麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁第七章麻醉第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁第一節(jié)緒論第二節(jié)麻醉前準備第三節(jié)全身麻醉第六節(jié)麻醉期間監(jiān)測下面綜合介紹：第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁麻醉方式全身麻醉：靜脈全身麻醉、吸入全身麻醉、復(fù)合全身麻醉椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯（骶管）局部麻醉：局部浸潤、表面麻醉、神經(jīng)叢阻滯區(qū)域靜脈麻醉麻醉性監(jiān)護基礎(chǔ)麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁全身麻醉實施步驟術(shù)前訪視：病情檢驗預(yù)計，術(shù)前準備情況麻醉計劃麻醉準備，術(shù)前藥麻醉誘導(dǎo)肌松、氣管插管麻醉維持：提供良好手術(shù)條件，維持病人生理狀態(tài)平穩(wěn)，控制應(yīng)激反應(yīng)不一樣水平監(jiān)測術(shù)中病人狀態(tài)親密觀察，處理麻醉恢復(fù)術(shù)后止痛1.病情預(yù)計，術(shù)前準備3.術(shù)前用藥7.不一樣水平監(jiān)測第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率分級標準死亡率（%）Ⅰ體健，器官功效正常0.06~0.08Ⅱ有輕度并存病，功效代償好0.27~0.40Ⅲ并存病較嚴重，但日常生活尚能自理1.82~4.30Ⅳ并存病嚴重，日常生活不能自理7.80~23Ⅴ主要器官功效衰竭9.40~50.7第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁營養(yǎng)不良貧血血容量不足心衰高血壓高血糖術(shù)前準備（一）糾正病理狀態(tài)第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁（一）糾正病理狀態(tài)術(shù)前準備（四）麻醉設(shè)備、藥品準備（二）精神狀態(tài)準備（三）胃腸道準備禁食12小時，禁飲4小時第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁術(shù)前用藥目標：消除病人擔心、焦慮對圍術(shù)期不良刺激產(chǎn)生遺忘提升病人痛閾降低呼吸道分泌消除不良反射第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁全麻四大要素意識消失止痛肌松反射抑制第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁麻醉監(jiān)測（循環(huán)）ECG及ECG自動分析無創(chuàng)自動血壓及有創(chuàng)血壓心輸出量、中心靜脈壓、肺動脈契壓第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁呼吸容量通氣壓力呼、吸氣體濃度（O2、CO2）血氣分析無創(chuàng)血氧飽和度麻醉監(jiān)測（呼吸）第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁誘發(fā)電位腦電雙頻譜麻醉藥濃度麻醉監(jiān)測（麻醉深度）第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁高技術(shù)監(jiān)測儀器可為麻醉中維持病人生理功效提供主要依據(jù)，使越來越多危重病人能在麻醉下安全接收手術(shù)治療。但醫(yī)務(wù)人員直接觀察病人基本方法伎倆仍含有不可替換作用。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁缺O(jiān)2表現(xiàn)呼吸增快心率增快紫紺第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁呼吸深快血壓升高心率增快面部潮紅CO2蓄積早期表現(xiàn)第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁血容量不足表現(xiàn)血壓降低脈壓小心率增快尿量少第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁神經(jīng)反射引發(fā)血壓降低，常伴有心動過緩第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁麻醉醫(yī)師特殊技能呼吸管理循環(huán)管理水電解質(zhì)管理鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜生命體征親密監(jiān)測緊急處理素質(zhì)第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁麻醉領(lǐng)域手術(shù)室：各外科ICU心肺腦復(fù)蘇疼痛管理其它：小兒作CT或MRI或其它有創(chuàng)檢驗、心導(dǎo)管、腦導(dǎo)管、介入治療、人流、無痛分娩、電休克基礎(chǔ)研究第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁第一節(jié)緒論第二節(jié)麻醉前準備第三節(jié)全身麻醉第六節(jié)麻醉期間監(jiān)測前面綜合介紹是：第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第28頁第四節(jié)局部麻醉下面介紹：第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第29頁局麻藥分子結(jié)構(gòu)第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第30頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第31頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第32頁細軸突粗軸突麻醉藥第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第33頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第34頁影響局麻藥作用原因脂溶性：影響藥品作用強度，低脂溶性需要用高濃度，反之用低濃度。蛋白結(jié)合：影響藥品作用時間。pka：影響藥品起效時間，低pka起效快對血管平滑肌作用：影響給藥部位藥品吸收率，間接影響作用強度及時間第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第35頁脂溶性與阻滯強度關(guān)系

脂溶性越大，阻滯強度越大相對阻滯強度疏水性普魯卡因1100利多卡因2366丁卡因65822布比卡因87320第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第36頁蛋白結(jié)合率普魯卡因≌6%利多卡因≌65丁卡因≌85布比卡因≌95%蛋白結(jié)合與藥品作用時間關(guān)系

蛋白結(jié)合越大，藥品作用時間越長第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第37頁蛋白結(jié)合率與作用時間關(guān)系第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第38頁Pka與藥品起效時間關(guān)系

低pka起效快第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第39頁局麻藥對血管平滑肌雙相作用低濃度→血管收縮高濃度→血管擴張第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第40頁感覺/運動阻滯差異問題布比卡因丁卡因第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第41頁影響局麻藥作用非藥理原因給藥劑量（起效、強度、作用時間、毒性）添加血管收縮藥注射部位合劑第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第42頁1.麻藥劑量劑量↑，起效時間↓，作用時間↑，阻滯程度↑。增加劑量可經(jīng)過增加藥品容量或濃度來到達。容量增加還會增加阻滯范圍。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第43頁劑量=濃度×容量第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第44頁濃度主要增加作用強度容量主要增加阻滯區(qū)域第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第45頁2.添加血管收縮藥（腎上腺素）以降低血管對局麻藥吸收率，使更多藥品分子能與神經(jīng)接觸，從而增加藥品強度及作用時間，同時也是藥品誤注入血管內(nèi)標識物。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第46頁局麻藥中加入腎上腺素目標增加阻滯時間降低血藥濃度，從而降低毒性降低手術(shù)部位滲血第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第47頁最正確腎上腺素濃度：

1：20萬（5μg/ml）第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第48頁增加局麻藥劑量

及加入血管收縮藥效應(yīng)增加劑量（濃度或容量）加入腎上腺素起效時間↓↓運動阻滯程度↑↑感覺阻滯程度↑↑阻滯時間↑↑阻滯區(qū)域↑↑血藥濃度↑↓第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第49頁3.不一樣注射部位

使局麻藥作用時間有很大不一樣布比卡因可有2-12小時改變幅度利多卡因作用時間1-3小時不等第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第50頁起效最快但作用時間最短部位是蛛網(wǎng)膜下腔注藥及皮下注藥。臂叢部位起效最慢，作用時間最長。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第51頁4. 局麻藥碳酸性及pH調(diào)整問題第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第52頁5. 局麻藥合劑第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第53頁6. 妊娠影響妊娠使硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥擴張增大。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第54頁藥代動力學(xué)局麻藥血中濃度取決于注入量、注射部位、吸收率、組織分布率、生物降解率、藥品排泄率。與病人相關(guān)原因包含年紀、心血管狀態(tài)、肝功效、血藥濃度。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第55頁吸收：肋間阻滯血藥濃度最高，依次為腰部硬膜外、臂叢、皮下。吸收大小與給藥量、腎上腺素應(yīng)用相關(guān)。利多卡因吸收最快。病人年紀：靜脈給予利多卡因，20多歲病人半衰期平均80分鐘，60多歲為140分鐘。肝功效：肝病患者、充血性心衰患者局麻藥半衰期延長。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第56頁酰胺類局麻藥相當穩(wěn)定，在肝臟被酶降解脂類局麻藥由血漿中假性膽堿酯酶水解

第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第57頁不一樣局麻技術(shù)局麻藥選擇第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第58頁浸潤麻醉慣用局麻藥濃度單純局麻劑含腎上腺素局麻劑時間（分）最大量(mg)時間（分）最大量(mg)普魯卡因1-280015-30100030-90利多卡因0.5-130030-60500120-360布比卡因0.25-0.5175120-240225180-420丁卡因0.25-0.520-30第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第59頁神經(jīng)阻滯慣用局麻藥藥品含1：20萬腎上腺素普通濃度(%)普通容量(ml)最大劑量(mg)普通起效時間（分）普通作用時間（分）利多卡因1–1.530-5050010-20120-240布比卡因0.25-0.530-5022515-30360-720丁卡因0.15-0.380120-180第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第60頁硬膜外麻醉慣用局麻藥藥品含1：20萬腎上腺素普通濃度(%)普通容量(ml)總劑量(mg)普通起效時間（分）普通作用時間（分）利多卡因1–230-505005-15120-240布比卡因0.25-0.515-3022510-20180-300丁卡因第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第61頁局麻藥毒性第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第62頁毒性表現(xiàn)：心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（更敏感）第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第63頁過敏反應(yīng)主要見于脂類局麻藥第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第64頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性首先表現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、視覺聽覺障礙，如重影、耳鳴。體征上表現(xiàn)出興奮、面部及遠端肢體肌肉震顫，最終出現(xiàn)全身驚厥，強直性痙攣。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第65頁但假如快速靜脈給予足夠大劑量局麻藥，則全身興奮體征出現(xiàn)很短暫，病人一抽馬上過分到中樞抑制，呼吸停頓。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第66頁中樞毒性是局麻藥作用于大腦皮質(zhì)結(jié)果。普通局麻藥強度與中樞毒性是正相關(guān)關(guān)系。如布比卡因強度比普魯卡因大8倍，所以引發(fā)驚厥所需血藥濃度布比卡因要比普魯卡因小8倍。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第67頁注藥速率，血藥水平升高速率也影響局麻藥毒性。如按10mg/分輸注利多卡因，當給了236mg時，血藥濃度達3μg/ml水平，病人發(fā)生驚厥；假如按20mg/分輸注，當給了161mg時，血藥濃度達2μg/ml，病人就出現(xiàn)驚厥。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第68頁機體酸堿平衡情況也顯著影響局麻藥中樞系統(tǒng)毒性。PaCO2增加，使驚厥閾值降低。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第69頁心血管系統(tǒng)毒性：局麻藥直接作用血管心臟第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第70頁直接抑制心臟作用：局麻藥Purkinje纖維心肌去極化↓第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第71頁不一樣局麻藥對心肌收縮力影響相對局麻藥強度心輸量下降50%所需藥量（mg/kg）

普魯卡因1100丁卡因230利多卡因810布比卡因第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第72頁ECG表現(xiàn)為PR間隔及QRS復(fù)合波增寬。嚴重情況下竇性心動過緩，竇性停搏。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第73頁局麻藥中毒對外周血管主要是直接擴張作用第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第74頁局麻藥中毒表現(xiàn)第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第75頁布比卡因作用最強，恢復(fù)最慢。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第76頁布比卡因心臟毒性比利多卡因強表現(xiàn)在以下方面：產(chǎn)生不可逆心血管虛脫（CC）所需用量與產(chǎn)生CNS（驚厥）所需用量比，即CC/CNS，布比卡因大大低于利多卡因。布比卡因進入血管量多時可產(chǎn)生室顫，而利多卡因不會。妊娠病人對布比卡因心臟毒性更敏感。布比卡因產(chǎn)生心血管虛脫復(fù)蘇更困難。酸中毒及低氧血癥顯著強化布比卡因心臟毒性。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第77頁CC/CNS比血藥濃度利多卡因3.6/0.3布比卡因1.6/1.7第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第78頁變態(tài)樣反應(yīng)普魯卡因可產(chǎn)生變態(tài)樣反應(yīng)，約30%病人普魯卡因皮試可為陽性。普通發(fā)生全身過敏反應(yīng)極少。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第79頁局部組織毒性臨床應(yīng)用局麻藥極少對局部神經(jīng)產(chǎn)生損傷。但高濃度或復(fù)合其它藥品可產(chǎn)生局部損傷。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第80頁局麻中毒原因①過量②技術(shù)錯誤熟練及慎重操作者極少發(fā)生局麻藥中毒事故第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第81頁毒性預(yù)防用量不注進血管第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第82頁處理：驚厥抽搐進行鎮(zhèn)靜處理意識消失保持呼吸道通暢，用O2進行輔助呼吸低血壓用多巴胺或腎上腺素升壓心率慢用阿托品心跳停頓進入心肺復(fù)蘇程序第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第83頁局麻方法

-神經(jīng)阻滯（臂叢）第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第84頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第85頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第86頁第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第87頁相對于外周神經(jīng)干阻滯，椎管內(nèi)麻醉屬一個（低位）中樞性神經(jīng)元阻滯。椎管內(nèi)給藥后產(chǎn)生交感、感覺、運動阻滯。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第88頁棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔（脂肪、靜脈叢）硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第89頁第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第90頁椎管內(nèi)阻滯脊髓麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）硬膜外阻滯（骶管阻滯）第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第91頁硬膜外阻滯現(xiàn)不只用來為手術(shù)止痛，還可利用其擴血管作用治療肺水腫、冠心病、控制性低血壓、術(shù)后止痛、癌癥疼痛治療。第一從屬醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第92頁硬膜外