急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念專家講座

FlyingFaculty

急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念

KlausR.H.vonWild

ProfessorofNeurosurgeryMedicalFacultyWestphaliaUniversityMünster,

ProfessorofNeurorehabilitationandReconstructiveNeurosurgery,INI,HannoverGermany

急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第1頁神經(jīng)外科手術(shù)中康復(fù)

即

恢復(fù)受損高級皮質(zhì)功效

1.機(jī)體域:感覺運(yùn)動功效

大腦,脊髓,

中樞和周圍神經(jīng)損傷

2.心理認(rèn)知域,

神經(jīng)行為功效急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第2頁德國

急性腦損傷成人早期神經(jīng)外科

神經(jīng)康復(fù)準(zhǔn)則

代表德國專責(zé)小組1993年第一版急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第3頁早期神經(jīng)康復(fù)定義早期神經(jīng)外科神經(jīng)康復(fù)

(ENNR)是集診療、康復(fù)、心理社會學(xué)辦法為一體獨(dú)立概念.因?yàn)榧毙阅X損傷后高級皮質(zhì)功效損傷嚴(yán)重性、復(fù)雜性、以及隨之產(chǎn)生心理認(rèn)知障礙，必須強(qiáng)調(diào)ENNR是涵蓋在一系列綜合神經(jīng)康復(fù)治療中。急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第4頁德國社會健康保障系統(tǒng)提供長久康復(fù)服務(wù)

病人有權(quán)重新被評定急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第5頁神經(jīng)康復(fù)起初基于預(yù)防、診療、損傷后并發(fā)癥處理及制訂各種因功效下降造成損傷策略等方面

早期康復(fù)預(yù)防目標(biāo)：保留高級腦皮質(zhì)功效

加速恢復(fù)受損感覺運(yùn)動、心理認(rèn)知、神經(jīng)行為,防止深入損傷.考慮家庭需要及愿望,以及文化經(jīng)濟(jì)方面原因.

方法:急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第6頁作者所在神經(jīng)外科20名腦外傷成人患者病房分布急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第7頁ENNR入選標(biāo)準(zhǔn)

病人年紀(jì)>

15歲急性腦外傷后不再通風(fēng)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定無顱內(nèi)壓增高無嚴(yán)重感染Karnofsky指數(shù)<20%病人<16歲兒童需要特殊康復(fù)形式

急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第8頁其它器官系統(tǒng)致命損傷(聚創(chuàng)傷)將急性及康復(fù)治療復(fù)雜化E.J.男性46歲G.D.男性18歲K.F.男性31歲急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第9頁ICU護(hù)士病人神經(jīng)外科醫(yī)生神經(jīng)心理學(xué)家言語治療時(shí)師作業(yè)治療師神經(jīng)音樂治療物理治療師物理治療.社工專業(yè)助理Family神經(jīng)學(xué)家神職人員急性腦損傷后早期康復(fù)治療需要一個(gè)多學(xué)科管理工作環(huán)境營養(yǎng)學(xué)急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第10頁急診室組員要求

15–20床位(德國指南1993)護(hù)士(二分之一為ICU護(hù)士)

1:0,4-0,7pts.心理學(xué)家 1?:15言語治療師 1:7,5物理療法 1:15作業(yè)療法 1:4-1:5營養(yǎng)學(xué) ?:15社會服務(wù) 1:15技術(shù)助理電神經(jīng)物理學(xué) 1:15秘書 1:12神外醫(yī)生,神經(jīng)學(xué)家,ICU內(nèi)科醫(yī)生 1?如不能集中覆蓋需病房助理 1?急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第11頁醫(yī)療服務(wù)責(zé)任除每日常規(guī)，醫(yī)生要監(jiān)督及協(xié)調(diào)各康復(fù)治療醫(yī)生主持特護(hù)病人小組會議，在碰到疑問時(shí)決定怎樣繼續(xù)主治醫(yī)師要有相關(guān)領(lǐng)域診療治療實(shí)踐培訓(xùn).

神經(jīng)病學(xué)及神經(jīng)康復(fù)學(xué)需有對應(yīng)資格許可

神經(jīng)康復(fù)治療資格證急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第12頁ENNR服務(wù)神經(jīng)物理學(xué)家特殊任務(wù)要嚴(yán)格觀察病人行為.包含康復(fù)過程連續(xù)觀察，方便依據(jù)病情及時(shí)調(diào)整康復(fù)治療方案護(hù)理工作占有主要作用

對危重病號護(hù)理負(fù)有責(zé)任護(hù)士與物理、理療治療和ADL訓(xùn)練小組組員為一個(gè)整體

急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第13頁急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第14頁結(jié)果

作者ENNR:初診療急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第15頁臨床情況/初普通臨床治療

AllENR=黑色/腦外傷白色

急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第16頁轉(zhuǎn)讓區(qū)間ICU-ENNR

(例數(shù)=455病人)急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第17頁年紀(jì)分布ENNR

(例數(shù)=455病人)急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第18頁年紀(jì)頻率[%]1-586412,76-105327,811-155087,516-206159,121-255357,926-3579411,736-4572710,746-555387,956-644696,965-754686,9>7573310,8年1月收入院6783

名腦外傷患者年紀(jì)分布28%17,7%急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第19頁Glasgow昏迷分級(GCS,1974)

評定三個(gè)獨(dú)立運(yùn)動感覺反應(yīng):睜眼

(4),語言(5)運(yùn)動(6)反應(yīng),

每一項(xiàng)都有反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)

(從3分到15分)The24pointsComaRemissionScale(CRS,1993)評定病人覺醒程度,注意力和認(rèn)知(神經(jīng)行為項(xiàng)目)

功效恢復(fù)評定急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第20頁心理認(rèn)知功效恢復(fù)是記憶和有意義行為能力恢復(fù)前提.自我姿勢調(diào)整是心理認(rèn)知恢復(fù)有力指證比如,保持坐位或者站立姿勢急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第21頁COMARemissionScale(CRS)

K.vonWild()inSchmidek&Sweeteds.,OperativeNeurosurgicalTechniquesVol.1,pp46-47,

1、刺激反應(yīng)注意力連續(xù)1分鐘或更長5注意力停留在1個(gè)刺激上（大于5s）4對刺激有反應(yīng)3自主動眼2對痛刺激睜眼反應(yīng)1無反應(yīng)0急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第22頁2、痛覺反應(yīng)自主抓握（也可從傾斜姿勢）6對痛刺激反應(yīng)定位移動5肢體姿勢可辨4對痛反應(yīng)非特定移動（植物性或痙攣性）3對痛屈曲反應(yīng)2對痛伸展反應(yīng)1無反應(yīng)03、覺醒刺激反應(yīng)區(qū)分熟悉聲音、音樂3睜眼、轉(zhuǎn)頭、微笑2植物反應(yīng)（凝視）1無反應(yīng)0急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第23頁4、視覺刺激反應(yīng)區(qū)分圖片、人物、物體4跟隨圖片、人物、物體3補(bǔ)充圖片、人物、物體2偶然、隨機(jī)動眼1無反應(yīng)05、靜止刺激反應(yīng)區(qū)分觸摸覺3自主針對性抓握2對被動觸摸植物性反應(yīng)1無反應(yīng)0急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第24頁6、言語運(yùn)動反應(yīng)最少知道流暢單詞3非流暢性聲音2尖叫、嘀咕、咳嗽1無反應(yīng)0總分？急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第25頁入院CRS入院康復(fù)病人

N=258ENNR

病人N=100MSHElseMSHElse

<10147414239–191024399120–237125731=>243529253222總數(shù)無數(shù)據(jù)662721037716311616713病人688210864

1620住院病人入院CRS分?jǐn)?shù)評定急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第26頁入康復(fù)中心腦外傷嚴(yán)重度和功效情況早期康復(fù).-Barthel數(shù)量[%]-325to+2515058,1+26to+752911,2>75259,7無數(shù)據(jù)5420,9總數(shù)258100,0急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第27頁

ENNR基于早期CRS評分

長久結(jié)果預(yù)測無病人

<20分

CRS康復(fù)40天

一個(gè)GOS4or5

一年之后無病人

<10分CRS康復(fù)40天

一個(gè)

GOS>2急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第28頁%無數(shù)據(jù)重中11513,1%13,0%24,3%9,6%15,8%29,3%34,8%426,4%18,1%19,5%39,1%5輕GOS

/GCSGCS

開始and

GOS

急性顱腦損傷后康復(fù)后出院截至(例數(shù)=258)258831941總數(shù)32,6%72,3%10,5%17,1%缺失0,8%5,3%2,4%1

1,2%15,8%2

14,7%52,6%31,7%3

急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第29頁

開放額底CCIright(GCS3)

SM,女性,30歲

中度心理認(rèn)知功效恢復(fù)。GOS4嚴(yán)重顱腦外傷后1年(GSC3)顱骨切除術(shù)后用tayloredTitanium植入重建大面積顱骨.病人出院后四面死亡

急性腦損傷后神經(jīng)外科早期康復(fù)概念第30頁DiscussionGOS與HRQL結(jié)果不一致.

GOS在ENNR之后(N=75):1=