由基產(chǎn)生摘自《臨床薈萃》12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變治療28糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第28頁糖尿病神經(jīng)病治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy5、補(bǔ)充神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)生長因子(NGF)神經(jīng)節(jié)苷脂(GS)摘自《臨床薈萃》12月5日第21卷第23期糖尿病周圍神經(jīng)病變治療29糖尿病神經(jīng)病變海浪白云第29頁糖尿病神經(jīng)病治療

TreatmentofDiabeticNeuropathy6、修