急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用

急性心肌梗塞血清學指標綜合應用吳永健冠心病研究室急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第1頁WHO關于急性心肌梗塞診療標準臨床癥狀心肌酶學指標心電圖改變急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第2頁關于診療標準說明凡具備二條或以上標準即可診療所謂癥狀即指經典胸痛連續(xù)半小時以上，或同時伴有大汗、惡心嘔吐等。心肌酶學指標是指GOT和CK及MB-CK，而非當前所指心肌特異性蛋白。急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第3頁關于“微梗塞”概念“微梗塞”（microinfarction)是指有梗塞但心電圖和心肌酶未能反應出微小梗塞。1.“微梗塞”概念提出。2.“微梗塞”概念意義。3.“微梗塞”概念當前認識。急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第4頁AMI診療中誤診和漏診患者病情復雜多變。心肌酶學改變和心電圖改變需要一個過程。醫(yī)師缺乏足夠知識和臨床經驗。急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第5頁急性心肌梗塞診療中一些特殊情況老年急性左心衰竭 糖尿病心肌梗塞重復發(fā)作至R波逐步丟失 夾層動脈瘤并AMI胸痛超出12小時以上LBBB時急性心肌梗塞原部位再梗塞ST段壓低型AMI急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第6頁老年急性左心衰竭原有冠心病史或無冠心病史缺乏胸痛經典癥狀原有心肌梗塞史，心電圖可無改變或改變微小心肌酶升高可不顯著急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第7頁糖尿病患者急性心肌梗塞有長久控制不良糖尿病史缺乏胸痛經典癥狀，常表現為胸悶、呼吸困難、全身乏力、大汗或急性左心衰竭。心肌酶或心電圖改變常較顯著急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第8頁重復胸痛致R波丟失臨床表現為重復心絞痛發(fā)作，但每次均連續(xù)時間不長每次發(fā)作都有顯著ST段壓低心肌壞死呈累積效應醫(yī)生注意力多放在ST段改變上診療應為Q波性AMI急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第9頁夾層動脈瘤致AMI臨床表現為難以忍受猛烈胸痛，且向下放射。既往無任何心絞痛病史心電圖表現為廣泛ST段壓低多有長時間高血壓病史聽診可及主動脈瓣大量返流床旁超聲有利于診療急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第10頁胸痛發(fā)作超出12小時以上就診時ST段仍抬高胸痛癥狀經典并已超出12小時可能為重復閉塞自溶不可失去溶栓或急癥PTCA機會急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第11頁室壁運動障礙所致ST段改變發(fā)生于Q波性ST段呈墓碑樣改變患者再次表現為胸悶、憋氣，實為心衰之表現ST段在原基礎上深入抬高無對應導聯壓低此時心率增快無心肌酶改變治療上以抗心衰為主急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第12頁左束支傳導阻滯病理上改變了心室激動次序單從心電圖上難以明確診療以下心電圖改變提醒有AMI發(fā)生：V1-2有r波，V5-6有小Q波V5-6呈RS或RS或rQS波V1-6電壓顯著降低V3-4導聯ST段壓低床旁超聲有利于診療心肌酶學可有顯著升高急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第13頁原部位再梗塞癥狀顯著或不如上一次顯著或表現為心衰心電圖改變依據原部位存活心肌數量，可表現為T波直立，ST段抬高、壓低或無改變心肌酶升高幅度不一，依據前一次存活心肌數量急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第14頁ST段壓低型AMI屢次一過性壓低可造成心肌缺血累積連續(xù)進行性壓低提醒狹窄程度進行性加重，血栓形成可能性大，保守療法往往不能阻擋AMI形成。臨床嚴重程度和ST段抬高型一樣治療上以急癥PTCA為主，溶栓治療能夠考慮最終可表現為Q波性或非Q波性AMI酶學改變較ST段抬高型為遲急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第15頁血清學指標綜合應用。急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第16頁例一男性，67歲，陳舊性前壁Q波性MI。平時有活動時心慌氣短，下肢輕度浮腫。近三天有感冒咳嗽，但無顯著發(fā)燒昨晚12時突然憋氣、氣喘，不能平臥急診BP：100/60，HR：86次/分，雙肺濕性羅音心電圖前壁導聯ST段抬高，其它導聯無改變心肌酶：GOT46IU/L，GPT55IU/LCK1650IU/L，MB-CK38IU/L問題：1）還需查哪些內容，2）解釋病情急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第17頁例二男55歲，勞力性心絞痛8年，陳舊性下壁梗塞1年，冠脈造影三支病變。高血壓10年，DM8年，高脂血癥3年CABG術后第三日，仍有胸痛BP110/70mmHg，HR82次/分，雙肺淤血心電圖：下壁Q波，前壁T波倒置心肌酶GOT125IU/L，GPT150IU/LCK1125IU/L，MB-CK96IU/L，TNT0.01ng/L問題：1）是否圍手術期梗塞，2）解釋病情急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第18頁例三男45歲，既往體健，近二月重復胸悶憋氣單位查前壁導聯r波，T波倒置，轉診高血壓3年，DM4年，無高脂血癥史BP100/60，HR88次/分，雙肺清心電圖同上心肌酶GPT70IU/L，GOT41IU/L，CK179IU/LMB-CK36IU/L，TNT1.0ng/l問題1）處理對策2）解釋病情急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第19頁谷草轉氨酶（GOT）存在多臟器胞漿中，但以心、肝、骨骼肌和腎為最普通MI后6-8小時開始升高，達峰時間12-48小時，3-5天后回落至正常值酶促偶聯法，正常值小于40IU/L心肌炎、肝炎、外傷和心衰時升高MI后GOT下降，GPT反應性升高敏感性達90%，特異性差急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第20頁乳酸脫氫酶及其同功酶酶促偶聯法，正常值LDH小于180IU/L，LDH140IU普通MI后8-12小時開始升高，24-72小時達峰值，4-16天降至正常水平。特點：遲緩升高，遲緩下降。肝損傷、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒時可升高，RBC中高濃度，溶血時可顯著升高敏感性70%，特異性差。LDH1/LDH大于0.5可提升其特異性廣泛分布于身體各組織，以心、肝和骨骼肌中為最多急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第21頁肌酸激酶及其同功酶CK主要分布于骨骼肌、心肌和腦組織，其同功酶有MM（骨骼?。?、MB（心?。┖虰B（腦組織）酶促偶聯法：CK小于180IU/L，MB-CK小于24IUMI后4-8小時開始升高，達峰時間12-36小時，2-4天回落至正常范圍敏感性及特異性均在90%以上，MB-CK/CK大于10%可提升其特異性，小于5%心源性可能性不大影響原因：過分運動、感冒發(fā)燒、骨骼肌疾病、腦部疾病和代謝性疾病等急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第22頁肌紅蛋白廣泛分布于心肌和骨骼肌細胞中，其主要功效是儲存和輸送氧氣發(fā)病后2-3小時即可升高，6-12小時達峰，24-48小時恢復至正常值正常水平：小于85ug/l敏感性為100%，但特異性略差影響原因主要是骨骼肌疾病急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第23頁肌凝蛋白輕鏈特異性地存在于心肌細胞中，是心肌胞漿肌纖維主要成份，是心肌細胞收縮蛋白分子量小，受損后極易進入血液循環(huán)，胞漿中少許以游離狀態(tài)存在，缺血時易透過細胞膜進入循環(huán)半衰期長，一旦進入循環(huán)連續(xù)數天MI后4-6小時開始升高，30-140小時達高峰，連續(xù)時間半個月敏感性和特異性均為100%，但因測定方法復雜還未被廣泛使用急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第24頁肌鈣蛋白T和I心肌特異性功效蛋白，其功效是和鈣離子結合開啟心肌細胞收縮分子量小，約6%以游離狀態(tài)存在于胞漿中，受損后極易漏出TNT升高時間1-6小時，達峰10-12小時，連續(xù)3周TNI升高時間3-6小時，達峰14-18小時，連續(xù)1周敏感性和特異性均為100%（相對于AMI）急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第25頁各種血清學指標比較血清學指標升高時間達峰時間回落時間GOT6-812-483-5LDH18-1824-724-16CK-MB3-612-242-4TNT1-610-1221TNI3-614-187肌紅蛋白2-46-121-2急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第26頁血清學指標特異性比較血清學指標敏感性特異性GOT90？LDH190？CK-MB10090TNT100100TNI100100肌紅蛋白100？急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第27頁不一樣時間血清學指標敏感性

MB-CKGOTTNT

就診第二日就診第二日就診第二日UAP000024.635.0非QAMI57.17643.471.579.1100Q波AMI71.990.861.193.290.7100

急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第28頁血清學指標共同注意點開始升高時間連續(xù)時間達峰時間敏感性特異性影響原因急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第29頁血清學指標應用靈活正確地選擇某一指標，如極早期就選擇肌紅蛋白或肌鈣蛋白動態(tài)觀察，依據各指標自然改變規(guī)律，決定取血點，對于一過性升高情況，多點取血尤其主要。有些患者可能數次均為陰性，如臨床高度提醒AMI，仍應診療多指標綜合分析，降低試驗誤差，相互填補敏感性和特異性上不足急性心肌梗塞血清學指標的綜合應用第30頁血清學指標其它作用用于再灌注是否成功判斷，當前最慣用是MB-CK，其它指標作為早期評價均不適合心肌梗塞面積計算心肌梗塞