腹膜透析原理及臨床應用

腹膜透析原理及臨床應用西安交大第一從屬醫(yī)院腎內(nèi)科馮學亮腹膜透析原理及臨床應用第1頁

內(nèi)容腹膜結構與功效腹膜透析原理腹膜透析臨床應用腹膜透析原理及臨床應用第2頁腹膜結構與功效

腹膜透析原理及臨床應用第3頁腹膜結構腹膜是一個薄而光滑半透膜,被覆于腹壁和盆腔壁內(nèi)面及腹腔、盆腔臟器表面.壁層腹膜:被覆于腹壁、盆腔和隔下面腹膜臟層腹膜:被覆于腹腔臟器表面,包含胃腸道腹腔內(nèi)部位、肝、脾、腸系膜、大網(wǎng)膜在內(nèi)腹膜腹膜透析原理及臨床應用第4頁腹膜透析原理及臨床應用第5頁腹膜解剖學關鍵點腹膜總面積相當于體表面積（1to2㎡）臟層腹膜占８０％，由腸系膜動脈供給血液，經(jīng)門靜脈回流壁層腹膜占２０％，由腹壁動靜脈供給血液腹腔淋巴回流主要經(jīng)過橫隔小孔有效腹膜表面積在腹透中起關鍵作用，取決于腹膜毛細血管和腹膜表面積腹膜透析原理及臨床應用第6頁腹膜結構間皮細胞（單層潤滑液）間質結締組織纖維毛細血管淋巴管腹膜透析原理及臨床應用第7頁腹膜透析原理及臨床應用第8頁腹膜組成－基膜：

位于間皮細胞下面．動物基膜厚度約25-40um.在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，這些小孔對于液體吸收含有主要作用．腹膜透析原理及臨床應用第9頁腹膜透析原理及臨床應用第10頁腹膜組成－血管臟層腹膜由腹腔動脈和腸系膜動脈供給血液，回流入門靜脈；壁層腹膜有髂腰動脈、肋間動脈和上腹部動脈供給血液，繞過肝門脈系統(tǒng)，回流入體循環(huán)．臟、壁層腹膜都有豐富毛細血管，毛細血管上有不一樣孔徑．腹膜毛細血管和毛細血管后靜脈是進行溶質交換主要場所．腹膜透析原理及臨床應用第11頁腹膜組成淋巴管：腹膜有豐富淋巴管，尤其在橫隔下部位，相互形成網(wǎng)絡．功效：去除腹腔液體、大小分子溶質：有許多陰離子結合位點，可調(diào)整液體和溶質細胞內(nèi)通道．腹膜透析原理及臨床應用第12頁腹膜透析原理及臨床應用第13頁腹膜生理功效吸收功效分泌功效再生能力防御功效調(diào)理功效腹膜透析原理及臨床應用第14頁吸收功效微絨毛---增加了腹膜表面積從而利于水分和溶質吸收．間皮細胞間孔與淋巴管相連使腹腔與淋巴管相通，利于腹腔內(nèi)液體和溶質收．腹膜淋巴管每小時能吸收體內(nèi)水分約3-8%,ＰＤ過程中淋巴液和ＰＤ液交換亦是溶質交換去除一條路徑．毛細血管與ＰＤ液溶質交換去除作為主要第一路徑．腹膜各部分吸收力稍有不一樣，普通隔下腹膜吸收能力較強，而盆腔腹膜吸收能力較差．腹膜透析原理及臨床應用第15頁分泌功效大量磷脂---潤滑作用：前列腺素Ｅ２及前列環(huán)素---腹膜血管擴張，血流增加提升透析療效：蛋白多糖和透明質酸，一些細胞因子如IL-６、干擾素等以及產(chǎn)生吞噬活性---防御作用：細胞因子和黏附分子---與腹膜炎和腹膜纖維化發(fā)生發(fā)展：表示CA125,Epo基因腹膜透析原理及臨床應用第16頁再生能力腹膜炎及腹透液均可損傷腹膜．經(jīng)過光鏡、透射及掃描電鏡能觀察到受損傷腹膜間皮細胞脫落，表面微絨毛脫落消失，間皮下毛細血管通透性降低．腹膜炎恢復，其間皮細胞能修復再生，通透性可回復正常．腹膜透析原理及臨床應用第17頁防御功效機戒屏障：阻止細菌和異物進入體內(nèi)．分子屏障和電荷屏障：阻止大分子物質、蛋白質丟失．表示、合成各種細胞因子和黏附分子、前列腺素Ｅ２等，對腹膜含有主要保護功效，能預防纖維蛋白在腹腔內(nèi)沉積，預防腹膜硬化等等．腹膜透析原理及臨床應用第18頁調(diào)理功效主要成份為ＩgG、補體和纖維連接蛋白．細菌等被ＩgG包被后被其它免疫細胞識別，經(jīng)過葡萄糖菌Ａ蛋白與纖維連接蛋白結合而去除．腹腔液內(nèi)ＩgG，補體及纖維連接蛋白下降程度與腹膜炎發(fā)生率相關．、腹膜透析原理及臨床應用第19頁腹膜透析原理腹膜透析原理及臨床應用第20頁腹膜透析原理溶質和液體由毛細血管轉運至腹腔所經(jīng)過彌散屏障（六大阻力）腹膜透析原理及臨床應用第21頁腹膜轉運臨床兩個目標溶質轉運水轉運三個過程擴散超濾液體回吸收腹膜透析原理及臨床應用第22頁腹膜透析原理腹膜轉運超微孔r<0.8nm5%小孔R＝4.0~6.0nm95%大孔R>20.0nm<0.1%腹膜透析原理及臨床應用第23頁腹膜透析原理彌散腹膜透析原理及臨床應用第24頁腹膜透析原理彌散腹膜透析原理及臨床應用第25頁腹膜透析原理彌散腹膜透析原理及臨床應用第26頁腹膜透析原理彌散腹膜透析原理及臨床應用第27頁腹膜透析原理彌散濃度梯度差分子量保留時間透析液流速彌散功效腹膜透析原理及臨床應用第28頁腹膜透析原理超濾腹膜透析原理及臨床應用第29頁腹膜透析原理超濾腹膜透析原理及臨床應用第30頁腹膜透析原理超濾腹膜透析原理及臨床應用第31頁腹膜透析原理超濾腹膜透析原理及臨床應用第32頁腹膜透析原理超濾滲透劑濃度保留時間透析液劑量腹膜效能超濾功效腹腔重吸收對流功效腹膜透析原理及臨床應用第33頁腹膜透析基本原理時間(年)Kt/V總去除腹膜去除殘腎去除時間(年)水容量(ml)總去除腹膜去除殘腎去除腹膜透析原理及臨床應用第34頁腹膜透析基本原理小時D/P大分子溶質小分子溶質鈉腹膜透析時不一樣分子量溶質D/P值腹膜透析原理及臨床應用第35頁腹膜透析基本原理小時腹腔內(nèi)容量，ml4.25%葡萄糖透析液2.5%葡萄糖透析液1.5%葡萄糖透析液腹膜透析原理及臨床應用第36頁腹膜透析基本原理小分子溶質——液體流量依賴性大分子溶質來說，時間依賴性。腹膜通透性好，透析時間長，故大、中分子溶質去除優(yōu)于血透腹透透析液流量遠遠小于血透(CAPD56L/周而血透為240~360L/周)，故腹透方式對小分子溶質去除比血透差腹膜透析原理及臨床應用第37頁腹膜透析基本原理超濾滲透壓制劑透析周期長短腹腔液體重吸收溶劑抽出作用腹膜透析原理及臨床應用第38頁腹膜透析臨床應用腹膜透析方式腹膜透析基本方式ＣＡＰＤ腹膜透析基本方式ＤＡＰＤ腹膜透析基本方式ＣＣＰＤ腹膜透析基本方式ＮＩＰＤ腹膜透析基本方式ＩＰＤ腹膜透析原理及臨床應用第39頁腹膜透析基本方式CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析原理及臨床應用第40頁腹膜透析基本方式DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析原理及臨床應用第41頁腹膜透析基本方式CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis腹膜透析原理及臨床應用第42頁腹膜透析基本方式NIPDNIPDNightintermittentPeritonealDialysis腹膜透析原理及臨床應用第43頁腹膜透析基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析原理及臨床應用第44頁腹膜透析基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析原理及臨床應用第45頁腹膜平衡試驗（PET）PET主要測定在一些特定時間點時某一溶質在透析液中濃度（D）與血漿中該溶質濃度（P）比值，即D/P。測定溶質能夠是任何一個能從血液轉運到腹透液中物質，如肌酐、尿素氮、電解質或蛋白質，普通采取肌酐腹膜透析原理及臨床應用第46頁腹膜平衡試驗（PET）標準化患者取站坐位，將隔夜留腹透析液放出患者取平臥位，10分鐘內(nèi)放入腹腔2L透析液，每放入400ml時身體向兩側轉動設腹透液注入腹腔后時間定為0，腹透液停留2小時，從腹腔中放出200ml透析液，取其中10ml，將余下190ml放回腹腔腹膜透析原理及臨床應用第47頁腹膜平衡試驗（PET）在整個4小時腹透液停留過程中，患者可取坐位或站位，并可自由走動120分鐘(2小時)時抽血停留4小時后，患者取坐位，將全部腹透液放出，取透析液10ml，并統(tǒng)計總引流量將上述血標本（血清）和透出液送檢，測定尿素氮、肌酐和葡萄糖濃度，計算葡萄糖Dt/D0、肌酐和尿素氮D/P腹膜透析原理及臨床應用第48頁腹膜平衡試驗（PET）開始腹膜透析后1~3個月時做一次PET，以后每6個月復查一次依據(jù)腹膜平衡試驗結果（常采取4小時肌酐D/P比值），能夠將腹膜功效分為高轉運、平均轉運（包含高于平均轉運和低于平均轉運）和低轉運等類型。腹膜透析原理及臨床應用第49頁腹膜平衡試驗（PET)Creatinine00.20.40.60.811.201234Time(hrs)D/P腹膜透析原理及臨床應用第50頁透析方案調(diào)整高腹膜轉運病人，其主要矛盾是：腹腔水去除低下，水平衡紊亂腹膜透析原理及臨床應用第51頁透析方案調(diào)整低轉運病人適于用長時間，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉運病人可行CAPD或APD殘腎功效喪失后，以上這些問題會更顯著腹膜透析原理及臨床應用第52頁體液超負荷體液超負荷并不全部是超濾功效衰竭(UFF)結果伴隨透析時間延長，超濾功效衰竭造成技術失敗逐步增加，主要是腹膜不停地受到損傷殘余腎功效丟失使超濾問題更突出腹膜透析原理及臨床應用第53頁體液超負荷原因超濾失敗(UFF)順應性差攝入過量鹽使用透析液濃度不恰當無尿機械性原因腹膜透析原理及臨床應用第54頁超濾失敗分型I型超濾失敗

腹膜高轉運狀態(tài)葡萄糖滲透梯度快速下降II型超濾失敗腹膜低轉運腹膜面積降低腹膜透析原理及臨床應用第55頁超濾失敗分型（續(xù)）III型超濾失敗高淋巴回流率IV型超濾失敗水通道蛋白功效失常腹膜透析原理及臨床應用第56頁超濾失敗I型衰竭是PD病人中最常見，并伴隨PD進行時間延長而增多II型衰竭不常見，IV型衰竭更少見III型衰竭是一個排除性診療方法，其發(fā)生率還不明確普通來說，失超濾一年發(fā)生率<3%，三年為9.5%，六年中為30%腹膜透析原理及臨床應用第57頁透析方案調(diào)整對于高腹膜轉運病人縮短透析留腹時間或改CAPD為APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜間干腹長透析留腹時間時用葡聚糖停頓腹膜透析6~8周可恢復腹膜超濾效能增加高滲透析液用量應用無糖透析液腹膜透析原理及臨床應用第58頁透析方案調(diào)整低轉運病人適于用長時間，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉運病人可行CAPD或APD殘腎功效喪失后，以上這些問題會更顯著腹膜透析原理及臨床應用第59頁透析方案調(diào)整腹膜透析方案選擇取決于病人殘余腎功效、腹膜轉運特征、透析液滲透壓制劑等原因，臨床上可經(jīng)過改變透析液容量及停留時間、透析液種類以及聯(lián)合應用血液透析來到達充分透析。腹膜透析原理及臨床應用第60頁腹膜轉運功效與肌酐去除及超濾量關系如表腹膜透析原理及臨床應用第61頁腹透適應癥急性腎功效衰竭PD適合用于各種原因引發(fā)急性腎功效衰竭,尤其是伴休克、心功效不全、活動性出血者和兒童、老年患者，當前提倡在腎功效衰竭早期開始透析，有以下表現(xiàn)之一者應馬上透析。出現(xiàn)尿毒癥癥狀，水鈉潴留顯著，水腫顯著。伴心力衰竭、肺水腫、腦水腫，血鉀高于或等于6.5mmol/L，血尿素氮高于或等于28mmol/l；血肌酐高于或等于530umol/l．腹膜透析原理及臨床應用第62頁與血液透析相比，ＰＤ治療急性腎功效衰竭優(yōu)點是：簡便易行；內(nèi)環(huán)境及心血管狀態(tài)穩(wěn)定，安全性高；連續(xù)透析透析方案（如ＵＦ量、電解質濃度）隨時能夠調(diào)整；不用抗凝劑，可用于手術、外傷、有出血傾向患者；能夠經(jīng)腹腔補充熱能和營養(yǎng)素（氨基酸、葡萄糖），有利于康復．對嚴重高分解代謝急性腎功效衰竭患者和有ＰＤ禁忌證者，選取血液透析．腎小球腎炎伴有ＡＲＦ時，選取腹透較ＨＤ為好．腹膜透析原理及臨床應用第63頁慢性腎功效衰竭ＰＤ適合用于各種原因引發(fā)慢性腎功效衰竭，指征同血液透析．開始透析時間不宜過晚，以免發(fā)生危及生命尿毒癥癥狀和不可逆性病損．開始ＰＤ指征：尿毒癥癥狀經(jīng)其它治療不能改進；難治性高血壓，顯著水鈉潴留，心力衰竭跡象；內(nèi)生肌肝去除率低于或等于10ml/min，血肌肝高于或等于700umol/L．ＰＤ尤其適于以下情形：伴嚴重心血管病變者，如休克、心力衰竭、心包積液、嚴重高血壓、冠心??；有血液透析禁忌癥、并發(fā)癥或無條件行血液透析；兒童；老人；糖尿病伴腎功效衰竭，尤其是胰島素依賴型糖尿??；腦血管意外患者；ＨＩＶ感染，肝炎患者；自愿接收ＰＤ治療．腹膜透析原理及臨床應用第64頁

維持性ＰＤ長久治療，能夠部分地替換腎臟功效，改進尿毒癥癥狀；糾正水電解質失衡，如水鈉潴留，高血鉀；糾正酸中毒；排除體內(nèi)代謝廢物和毒物，減輕這類物質（如中分子毒素）對組織器官損傷，改進貧血；控制高血壓．

腹膜透析原理及臨床應用第65頁

長久ＰＤ中，應該對透析充分性進行評定，以指導臨床制訂合理個體化治療方案，提升ＰＤ質量及患者生存質量．當前較多采取方法是尿素動力學模型和肌肝去除率(Ｃcr，腹膜及殘余腎去除率之和)．在蛋白質攝入充分情況下，依據(jù)患者體表面積測算Ｃcr/1.73㎡）,KT/V（Ｋ是腹膜和殘余腎每七天尿素去除率；Ｔ為１周ＰＤ時數(shù)；Ｖ是尿素體內(nèi)分布容積，約為體重６０％，亦可用放射性核素法準確地測得）．ＰＤ患者透析充分理想指標是每七天KT/V≧２.０，每七天Ｃcr≧６０Ｌ／１.７３㎡腹膜透析原理及臨床應用第66頁急性藥品、毒物中毒ＰＤ對藥品、毒物去除作用與其相對分子質量大小、是否存在于血循環(huán)中、與血漿蛋白結合是否相關，相對分子質量?。ǎ迹担埃埃?、在血中以游離形式存在物質容量經(jīng)ＰＤ去除．其中藥品有：巴比妥類，鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛劑，造影劑，異煙肼，水楊酸鹽，地高辛等；毒物有：汞、鋁、金等金屬鹽類，碘化物、鹵化物.魚膽等，酚類、海洛因、乙醇中毒亦可經(jīng)ＰＤ救治．腹膜透析原理及臨床應用第67頁嚴重水電解質紊亂和酸堿失衡經(jīng)非透析法不能糾正高血鉀，嚴重低血鉀、水中毒，難治性高血鈉和水鈉潴留，高血鈣，嚴重代謝性酸中毒等，均可行ＰＤ治療．腹膜透析原理及臨床應用第68頁其它急性彌漫性腹膜炎，急性嚴重型胰腺炎，肝昏迷，充血性心力衰竭，牛皮癬，急性高尿酸血癥，高膽紅素血癥，多發(fā)性骨髓瘤腹膜透析原理及臨床應用第69頁腹透禁忌證ＰＤ沒有絕對禁忌證，相對禁忌證以下．腹壁感染．多發(fā)性腹腔粘連、腸麻痹、嚴重腸脹氣、腸梗阻．新近腹部手術：術后３日內(nèi)ＰＤ，易發(fā)生漏夜．腹腔、盆腔內(nèi)不足炎癥、膿腫，腸造瘺術后，有腹部引流者．食管裂孔疝，各種腹部疝未經(jīng)手術修補．呼吸功效不全中、晚期妊娠，腹內(nèi)巨大腫瘤其它：嚴重營養(yǎng)不良、高血脂、腰椎間盤疾病、精神病、晚期腫瘤、不合作者、不能攝入足夠熱能及蛋白質者．對患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、屢次腹部手術、多囊腎患者，普通不將ＰＤ作為首選腎臟替換療法．腹膜透析原理及臨床應用第70頁腹透并發(fā)癥腹膜炎腹膜炎是PD最主要、最常見并發(fā)癥．伴隨PD技術不停改進和完善，晚期腹膜炎發(fā)生率IPD已降至１次／（3-5病人年），CAPD約為１次／（2-3病人年），CCPD和其它APD腹膜炎發(fā)生率介于IPD與CAPD之間．腹膜透析原理及臨床應用第71頁病因各種病原體均可引發(fā)腹膜炎，如細菌（70%~95%）、真菌(2%~5%)、結核(<1%)、其它．革蘭陽性菌最常見，以表皮葡萄球菌（32%~45%）和金黃色葡萄球菌(9%~24%)居多．培養(yǎng)陰性腹膜炎原因有內(nèi)毒素、化學性（消毒劑、pH異常、高滲）、嗜酸性粒細胞性等．病毒感染意義尚不清楚．腹膜透析原理及臨床應用第72頁發(fā)病機制病原體進入腹腔引發(fā)腹膜炎路徑有：⑴透析管路，占30%~40%，由透析裝置任何部位（主要是連接部）裂縫、松脫、污染引發(fā)，致病菌以表皮葡萄球菌為主；⑵透析管路周圍，占20%~30%，往往由ＰＤ管皮膚出口、皮下隧道感染引發(fā)，常見致病菌是表皮或金黃色葡萄球菌、假單胞菌；⑶腸道路徑，占25%~30%，由缺血性腸病等引發(fā)，致病菌主要是革蘭陰性桿菌、厭氧菌，經(jīng)常是各種病菌同時感染；腹膜透析原理及臨床應用第73頁其它血源性感染占５％～１０％，患者在腹膜炎發(fā)生前有相同病菌血培養(yǎng)陽性或呼吸道感染；女性生殖系統(tǒng)上行感染占２％～５％，致病菌為乳酸桿菌．ＰＤ患者、尤其是維持性ＰＤ患者較常人易于發(fā)生腹膜炎，一個主要原因是這類患者全身和腹腔局部防御機制異常，尤其是透析液和ＰＤ管存在，影響了腹腔和皮膚天然防御機制．研究發(fā)覺，ＰＤ患者腹腔中免疫球蛋白和補體降低．腹膜透析原理及臨床應用第74頁臨床表現(xiàn)與診療腹膜炎早期表現(xiàn)是透析液渾濁；患者有腹痛，發(fā)燒，消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹.體征：壓痛、反跳痛。在進行透析液細菌學檢驗中應注意以下幾點:⑴常規(guī)做革蘭染色.盡管其陽性率僅是細菌培養(yǎng)20%~30%，但方法簡便、快速，有利于真菌感染診療．⑵正確處理標本，能夠提升培養(yǎng)陽性率：將透析液濃縮濾過或離心（50ml,3000/分×15分）后再做培養(yǎng)．⑶培養(yǎng)應包含普通細菌、厭氧菌、結核菌及真菌培養(yǎng)．⑷及時做藥品敏感試驗．腹膜透析原理及臨床應用第75頁治療腹膜炎確診后應馬上治療,1.馬上沖洗腹腔,用等滲透析液1-1.5L加肝素（5-10mg/2L）沖洗腹腔１－２次．２.依據(jù)革蘭染色結果腹腔內(nèi)應用廣譜抗菌素及肝素；革蘭染色陽性菌應用頭孢菌素或萬古菌素，革蘭染色陰性菌，涂片未發(fā)覺細菌或未做涂片染色者應用頭孢菌素加氨基甙類抗菌素３.依據(jù)細菌培養(yǎng)選取抗菌素

腹膜透析原理及臨床應用第76頁腹透并發(fā)癥腹透管引流不暢蛋白質，氨基酸，維生素丟失水電解質失調(diào)糖代謝紊亂心血管并發(fā)癥透析性骨病肺部并發(fā)癥硬化性腹膜炎白內(nèi)障腹膜透析原理及臨床應用第77頁腹膜透析處方療效評定試驗室指標血清尿素氮/肌酐血清電解質/碳酸氫根血紅蛋白/血球壓積透析充分性指標Kt/V