在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座

在職職員醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程

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在職職員醫(yī)療互助保障計劃

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依據(jù)《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》保障內(nèi)容，為確保本計劃有效實施，方便各基層工作人員按統(tǒng)一標準進行業(yè)務(wù)操作，中國職員保險互助會北京辦事處特制訂以下業(yè)務(wù)操作流程方案。方案技術(shù)支持采取網(wǎng)絡(luò)化運作模式，簡便快捷，高效運行。前言在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第2頁方案

組成一.理賠頻次二.詳細流程三.職員需要提供資料四.理賠操作界面

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《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》，保障內(nèi)容涵蓋門診、住院兩項醫(yī)療內(nèi)容，業(yè)務(wù)量大、信息流通步驟多，依據(jù)實際情況，執(zhí)行住院按月賠付、門診按季度賠付。

一.理賠頻次在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第4頁

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1.北京辦事處與幫扶中心進行信息對接,每個月5日前，幫扶中心提供上個月持京卡·互助服務(wù)卡在職職員信息。從“中國職員保險互助會北京辦事處保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)”提取上個月繳費參保職員信息。2.每個月10日前,北京辦事處將上個月持京卡·互助服務(wù)卡職員信息和繳費參保職員信息按照社保需求格式上傳給社保中心。二.詳細流程在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第5頁

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3.社保中心按北京辦事處所需信息內(nèi)容，每個月15日前反饋上個月持京卡·互助服務(wù)卡職員和繳費參保職員對應(yīng)月份發(fā)生全部住院費用信息。（每季度反饋上季度門診醫(yī)療費用累計超出1800元以上醫(yī)療信息）

4.社保中心反饋醫(yī)療信息內(nèi)容：姓名、身份證號、門診醫(yī)療費用、住院費用、結(jié)算起止日期、自付一、累計醫(yī)保范圍內(nèi)金額、個人現(xiàn)金支付金額、超封頂金額等。

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5.每個月21日起（門診：每季度第一個月21日起）

，職員本人向所屬工會申請領(lǐng)取上個月互助金，填寫《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金申請表，內(nèi)容包含：姓名、京卡·互助服務(wù)卡號、社會保障卡號、手機號和本人簽字確認。繳費參保職員申請領(lǐng)取互助金，填寫《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》繳費人員領(lǐng)取互助金申請表,內(nèi)容包含姓名、銀行帳號、開戶銀行、社會保障卡號、手機號和本人簽字確認。職員個人在一個自然年度內(nèi)，自付一醫(yī)療費用超出醫(yī)療保險保障封頂線后，申請大額給付，須提供職員個人社會保障卡復印件，京卡·互助服務(wù)卡復印件，北京市門診收費專用收據(jù)原件或分割單，北京市醫(yī)療保險住院費用清單或分割單。

在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第7頁《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金申請表

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備注：全部申請《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金持京卡·互助服務(wù)卡職員，均需填寫此表。姓名京卡·互助服務(wù)卡卡號社會保障卡卡號手機號碼申請賠付類型門診□普通住院□特病住院□職員本人簽字：申請單位：在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第8頁《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》繳費人員領(lǐng)取互助金申請表

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備注：全部申請《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金繳費參保職員，均需填寫此表。申請單位：姓名銀行卡號開戶銀行社會保障卡卡號手機號碼申請賠付類型門診□普通住院□特病住院□職員本人簽字：在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第9頁

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6.每個月21日起（門診：每季度第一個月21日起）

，基層工會按申請賠付程序?qū)徍寺殕T申報資料，在中國職員保險互助會北京辦事處保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)“在職職員醫(yī)療互助保障計劃”理賠界面中，輸入申請人社會保障號碼，點擊確認鍵，將申請人相關(guān)信息上報代辦處。代辦處匯總上傳到北京辦事處。中國職員保險互助會北京辦事處網(wǎng)址：Http://

。在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第10頁

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7.北京辦事處依據(jù)基層上報和社保提供信息，經(jīng)過《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》理賠模塊核實互助金。⑴每個月21起（門診：每季度第一個月21日起）

，北京辦事處對基層上報職員醫(yī)療理賠申報資料與社保中心反饋職員門診、住院醫(yī)療信息進行審核，經(jīng)過［京卡醫(yī)療理賠軟件模塊］進行查對，按照保障計劃保障內(nèi)容及報銷百分比進行互助金審批計算。在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第11頁

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a.門診費用計算公式：(“自付一”金額―起付線(1800元))×20%b.住院補助金計算公式：(“自付一”金額―起付線（1300或650元）)×20%c.跨年度住院費計算公式：(“自付一”金額―起付線（1300或650元）)÷總住院天數(shù)×年有效責任天數(shù)×20%⑵互助金計算公式在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第12頁

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⑶北京辦事處將已核實完互助金，10個工作日內(nèi)，由財務(wù)進行轉(zhuǎn)賬將互助金打入受益職員京卡·互助服務(wù)卡或?qū)?yīng)銀行賬戶內(nèi)。⑷銀行經(jīng)過手機短信通知受益職員本人，互助金已轉(zhuǎn)賬成功打入京卡·互助服務(wù)卡或?qū)?yīng)銀行賬戶。

8.繳費參保職員由基層工會匯總電子申報后，辦事處采取網(wǎng)絡(luò)伎倆，執(zhí)行門診、住院按季度進行理賠。

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9、在職職員醫(yī)療互助保障計劃流程圖

北京辦事處將京卡·互助卡會員和交費參保職員信息上傳給社保中心進行醫(yī)療信息篩選社保中心定時反饋門診、住院醫(yī)療費用信息給北京辦事處北京辦事處對上報職員醫(yī)保理賠申請資料與社保中心反饋職員門診、住院醫(yī)療信息進行復核審批北京辦事處將已復核審批互助金額，轉(zhuǎn)賬打入受益職員京卡·互助服務(wù)卡賬戶或?qū)?yīng)銀行卡賬戶

職員本人向所在單位工會申請領(lǐng)取互助金，填寫《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金申請表職員所在單位工會審核職員醫(yī)療理賠申報資料上報代辦處，經(jīng)代辦處匯總上傳到北京辦事處銀行通知受益人轉(zhuǎn)賬成功，互助金已打入京卡·互助服務(wù)卡或?qū)?yīng)銀行卡賬戶在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第14頁

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1.京卡·互助服務(wù)卡會員

a.門診、住院費用在封頂線及以下受益職員,填寫《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金申請表，申請表由基層工會存檔。

b.超出門診、住院費用封頂線以上受益職員,填寫《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金申請表，提供京卡·互助服務(wù)卡復印件，社會保障卡復印件，北京市門診收費專用收據(jù)原件或分割單，北京市基本醫(yī)療保險住院費用清單原件或分割單。三.職員需要提供資料在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第15頁

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門診、住院費用在封頂線以上職員領(lǐng)取互助金申請表及醫(yī)療檔案資料由辦事處存檔。如社會保障卡、京卡·互助服務(wù)卡等個人基本信息變動時，基層工會需網(wǎng)上填寫《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》個人信息變更申請表，上傳到北京辦事處確認立案留存。在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第16頁

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2.繳費參保職員

繳費參保職員向所屬基層工會申請領(lǐng)取互助金，除提供對應(yīng)領(lǐng)取互助金申請表及醫(yī)療檔案資料，還需提供銀行卡復印件。

其社會保障卡、銀行卡等個人基本信息變動時，基層工會還需網(wǎng)上填寫《在職職員醫(yī)療互助保障計劃》個人信息變更申請表，匯總上傳到北京辦事處確認立案留存。在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第17頁

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四.理賠操作界面在職職工醫(yī)療互助保障計劃業(yè)務(wù)操作流程專家講座第18頁

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