急性化膿性腹膜炎專(zhuān)家講座

急性化膿性腹膜炎

AcuteSuppuativePeritonitis郭平凡福建醫(yī)科大學(xué)血管與腔內(nèi)血管外科研究室福建醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院血管外科急性化膿性腹膜炎第1頁(yè)一、腹膜解剖生理概要（一）解剖腹膜（Peritoneum）是一層相互連續(xù)很薄漿膜.分臟層和壁層.

臟腹膜（VisceralPeritoneum）—覆蓋內(nèi)臟表面,受內(nèi)臟神經(jīng)(植物N)支配.對(duì)疼痛不敏感定位差,對(duì)牽拉膨脹敏感.壁腹膜（Parietalperitoneum）—覆蓋于腹壁盆腔內(nèi)面.受軀體神經(jīng)(周?chē)鶱)支配,對(duì)疼痛敏感定位準(zhǔn)確.急性化膿性腹膜炎第2頁(yè)腹腔:大腹腔---壁層和臟層腹膜之間腔隙.

圖1腹膜解剖模式（引于《人體解剖彩色圖譜》人民衛(wèi)生出版社）急性化膿性腹膜炎第3頁(yè)小腹腔—胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方之間腔隙.經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通.圖2（引自瑞金教學(xué)網(wǎng)站）急性化膿性腹膜炎第4頁(yè)圖3（引于《人體解剖彩色圖譜》人民衛(wèi)生出版社）網(wǎng)膜(Omentum):大網(wǎng)膜(Greateromentum)—連接胃與

橫結(jié)腸懸垂于小腸前,又稱(chēng)胃結(jié)腸韌帶.小網(wǎng)膜（Lesseromentum）–連接肝胃十二指腸腹膜.急性化膿性腹膜炎第5頁(yè)血管:動(dòng)脈—肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分支.靜脈回流入門(mén)靜脈和下腔靜脈.急性化膿性腹膜炎第6頁(yè)腹膜理化特點(diǎn)：扁平間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層、結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維。皺襞多，面積1.7~2m2雙向半透性膜正常滲出：淋巴細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞和脫落上皮細(xì)胞。急性化膿性腹膜炎第7頁(yè)（二）生理功效:分泌功效—每日約分泌150ml液體潤(rùn)滑內(nèi)臟.當(dāng)受刺激時(shí)分泌增多.吸收功效—有強(qiáng)大吸收作用可吸收積液,血液,空氣.上腹大于下腹.防御功效—滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入細(xì)菌異物.修復(fù)功效—當(dāng)腹膜受損時(shí),纖維蛋白滲出沉積形成粘連,預(yù)防感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織.但廣泛粘連易引發(fā)腸梗阻.急性化膿性腹膜炎第8頁(yè)二.概述

(一).定義急性化膿性腹膜炎(acutesuppurativeperitonitis)是一個(gè)常見(jiàn)急腹癥。是由細(xì)菌、化學(xué)、物理?yè)p傷引發(fā)腹膜急性炎癥。急性化膿性腹膜炎第9頁(yè)(二).分類(lèi)1.

按病因分類(lèi)細(xì)菌性(Bacterialperitonitis)非細(xì)菌性（Non-bacterialperitonitis）2.

按臨床經(jīng)過(guò)分類(lèi)：急性腹膜炎（Acuteperitonitis）亞急性腹膜炎（Sub-acuteperitonitis）慢性腹膜炎（Chronic

peritonitis）急性化膿性腹膜炎第10頁(yè)3.

按發(fā)病機(jī)制分類(lèi)原發(fā)性腹膜炎(Primaryperitonitis):繼發(fā)性腹膜炎(Secondaryperitonitis):4.按范圍分類(lèi)不足(Localizedperitonitis)彌漫性(Generalperitonitis)急性化膿性腹膜炎第11頁(yè)三、急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔。圖4（引自瑞金教學(xué)網(wǎng)站）急性化膿性腹膜炎第12頁(yè)（一）病因

1.繼發(fā)性腹膜炎（secondaryperitonitis)常見(jiàn)原因：腹腔內(nèi)器官穿孔、損傷引發(fā)腹壁或內(nèi)臟破裂、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散、腹部手術(shù)污染腹腔等。細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)常駐菌群：大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。普通都是混合性感染，毒性猛烈。急性化膿性腹膜炎第13頁(yè)圖5繼發(fā)性腹膜炎常見(jiàn)原因急性化膿性腹膜炎第14頁(yè)2.原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis)又稱(chēng)自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)性病灶。主要致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔路徑血行播散：多見(jiàn)于嬰兒和兒童。上行性感染：發(fā)生于女性。直接擴(kuò)散：泌尿系感染。透壁性感染：機(jī)體抵抗力降低時(shí)多見(jiàn)。急性化膿性腹膜炎第15頁(yè)（一）病理生理

細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔后，馬上引發(fā)局部水腫滲出(6h)稀釋毒性，

減輕對(duì)局部刺激(8-12h)炎癥細(xì)胞趨化運(yùn)動(dòng)，纖維素滲出，壞死組織，膿液形成。機(jī)體抵抗力與致病原因相互博弈

1.形成不足腹膜炎，炎癥逐步吸收，自行愈合；2.相持狀態(tài)，形成局灶性膿腫，形成腹腔膿腫，3.若機(jī)體抵抗力敵不過(guò)致病原因，引發(fā)局部炎癥深入擴(kuò)散，大量液體轉(zhuǎn)移到腹腔，加上毒素吸收引發(fā)中毒性休克；毒素對(duì)鄰近組織造成損害引發(fā)腸蠕動(dòng)減慢，腸管大量積液積氣，引發(fā)腹脹，惡心、嘔吐；這些都影響心肺功效，及下肢血液回流，加重全身及局部損傷，引發(fā)多器官功效不全、衰竭及死亡。及時(shí)、有效干預(yù)能減輕或防止病理生理深入惡化，腹膜炎治愈后，炎癥區(qū)域有不一樣程度粘連，與以后粘連性腸梗阻相關(guān)。急性化膿性腹膜炎第16頁(yè)腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液降低肺交換↓抗利尿激素↑尿量↓心排量↓組織缺氧休克代謝性酸中毒周?chē)苁湛s死亡（一）病理生理

急性化膿性腹膜炎第17頁(yè)（三）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：病因不一樣，腹膜炎癥狀能夠突然發(fā)生，也可逐步出現(xiàn)，有時(shí)候原發(fā)灶癥狀與腹膜炎癥狀極難完全區(qū)分。腹痛(abdominalpain)—連續(xù)性劇痛其程度與病變性質(zhì)輕重和病人對(duì)疼痛敏感度相關(guān).(外科性腹痛最突出表現(xiàn)，普通都很猛烈，連續(xù)，難于忍受，可有一過(guò)性緩解，liestill現(xiàn)象。)惡心、嘔吐(nauseaandvomiting)—早期為反射性嘔吐，后期為麻痹性腸梗阻所致。(幾乎全部繼發(fā)性腹膜炎都有，但程度不一，反射性惡性、嘔吐多為胃內(nèi)容物，麻痹性腸梗阻嘔吐物多為溢出性，黃綠膽汁為主。)體溫與脈搏：外科性腹痛之前普通無(wú)發(fā)燒，伴隨毒素吸收，逐步出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)燒。年老體弱者能夠體溫不升。脈細(xì)數(shù)，體溫不升是病情加重表現(xiàn)。感染中毒癥狀：病人能夠出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)燒，脈細(xì)數(shù)，大汗口干，嚴(yán)重能夠表現(xiàn)中毒性休克表現(xiàn)。急性化膿性腹膜炎第18頁(yè)2.體征

普通情況急性病容屈曲體位發(fā)燒脈搏增快感染中毒表現(xiàn)：高熱脈速呼吸淺快大汗脈細(xì)速血壓下降神志不清急性化膿性腹膜炎第19頁(yè)腹部體征：

望：顯著腹脹，腹式呼吸減弱或消失。觸：壓痛和反跳痛是腹膜炎主要標(biāo)志。腹肌擔(dān)心。叩：鼓音——胃腸脹氣肝濁音界縮小或消失——穿孔腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。聽(tīng)：腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛。急性化膿性腹膜炎第20頁(yè)(四).輔助檢驗(yàn)1.血液分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比增高。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下病人，僅中性粒細(xì)胞百分比增高。2.腹部立位平片：小腸普遍脹氣，并有多個(gè)小液平面腸麻痹征象。胃腸穿孔時(shí)可見(jiàn)膈下游離氣體。3.床邊B超（對(duì)積液有診療價(jià)值，能夠引導(dǎo)穿刺，抽液，抽出液體應(yīng)進(jìn)行區(qū)分并作生化、細(xì)菌學(xué)涂片等檢驗(yàn)。為預(yù)防炎癥擴(kuò)散，不輕易引入腹腔診療性沖洗試驗(yàn)。）4.CT平掃+增強(qiáng)：預(yù)計(jì)腹腔滲液量，腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器病變。

（CT平掃+增強(qiáng)是很好工具，實(shí)質(zhì)性器官病變，腹腔積液、腸管擴(kuò)張，腸壁水腫，腸壁積氣、門(mén)靜脈氣泡都能夠看很清楚，應(yīng)該勉勵(lì)使用。但對(duì)過(guò)敏者或腎功效不全者，應(yīng)該慎用或不用。）5.陰道檢驗(yàn)或后穹隆穿刺。6.腹腔診療性穿刺（Abdominocentesis）。急性化膿性腹膜炎第21頁(yè)腹腔診療性穿刺

能夠經(jīng)過(guò)穿刺液性質(zhì)判斷病因：草綠色透明---結(jié)核黃色渾濁含膽汁食物殘?jiān)?--上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血急性化膿性腹膜炎第22頁(yè)

（五）．診療

1.依據(jù)病史、體征、輔助檢驗(yàn)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)、腹部X線檢驗(yàn)、B超檢驗(yàn)、腹腔穿刺、后穹隆穿刺檢驗(yàn)），腹膜炎普通不難做出診療。

急性化膿性腹膜炎第23頁(yè)繼發(fā)性:病變局限于腹部—腹痛先局限后彌漫,逐步加重.先腹痛后發(fā)燒.腹穿液細(xì)菌涂片可查出G-大腸桿菌為主細(xì)菌。

原發(fā)性:先有上感或其它感染病史,先發(fā)燒后腹痛,腹穿細(xì)菌涂片可查見(jiàn)以溶血性鏈球菌為主細(xì)菌。2.繼發(fā)性腹膜炎與原發(fā)性腹膜炎應(yīng)該認(rèn)真判別。不一樣病因，腹膜炎表現(xiàn)可能相差甚遠(yuǎn)，如急性缺血性腸病早期表現(xiàn)是癥狀與體征分類(lèi)，痛能夠非常猛烈，而無(wú)體征，而急性腸系膜靜脈血栓形成，癥狀能夠相當(dāng)逍遙，腹膜炎體征似有似無(wú)，所以及時(shí)CT平掃+增強(qiáng)是很有必要?。?！急性化膿性腹膜炎第24頁(yè)病例1：急性腸扭轉(zhuǎn)+腸梗阻+腹膜炎急性化膿性腹膜炎第25頁(yè)病例2：急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞+血栓形成+動(dòng)力性腸梗阻+腹膜炎急性化膿性腹膜炎第26頁(yè)病例2：支架植入術(shù)后急性化膿性腹膜炎第27頁(yè)病例3：急性腸系膜上靜脈血栓形成+腸壞死+腹膜炎急性化膿性腹膜炎第28頁(yè)1.非手術(shù)治療適應(yīng)證:對(duì)病情較輕，有不足趨勢(shì)，有手術(shù)禁忌癥，一時(shí)診療不明確。保守治療本身是術(shù)前準(zhǔn)備一部分。保守內(nèi)容做到位，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)。方法：體位：普通取半臥位，勉勵(lì)病人多活動(dòng)雙下肢，休克者取休克體位。絕對(duì)禁食，連續(xù)胃腸減壓；糾正水電解質(zhì)紊亂，維持尿量30-50ml/h，監(jiān)測(cè)生命征改變；抗生素應(yīng)用：?jiǎn)我粡V譜抗生素更加好，依照藥敏更換抗生素，抗生素不能代替手術(shù)治療；

營(yíng)養(yǎng)支持；鎮(zhèn)靜止痛，診療清楚能夠使用，不清楚禁用或慎用。（六）治療急性化膿性腹膜炎第29頁(yè)2.手術(shù)治療

適應(yīng)證：主要是針對(duì)繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)過(guò)正規(guī)保守6-8h后（普通不超出12h），癥狀及體征無(wú)緩解或加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸穿孔、膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔器官破裂、吻合口瘺無(wú)局限者；腹腔內(nèi)炎癥嚴(yán)重，有大量積液、腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克者；腹膜炎病因不明確，無(wú)局限趨勢(shì)。急性化膿性腹膜炎第30頁(yè)手術(shù)治療關(guān)鍵點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)上術(shù)前應(yīng)到達(dá)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尿量保持在20-30ml/h，收縮壓≥100mmHg，P<100次/分，特殊病因例外，如絞窄性腸梗阻、毒素起源不中止，循環(huán)穩(wěn)定極難到達(dá)。麻醉：多項(xiàng)選擇擇全麻或椎管麻醉。切口選擇：除非病灶明確，病情簡(jiǎn)單，標(biāo)準(zhǔn)上取探查切口。處理方式：依據(jù)局部、全身?xiàng)l件，采取確定性處置或按創(chuàng)傷處置標(biāo)準(zhǔn)處理。徹底清洗腹腔：充分引流，幾乎都要放置引流，放管指征：①存在壞死組織殘留；②預(yù)防漏；③有較多積液或滲出；④形成不足膿腫。急性化膿性腹膜炎第31頁(yè)術(shù)后管理：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持、確保通暢引流。親密觀察病人全身情況，及局部體征改變，及時(shí)發(fā)覺(jué)并處理各種并發(fā)癥。抗生素按藥敏結(jié)果給藥，應(yīng)把握停藥指征，預(yù)防二重感染。引流管引流量、色、味、涂片、淀粉酶等延變，拔管時(shí)機(jī)選擇。急性化膿性腹膜炎第32頁(yè)

并發(fā)癥早期診療及處理：

切口感染深靜脈血栓形成腹腔膿腫：除了經(jīng)驗(yàn)之外，主要依靠CT平掃+增強(qiáng)來(lái)診療。急性化膿性腹膜炎第33頁(yè)腹腔膿腫

（abdominalabscess）膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸襻、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系

膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，從而形成腹腔膿腫。急性化膿性腹膜炎第34頁(yè)

分類(lèi)膈下膿腫（subphrenicabscess)盆腔膿腫(pelvicabscess)腸間膿腫(interloopabscess)急性化膿性腹膜炎第35頁(yè)一、膈下膿腫

膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜間隙內(nèi)者，通稱(chēng)膈下膿腫。急性化膿性腹膜炎第36頁(yè)（一）病理生理：

平臥時(shí)膈下部位最低，膿液易積聚于此。細(xì)菌亦可由門(mén)靜脈和淋巴系統(tǒng)抵達(dá)膈下。圖6膈下間隙（引自瑞金教學(xué)網(wǎng)站）急性化膿性腹膜炎第37頁(yè)圖7腹腔膿腫好發(fā)部位急性化膿性腹膜炎第38頁(yè)（二）臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：發(fā)燒。脈率增快。乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦。2.局部癥狀：膿腫部位可有連續(xù)鈍痛，深呼吸時(shí)加重。膿腫位于肝下后方可有腎區(qū)痛，有時(shí)牽涉到肩、頸部。刺激膈肌引發(fā)呃逆。急性化膿性腹膜炎第39頁(yè)3.體征上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大—右膈下膿腫急性化膿性腹膜炎第40頁(yè)（三）診療病史：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)燒、腹痛者。

X線透視：患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角含糊，積液。。B超檢驗(yàn)：可發(fā)覺(jué)液性平段及膿腫部位和大小。CT檢驗(yàn)：定位可靠，能夠看出膿腫與周?chē)K器關(guān)系。在B超或X線指導(dǎo)下行診療性穿刺急性化膿性腹膜炎第41頁(yè)CTscanB-ultrasound圖8急性化膿性腹膜炎第42頁(yè)（四）治療1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)與體壁靠近、局限單房膿腫。（優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、可局麻、引流效果好、不污染游離腹腔）2.切開(kāi)引流術(shù)切口選擇要適當(dāng)（B超、CT定位）

經(jīng)前腹壁肋緣下切口：適合用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前膿腫。

經(jīng)后腰部切口：適合用于肝右葉下、膈左下靠后膿腫。肝右葉上間隙靠后膿腫也可采取此路徑。急性化膿性腹膜炎第43頁(yè)圖9急性化膿性腹膜