處方審核實(shí)踐和分析專家講座

靜脈用藥集中調(diào)配中心處方審核實(shí)踐與分析

趙珉處方審核實(shí)踐和分析專家講座第1頁8號樓配液中心位于干部樓（8號樓）B1層年5月正式投入使用建筑面積650m2主要負(fù)責(zé)配置全部內(nèi)科、干部病房平均日配置量：4500瓶（袋）

處方審核實(shí)踐和分析專家講座第2頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第3頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第4頁外科配液中心位于外科樓（3號樓）1層年11月正式投入使用建筑面積1000m2主要負(fù)責(zé)配置外科樓（3號樓）醫(yī)囑，部分內(nèi)科、全部兒科平均日配置量：5000瓶（袋）處方審核實(shí)踐和分析專家講座第5頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第6頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第7頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第8頁《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》

衛(wèi)生部頒發(fā)年4月處方審核實(shí)踐和分析專家講座第9頁﹡注射劑特點(diǎn)直接注入機(jī)體，起效快藥品不受消化液和食物影響，不受肝臟首過作用，療效確切有些藥品易受消化液破壞，注射劑可免受消化液破壞適合消化道障礙患者適合昏迷不能口服給藥患者適合需搶救患者缺點(diǎn)：注射劑使用不便，注射時(shí)疼痛,使用不妥危險(xiǎn)性較高，質(zhì)量要求高，制備工藝復(fù)雜，制劑技術(shù)和設(shè)備以及環(huán)境潔凈度要求高處方審核實(shí)踐和分析專家講座第10頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門依據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥品進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用成品輸液操作過程。處方審核實(shí)踐和分析專家講座第11頁P(yáng)IVAS工作流程中不但把護(hù)士配置輸液改為藥學(xué)人員調(diào)配更主要改變在于增加了藥師審方步驟，對于藥師工作拓展有主要意義處方審核實(shí)踐和分析專家講座第12頁藥師在靜脈調(diào)配中心

醫(yī)囑審核主要性處方審核實(shí)踐和分析專家講座第13頁√1.藥師職業(yè)潛能沒有充分發(fā)揮是一直制約著醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展主要原因

藥師在靜脈調(diào)配中心醫(yī)囑審核，開拓了新藥學(xué)服務(wù)空間，表明藥師在醫(yī)療體系中對藥品使用控制方面能力處方審核實(shí)踐和分析專家講座第14頁√2.藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中模式也逐步從傳統(tǒng)“窗口發(fā)藥服務(wù)”型向“藥學(xué)技術(shù)服務(wù)”型轉(zhuǎn)變，經(jīng)過審核醫(yī)囑，建立了藥師與臨床醫(yī)師親密聯(lián)絡(luò)機(jī)制，深入開展藥學(xué)服務(wù)契機(jī)處方審核實(shí)踐和分析專家講座第15頁

√3.促進(jìn)臨床合理用藥，降低了不合理用藥現(xiàn)象，降低了用藥差錯(cuò)發(fā)生防止了潛在醫(yī)療糾紛，提升了醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量

保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟(jì)處方審核實(shí)踐和分析專家講座第16頁√4.藥師開展靜脈藥品治療監(jiān)測，能夠及時(shí)全方面地搜集藥品使用情況，對此不停進(jìn)行總結(jié)，為臨床提供有益信息√5.藥師是合理用藥、安全用藥宣傳者提升醫(yī)療治療水平處方審核實(shí)踐和分析專家講座第17頁

﹡對醫(yī)囑審核藥師要求1.準(zhǔn)入條件2.必須有扎實(shí)藥學(xué)專業(yè)知識，熟悉和掌握藥品大量信息，包含：藥品名稱、規(guī)格、化學(xué)成份、化學(xué)結(jié)構(gòu)、理化特征、藥理毒理、藥動學(xué)、適應(yīng)癥、使用方法用量、ADR、禁忌和注意事項(xiàng)、特殊患者用藥、藥品相互作用等處方審核實(shí)踐和分析專家講座第18頁

3.掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識及常見疾病診療常規(guī)4.熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、政策《藥品管理法》《處方管理方法》《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》等5.正確地審核評價(jià)處方醫(yī)囑6.適時(shí)地與臨床醫(yī)師溝通處方審核實(shí)踐和分析專家講座第19頁詳細(xì)工作細(xì)則：√對處方正確性和適宜行性負(fù)責(zé)√工作統(tǒng)計(jì)√定時(shí)匯總√搜集和統(tǒng)計(jì)與用藥相關(guān)正、負(fù)面各種信息，定時(shí)分析整理√在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）公布，吸收有益經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)√處方審核實(shí)踐和分析專家講座第20頁

﹡審核處方或用藥醫(yī)囑操作規(guī)程負(fù)責(zé)醫(yī)囑審核藥師應(yīng)逐一審核患者靜脈輸液醫(yī)囑，確認(rèn)其正確性、合理性和完整性。包含：1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該符合《處方管理方法》、《病例書寫基本規(guī)范》相關(guān)要求，信息完整處方審核實(shí)踐和分析專家講座第21頁

2.臨床診療與所選取藥品相符性；3.確定遴選藥品品種、規(guī)格、給藥路徑、使用方法、用量合理性與適宜性，預(yù)防重復(fù)給藥；

4.確認(rèn)靜脈藥品配伍適宜性，分析藥品相容性與穩(wěn)定性；

5.確認(rèn)藥品與溶媒適宜性；

處方審核實(shí)踐和分析專家講座第22頁

6.確認(rèn)靜脈用藥與包裝適宜性；7.確認(rèn)藥品皮試結(jié)果和藥品嚴(yán)重或者特殊不良反應(yīng)等主要信息；8.需與醫(yī)師深入核實(shí)任何疑點(diǎn)或未確定內(nèi)容；

處方審核實(shí)踐和分析專家講座第23頁﹡用藥審核依據(jù)藥品說明書—法律意義參考國家藥典《臨床用藥須知》新編藥品學(xué)信息系統(tǒng)—美康軟件相關(guān)文件資料慣用藥品配伍表處方審核實(shí)踐和分析專家講座第24頁關(guān)于藥品說明書有些廠家說明書極不規(guī)范，缺乏或無相關(guān)配伍注意事項(xiàng)、配伍禁忌、溶媒選擇等內(nèi)容說明書表述不夠嚴(yán)謹(jǐn)有說明書甚至連使用方法用量都無詳細(xì)介紹處方審核實(shí)踐和分析專家講座第25頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第26頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第27頁美康企業(yè)合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PrescriptionautomaticscreeningSystemPASS）處方審核實(shí)踐和分析專家講座第28頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第29頁P(yáng)ASS確實(shí)是藥師審方好幫手PASS不可代替藥師審方相反還會對藥師審方提出更高要求處方審核實(shí)踐和分析專家講座第30頁

*對于不適當(dāng)用藥，藥師應(yīng)與醫(yī)師溝通，核實(shí)任何疑點(diǎn)或未確定內(nèi)容，并提出調(diào)整提議。*對用藥錯(cuò)誤或者不能確保成品輸液質(zhì)量醫(yī)囑應(yīng)該拒絕調(diào)配。處方審核實(shí)踐和分析專家講座第31頁﹡藥品選擇抗生素用藥選擇符合《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)管理要求品種選擇（療效、不良反應(yīng)）依據(jù)病原種類及細(xì)菌敏感試驗(yàn)藥品PK/PD特征處方審核實(shí)踐和分析專家講座第32頁經(jīng)驗(yàn)治療：危重患者未獲知病原菌及藥敏前依據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能病原菌結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳患者調(diào)整給藥方案處方審核實(shí)踐和分析專家講座第33頁圍手術(shù)期抗菌藥品選擇用藥目標(biāo)而定

預(yù)防術(shù)后切口感染—主要針對金葡菌選取藥品預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染—依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥選取抗菌藥品必須是療效必定、安全,使用方便及價(jià)格相對較低品種處方審核實(shí)踐和分析專家講座第34頁選擇用藥對癥治療同時(shí)注意藥品不良反應(yīng)，和特殊人群用藥安全比如：孕婦兒童老年人及其它肝腎功效異常處方審核實(shí)踐和分析專家講座第35頁﹡使用方法、用量合理性與適宜性參考說明書抗菌藥品（藥品PK特征藥品PD特征）

治療普通感染：按各種抗生素藥品普通治療劑量范圍治療嚴(yán)重感染：宜用較大劑量（治療量范圍高限）治療下尿路感染：多數(shù)藥品尿藥濃度高于血藥濃度，可用較小劑量（治療量范圍底限）

預(yù)防手術(shù)部位感染：普通治療劑量即可處方審核實(shí)踐和分析專家講座第36頁處方實(shí)例患者男，23歲，顱內(nèi)感染；0.9℅氯化鈉注射液100毫升+注射用替考拉寧0.8g，每日一次，靜脈滴注。處方審核實(shí)踐和分析專家講座第37頁適合用于治療對青霉素、頭孢菌素或其它抗生素類藥耐藥葡萄球菌感染，替考拉寧對革蘭陽性菌抗菌活性強(qiáng)，臨床通常使用量為中度感染（皮膚和軟組織感染、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染）。維持量每次200mg，天天1次；較嚴(yán)重感染（骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎）負(fù)荷量為開始3次劑量每次400mg，每12小時(shí)給藥1次；維持量為每次400mg，天天1次。處方中患者是顱內(nèi)感染病人，注射用替考拉寧每日一次，每次0.8g，超說明書用量使用。醫(yī)囑修改為注射替考拉寧每日二次，每次0.4克：處方審核實(shí)踐和分析專家講座第38頁患者女，87歲，雙肺肺炎合并慢阻肺；0.9℅氯化鈉注射液100毫升＋注射用頭孢米諾鈉1g，用藥時(shí)間早晨8點(diǎn)，靜脈滴注；0.9℅氯化鈉注射液100毫升＋注射用頭孢米諾鈉2g，下午18點(diǎn)靜脈滴注。處方審核實(shí)踐和分析專家講座第39頁處方實(shí)例中患者為老年人，用藥時(shí)要注意老年人藥品代謝動力學(xué)特點(diǎn)，隨年紀(jì)增加血流量降低，影響藥品抵達(dá)組織器官濃度，肝臟血流量降低，功效性肝細(xì)胞降低，以至于肝藥酶（P450）活性下降，對藥品代謝有影響；老年人腎臟組織腎小球率過濾和腎小管分泌功效等改變。處方中老年患者使用注射用頭孢米諾即使減量，早晨8點(diǎn)給藥劑量1克，下午18點(diǎn)劑量2克，用藥劑量不均衡，用藥時(shí)間也不平均，無疑使藥品血液濃度波動很大，過高時(shí)可發(fā)生不良反應(yīng)，可造成細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。合理調(diào)整給藥間隔時(shí)間和給藥劑量。處方審核實(shí)踐和分析專家講座第40頁﹡給藥頻次參考說明書（藥品PK/PD特征）以確保藥品在體內(nèi)能最大程度發(fā)揮治療作用，降低不良反應(yīng)抗菌藥品為例時(shí)間依賴型—β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類及其它β內(nèi)酰胺類）、克林霉素等消除半衰期短，應(yīng)一日屢次給藥濃度依賴型—喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素、四環(huán)素等可一日一次給藥（重癥感染例外）處方審核實(shí)踐和分析專家講座第41頁處方實(shí)例患者男，40歲，腦膜腦炎；0.9℅氯化鈉注射液100毫升＋注射用頭孢曲松鈉2g，每8小時(shí)一次，靜脈滴注。處方審核實(shí)踐和分析專家講座第42頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第43頁頭孢曲松鈉消除半衰期長，約為7-8小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率為80-95%。頭孢曲松鈉主要自尿和膽汁排泄，靜脈給藥后48小時(shí)內(nèi)約可排出給藥量40%。依據(jù)藥動學(xué)特點(diǎn)頭孢曲松鈉半衰期長，注射用頭孢曲松鈉應(yīng)每日一次而隨意增至每日三次，勢必造成不良反應(yīng)發(fā)生，增加用藥危害。處方審核實(shí)踐和分析專家講座第44頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第45頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第46頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第47頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第48頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第49頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第50頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第51頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第52頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第53頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第54頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第55頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第56頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第57頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第58頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第59頁﹡靜脈藥品配伍

藥品相容性與穩(wěn)定性

藥品品種增多，藥品之間配伍改變復(fù)雜物理不相容——沉淀、變色現(xiàn)象化學(xué)不相容——水解、氧化、絡(luò)合等治療效果不相容——藥理學(xué)上不期望協(xié)同或拮抗作用處方審核實(shí)踐和分析專家講座第60頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第61頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第62頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第63頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第64頁

處方審核實(shí)踐和分析專家講座第65頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第66頁

處方審核實(shí)踐和分析專家講座第67頁﹡細(xì)胞毒性藥品溶媒選擇及穩(wěn)定性抗腫瘤藥品分類：一、抑制核酸（DNA和RNA)生物合成藥品：如氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羥基脲、甲氨蝶呤、6-巰嘌呤等。

二、直接破壞DNA結(jié)構(gòu)與功效藥品：如烷化劑、鉑類制劑和抗腫瘤抗生素等；

三、干擾轉(zhuǎn)錄過程阻止RNA合成藥品：如放線菌素D、柔紅霉素、阿霉素等；

四、影響蛋白質(zhì)合成與功效藥品：如長春堿類、紫杉醇；

五、影響激素平衡藥品：如雌激素、雄激素、抗雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素等；

六、抗腫瘤輔助治療藥品：如昂丹司瓊、亞葉酸鈣等。處方審核實(shí)踐和分析專家講座第68頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第69頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第70頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第71頁處方審核實(shí)踐和分析專家講座第72頁﹡靜脈用藥與包裝適宜性紫杉醇、替尼泊苷等只能用玻璃瓶不能用PVC容器（增塑劑溶出）輸液袋用材料主要是以鄰苯二甲酸-2-乙基己酯（DEHP）增塑PVC聚丙烯（PP）作為熱塑塑料聚合物處方審核實(shí)踐和分析專家講座第73頁﹡中藥注射劑嚴(yán)格按說明書使用方法用量使用大多數(shù)中藥注射劑含復(fù)合成份，所含各種大分子物質(zhì)，遇電解質(zhì)易析