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急性腹膜炎
AcutePeritonitis腹膜炎的診斷與治療第1頁(yè)概述
急性腹膜炎是一個(gè)常見(jiàn)外科疾病,由細(xì)菌感染或化學(xué)性刺激所引發(fā)。不是單獨(dú)一個(gè)疾病,而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔或外傷性破裂征侯群。發(fā)病率比較高,病情比較危急。
腹膜炎的診斷與治療第2頁(yè)解剖腹膜是一層很薄漿膜,腹膜腔是人體最大漿膜腔。面積1.7-2m2、雙向半透膜:電解質(zhì)、尿素及小分子可透過(guò)。腹膜分壁層和臟層,兩層之間所形成腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小兩部份,大小腹腔借網(wǎng)膜孔相通男性腹腔是完全封閉。女性腹腔借輸卵管漏斗,子宮陰道與外界相通
腹膜炎的診斷與治療第3頁(yè)平臥時(shí)小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔,所以腹膜炎或手術(shù)后病人取半臥位,可防止大腹腔膿液存于膈下區(qū)或流入小腹腔形成膿腫。腹膜動(dòng)脈:肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分支。靜脈回流:門靜脈及下腔靜脈。神經(jīng)支配:壁層腹膜:屬于周圍神經(jīng),對(duì)痛覺(jué)靈敏,定位較準(zhǔn)確,受炎癥刺激后可使腹肌反射性收縮,引發(fā)腹肌擔(dān)心。臟層腹膜:屬內(nèi)臟神經(jīng),對(duì)牽引、腔內(nèi)壓力、壓迫、炎癥、膨脹等刺激敏感,但對(duì)疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、腸麻痹。腹膜炎的診斷與治療第4頁(yè)腹膜生理功效滲出:正常75-100ml,潤(rùn)滑腹腔。含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞(吞噬細(xì)菌、異物)。大量滲出可稀釋毒素、可引發(fā)水電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。粘連:炎性滲出液中纖維蛋白沉積在病變部位形成粘連、預(yù)防感染擴(kuò)散或修復(fù)受損組織、可形成腸梗阻。吸收:滲液、血液、空氣、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力強(qiáng)。腹膜炎的診斷與治療第5頁(yè)腹膜炎的診斷與治療第6頁(yè)分類與病因
分類:細(xì)菌化學(xué)物理急性亞急性慢性細(xì)菌性非細(xì)菌性彌漫性不足繼發(fā)性原發(fā)性病因:原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎腹膜炎的診斷與治療第7頁(yè)原發(fā)性腹膜炎指腹內(nèi)無(wú)原發(fā)性病灶,細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道或女性生殖器進(jìn)入腹腔,引發(fā)腹腔感染。多為彌漫性腹膜炎,常見(jiàn)兒童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌進(jìn)入腹腔路徑:血行:呼吸道或泌尿系統(tǒng)病菌,多見(jiàn)嬰兒和兒童
上行性:女性生殖道,淋球菌直接擴(kuò)散:泌感細(xì)菌經(jīng)過(guò)腹膜擴(kuò)散透壁性感染:腸內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔,見(jiàn)于肝硬化腹水、腎病、猩紅熱、營(yíng)養(yǎng)不良等
腹膜炎的診斷與治療第8頁(yè)繼發(fā)性腹膜炎由腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔、損傷破裂或手術(shù)污染造成內(nèi)容物流入腹腔,含有細(xì)菌和毒素滲出液滲透腹腔。原因:腹腔內(nèi)器官穿孔、外傷性腹壁或內(nèi)臟破裂是最常見(jiàn)原因。腹腔臟器炎癥擴(kuò)散為多見(jiàn)原因,手術(shù)污染,腹前、后壁嚴(yán)重感染等。細(xì)菌:胃腸常駐菌,其中大腸桿菌最多見(jiàn),其次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌多為混合感染、毒性猛烈。腹膜炎的診斷與治療第9頁(yè)急性腹膜炎常見(jiàn)病因急性感染:急性闌尾炎、急性膽囊炎發(fā)生壞疽、穿孔,女性生殖器官化膿性炎癥,急性胰腺炎,肝膿腫破裂空腔臟器穿孔:胃十二指腸潰瘍穿孔,腸管損傷破裂,腸梗阻所致腸壞死穿孔實(shí)質(zhì)性臟器破裂:肝脾破裂腹部外傷或手術(shù):腹部穿透?jìng)?,手術(shù)中污染或消化道吻合口瘺。腹膜炎分類不是靜止不變,而是不停地改變著。腹膜炎的診斷與治療第10頁(yè)腹膜炎的診斷與治療第11頁(yè)腹膜炎的診斷與治療第12頁(yè)病理生理
細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔→腹膜充血、水腫→漿液性滲出:稀釋、中和毒素→減輕對(duì)腹膜刺激。滲出液中大量吞噬細(xì)胞(含各種炎性介質(zhì))→吞噬、包圍:細(xì)菌、異物、破碎組織。滲出液中纖維蛋白→產(chǎn)生粘連→預(yù)防感染擴(kuò)散和修復(fù)受損組織。滲出液中性粒細(xì)胞死亡、組織壞死,細(xì)菌和纖維蛋白凝固→滲出液由清變濁為膿性。腹膜炎的診斷與治療第13頁(yè)腹膜炎轉(zhuǎn)歸影響原因:細(xì)菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時(shí)間全身和腹膜防御能力。轉(zhuǎn)歸:治愈→粘連→粘連性腸梗阻炎癥吸收、局限形成不足腹膜炎或殘余膿腫炎癥擴(kuò)散:水電解質(zhì)紊亂→低血溶量性休克;血漿蛋白減低、貧血;膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻;細(xì)菌入血、毒素吸收→感染性休克,可致死亡。腹膜炎的診斷與治療第14頁(yè)急性腹膜炎膿性滲出(大致)腹膜炎的診斷與治療第15頁(yè)臨床表現(xiàn)
兩大癥狀:腹痛+惡心嘔吐。四大致征:體位+全身征象+腹部體征+指診。四小體征:視、聽(tīng)、觸、叩。腹痛:最主要,連續(xù)性猛烈,腹壓增加及體位變換可加重。病灶部位最為顯著。惡心、嘔吐:早期反射性,晚期麻痹性嘔吐。全身癥狀:體溫升高,脈搏增快。脈搏↑+體溫↓=病情兇險(xiǎn)。全身感染中毒癥狀。腹膜刺激征:腹部壓痛、反跳痛和腹肌擔(dān)心。肌擔(dān)心可如木板樣,但在老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱者輕微。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為顯著。腹膜炎的診斷與治療第16頁(yè)腹部體征視診:腹式呼吸減弱或消失腹脹是病情加重晚期標(biāo)志觸診:壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心標(biāo)志性腹膜刺激征腹肌擔(dān)心程度反應(yīng)病變程度,但兒童腹肌發(fā)育未健全,老年人腹肌已萎縮,腹肌擔(dān)心就不如青壯年顯著。叩診:肝濁音界,移動(dòng)性濁音聽(tīng)診:腸鳴音減弱或消失指診:Douglas腔飽滿、觸痛
腹膜炎的診斷與治療第17頁(yè)輔助檢驗(yàn)X線:小腸脹氣、液氣平面,膈下游離氣體。B超:腹腔液體部位和量,引導(dǎo)腹穿或灌洗。腹穿:觀察積液性質(zhì)、試驗(yàn)室分析或細(xì)菌培養(yǎng)。CT:實(shí)質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等?;?yàn):WBC↑、N↑或有中毒顆粒。
腹膜炎的診斷與治療第18頁(yè)X線腸梗阻液氣平面X線腸梗阻液氣平面腹膜炎的診斷與治療第19頁(yè)腹腔穿刺腹膜炎的診斷與治療第20頁(yè)腹腔灌洗腹膜炎的診斷與治療第21頁(yè)壞死腸管腹膜炎的診斷與治療第22頁(yè)診療和判別診療
診斷:病史臨床表現(xiàn):急性腹痛+腹膜刺激征輔助檢驗(yàn)、腹腔診療性穿刺或灌洗腹膜炎診療后應(yīng)盡可能找出原發(fā)病灶?是不是腹膜炎?繼發(fā)還是原發(fā)?局限還是彌漫?化學(xué)性還是細(xì)菌性?原發(fā)病因?病情轉(zhuǎn)歸怎樣?判別診療:與一些內(nèi)科病如急性胃腸炎、腸傷寒、中毒性菌痢,腹膜后炎癥等相判別。腹膜炎的診斷與治療第23頁(yè)腹膜炎的診斷與治療第24頁(yè)
疾
病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢驗(yàn)原發(fā)性腹膜炎膿性,色白、黃或草綠,均可無(wú)臭味有大量中性粒細(xì)胞,革蘭染色陽(yáng)性球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃,含膽汁,混濁,堿性,不臭(淀粉酶含量可高)有大量中性粒細(xì)胞,革蘭染色細(xì)菌極少小腸穿孔或破裂色黃,稀糞樣,混濁,稍臭有大量中性粒細(xì)胞,革蘭染色有較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液,常有腥臭味大量中性粒細(xì)胞及大量革蘭陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性,色白或微黃,混濁,稀、稍臭或無(wú)臭味大量中性粒細(xì)胞,革蘭染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃,含較多膽汁,混濁,無(wú)臭味中量中性粒細(xì)胞,革蘭染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液,普通無(wú)臭味(淀粉酶含量很)大量中性粒細(xì)胞,無(wú)細(xì)菌急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液,易凝固,無(wú)臭味粒細(xì)胞不多,多為淋巴或單核細(xì)胞染色無(wú)細(xì)菌,濃縮涂片偶可發(fā)覺(jué)抗酸桿菌肝脾破裂鮮血,放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細(xì)胞穿刺誤入血管鮮血,放置2~3min即凝固大量完整紅細(xì)胞穿刺誤入腸道黃色糞樣,混濁有臭味無(wú)白細(xì)胞腹膜炎的診斷與治療第25頁(yè)腹膜炎評(píng)分
體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)取術(shù)前最高值(或取低值)計(jì)分;液體正平衡指手術(shù)日輸液總量減去當(dāng)日尿量、各種引流量、皮膚呼吸道和術(shù)中創(chuàng)面非顯性失水量總和?!?分單劑預(yù)防性應(yīng)用抗生素,≥7分術(shù)前,術(shù)后治療性用抗生素。評(píng)分參數(shù)12345體溫℃37.5~38.538.6~39.039.1~39.539.6~40.0>40.0白細(xì)胞(×109/L)4.1~5.03.1~4.02.1~3.01.0~2.0<1.010.1~15.015.1~20.020.1~25.025.1~30.0>30.0液體正平衡(L)
1.0~2.02.1~3.03.1~4.0>4.0腹膜炎分期ⅠⅡⅢⅣⅤ腹膜炎的診斷與治療第26頁(yè)腹膜炎分期Ⅰ期:不足炎癥,腹膜無(wú)鏡面光澤;Ⅱ期:不足炎癥,纖維素苔易剝離;Ⅲ期:彌漫性炎癥,腹膜充血無(wú)鏡面光澤;Ⅳ期:彌漫性炎癥,纖維素苔易剝離;Ⅴ期:彌漫性炎癥,纖維素苔不易剝離。腹膜炎的診斷與治療第27頁(yè)病例討論男,35歲,司機(jī)。主訴:腹痛4小時(shí)。病史:4小時(shí)前,患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛,并快速涉及全腹部,伴惡心,嘔吐胃容物2次,無(wú)咖啡色液或鮮血,在當(dāng)?shù)卦\所就診,給顛茄合劑口服,腹痛不緩解,故速來(lái)本院就診,近年來(lái)重復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛,伴返酸噯氣。檢驗(yàn):T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清,檢驗(yàn)合作,表情痛苦,平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無(wú)異常,雙肺呼吸音清楚,心率90次/分,腹式呼吸弱,滿腹壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心,以右下腹為甚,肝濁音界縮小,腸鳴音消失。1.為深入明確診療應(yīng)做哪些最有意義輔助檢驗(yàn)?2.寫(xiě)出本病診療及診療依據(jù)。3.若需做手術(shù),請(qǐng)寫(xiě)出術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)。腹膜炎的診斷與治療第28頁(yè)治療與護(hù)理
治療標(biāo)準(zhǔn):去除病因,清理引流腹腔。非手術(shù)治療手術(shù)治療
腹膜炎的診斷與治療第29頁(yè)非手術(shù)治療適應(yīng)證:原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致;病因明確、腹腔積膿不多、腹脹不重、全身情況良好腹膜炎;彌漫性腹膜炎已經(jīng)有局限化趨勢(shì)。腹膜炎的診斷與治療第30頁(yè)非手術(shù)治療辦法禁食、輸液:補(bǔ)充電解質(zhì)維持酸堿平衡,血漿、白蛋白或全血監(jiān)測(cè):血壓、脈搏、尿量、CVP、血生化、血?dú)夥治?。胃腸減壓體位:半臥位,休克臥位抗生素:細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng):對(duì)癥:鎮(zhèn)靜、止痛、給氧,診療不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑。腹膜炎的診斷與治療第31頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)指征:原發(fā)病變嚴(yán)重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:積液多、腸麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明,無(wú)局限趨勢(shì)非手術(shù)6-8h無(wú)效,觀察時(shí)間普通不超出12h;腹膜炎的診斷與治療第32頁(yè)麻醉及手術(shù)切口麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原發(fā)病變部位、診療不明取探查切口有手術(shù)史則盡可能經(jīng)原切口進(jìn)入腹膜炎的診斷與治療第33頁(yè)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)引流指征手術(shù)標(biāo)準(zhǔn):處理原發(fā)灶清理腹腔通暢引流。引流指征:壞死病灶未能切除大量壞死組織不能完全去除預(yù)防漏液手術(shù)野較多滲液或滲血已形成不足膿腫
腹膜炎的診斷與治療第34頁(yè)腹腔膿腫
急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫:膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫腹膜炎的診斷與治療第35頁(yè)膈下膿腫橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈下區(qū),此間隙發(fā)生感染謂之膈下感染,如形成膿腫即為膈下膿腫。急性腹膜炎膿液積聚或細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)抵達(dá)膈下,30%病人可發(fā)生膿腫。小膿腫非手術(shù)治療可吸收大膿腫長(zhǎng)久消耗、衰竭死亡。反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎,穿破膈肌引發(fā)膿胸,穿透消化道致出血、腸或胃瘺,可并發(fā)膿毒癥。
腹膜炎的診斷與治療第36頁(yè)臨床表現(xiàn)全身:發(fā)燒、中毒癥狀。局部:上腹肋緣下連續(xù)性鈍痛向肩部放射,深呼吸或咳嗽時(shí)加重,常伴發(fā)呃逆。并發(fā)癥:膿胸,支氣管胸膜瘺,嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等。輔查:WBC和N升高、X線、B超、CTB超引導(dǎo)穿刺
腹膜炎的診斷與治療第37頁(yè)治療非手術(shù):抗生素、支持治療、經(jīng)皮穿刺置管引流(慣用)手術(shù)引流:經(jīng)腹前壁肋緣下斜切口或探查切口:適合用于各部位膿腫但可能污染腹腔。經(jīng)后腰部切口:切除十二肋,不污染腹腔,引流徹底。只適合用于肝右后及膈左下膿腫,應(yīng)防止誤入胸腔。腹膜炎的診斷與治療第38頁(yè)經(jīng)后腰部切口腹膜炎的診斷與治療第39頁(yè)盆腔膿腫腹膜炎癥局限或手術(shù)后并發(fā)癥主要癥狀是發(fā)燒、直腸或/和膀胱刺激征:下腹墜脹不適、大便次數(shù)增多、里急后重尿頻、排尿困難等肛診、穿刺、B超、CT檢驗(yàn)治療:非手術(shù)抗生素,溫鹽水保留灌腸和坐浴穿刺引流(經(jīng)直腸、經(jīng)陰道后穹窿)
腹膜炎的診斷與治療第40頁(yè)經(jīng)直腸前壁穿刺引流穿刺抽膿橡皮管引流插入止血鉗擴(kuò)大引流腹膜炎的診斷與治療第41頁(yè)經(jīng)陰道后穹隆穿刺切開(kāi)引流腹膜炎的診斷與治療第42頁(yè)腸間膿腫膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。腹痛、發(fā)燒及不全腸梗阻為主要癥狀試驗(yàn)室、X線、B超、CT等檢驗(yàn)幫助診療治療:非手術(shù)為主,無(wú)效或完全梗阻時(shí)考慮手術(shù)
腹膜炎的診斷與治療第43頁(yè)思索題男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛連續(xù)18小時(shí)。現(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時(shí),因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈連續(xù)性,刀割樣。伴惡心,嘔吐數(shù)次,吐出物為食物和酸水,但無(wú)咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴(kuò)展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺(jué)畏寒發(fā)燒,一直無(wú)肛門排氣排便,小便無(wú)異常。18小時(shí)后轉(zhuǎn)來(lái)我院。既往史:無(wú)右下腹疼痛病史,但有重復(fù)發(fā)作中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“胃痛藥”或少許食物能緩解,無(wú)黑便及嘔血史?!鼓ぱ椎脑\斷與治療第44頁(yè)思索題續(xù)檢驗(yàn):T38.5℃,P88次/分,BP16/10KPa。營(yíng)養(yǎng)
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