胃大切術后并發(fā)癥

胃大切術后并發(fā)癥第1頁/共68頁胃的位置分布及韌帶

第2頁/共68頁胃的網膜及韌帶大網膜小網膜胃脾韌帶胃胰韌帶胃膈韌帶肝胃韌帶與肝十二指腸韌帶胃結腸韌帶第3頁/共68頁胃的解剖第4頁/共68頁胃的解剖第5頁/共68頁胃的解剖第6頁/共68頁胃的毗鄰

第7頁/共68頁胃血管后面觀

第8頁/共68頁胃床

第9頁/共68頁胃的斷面

第10頁/共68頁胃左動脈胃右動脈胃網膜左動脈胃網膜右動脈胃后動脈胃短動脈胃的動脈第11頁/共68頁

胃血管前面觀胃左動脈胃右動脈胃網膜左動脈胃網膜右動脈脾動脈腹腔干肝總動脈第12頁/共68頁胃的靜脈

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胃左靜脈胃右靜脈胃網膜左靜脈胃網膜右靜脈胃短靜脈胃后靜脈第14頁/共68頁

胃血管前面觀第15頁/共68頁胃的淋巴引流第16頁/共68頁胃周淋巴結分組第17頁/共68頁4sa:胃短血管旁4sb:胃網膜左血管旁4d:胃網膜右血管旁8a:肝總動脈前8p:肝總動脈后11p:近端脾動脈旁11d:遠端脾動脈旁12a:肝動脈旁12p:門靜脈后12b:膽總管旁第18頁/共68頁胃的神經

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第21頁/共68頁胃大部切除術

胃底部的腺體約有50%是壁細胞胃體部的腺體幾乎100%是由壁細胞構成胃小彎側的一條狹窄區(qū)約有75%為壁細胞幽門部幾乎不含（0~1%）壁細胞第22頁/共68頁

胃的壁細胞分布存在以上規(guī)律，因此潰瘍時需要切除胃遠端的75%左右。但我國大量手術經驗證明，國人與外國人不同，即使是十二指腸潰瘍，只要切除60%即可，術后不會導致潰瘍復發(fā)。第23頁/共68頁胃潰瘍的形態(tài)

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第25頁/共68頁胃潰瘍的好發(fā)位置

第26頁/共68頁胃大部切除術

Gastrectomy手術指征：1.頑固性十二指腸潰瘍2.慢性胃潰瘍3.消化形潰瘍合并大量、持續(xù)或再次出血4.消化形潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻5.消化形潰瘍合并急性穿孔第27頁/共68頁切除范圍：胃的遠側2/3~3/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。吻合口一般要求3~4cm切除后消化道重建的三種術式：畢Ⅰ式吻合：殘胃直接與十二指腸吻合；畢Ⅱ式吻合：將殘留胃和近端空腸吻合，十二指腸殘端縫合；胃空腸Roux-en-Y吻合術：距Treitz韌帶10~15cm切斷空腸，遠端空腸與殘胃吻合，近端空腸與遠端空腸吻合（距胃空腸吻合口40~50cm）第28頁/共68頁術前準備1.伴有幽門梗阻病人，應在術前3~5天開始每晚用溫生理鹽水洗胃，并糾正水電解質平衡。2.伴有大出血患者，應先抗休克，最好將血壓提升至90/70mmHg以上后再行手術。3.伴有嚴重貧血的病人，術前應輸血，以糾正貧血。4.腹膜炎患者，術前應使用抗生素。5.術前30分放置胃管。第29頁/共68頁

麻醉：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或氣管內插管全身麻醉。體位：仰臥位第30頁/共68頁術式：由于胃腸道重建方式不同分三類：1.BillrothⅠ式：1881年。胃殘端直接與十二指腸吻合

2.BillrothⅡ式：1885年。胃殘端與空腸吻合3.胃空腸Roux-en-Y吻合術第31頁/共68頁

BillrothⅡ式又因吻合口的全口或半口、位于結腸前或結腸后、輸入段對大彎或小彎而分很多術式。常用的有：第32頁/共68頁⑴Hofmeister法：結腸后，輸入段對

小彎，半口吻合

第33頁/共68頁⑵Polya法：結腸后，輸入段對

小彎，全口吻合第34頁/共68頁⑶Moynihan法：結腸前，輸入段對

大彎，全口吻合

第35頁/共68頁⑷V.Eiselsberg法：結腸前，輸入段對

小彎，半口吻合

第36頁/共68頁幾種術式介紹

第37頁/共68頁第38頁/共68頁各種術式的評價1．BillrothⅠ式：⑴優(yōu)點：操作簡單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。⑵缺點：如果十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連時，操作技術常有困難。切除的范圍有一定限制，術后易復發(fā)。⑶適應癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌。第39頁/共68頁2．BillrothⅡ式：

⑴優(yōu)點：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過大，術后潰瘍復發(fā)率較低。術后食物不再通過十二指腸所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合。⑵缺點：操作較畢Ⅰ式復雜，吻合后改變了正常的解剖生理關系，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。⑶適應癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。第40頁/共68頁3．胃空腸Roux-en-Y吻合術：

優(yōu)點：防止術后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。第41頁/共68頁手術步驟第42頁/共68頁切口

第43頁/共68頁切斷胃及十二指腸第44頁/共68頁縫合關閉胃小彎側

第45頁/共68頁吻合胃及十二指腸的后壁漿肌層

第46頁/共68頁粘膜下止血

第47頁/共68頁吻合胃及十二指腸的后壁全層

第48頁/共68頁吻合胃及十二指腸的前壁全層及漿肌層

第49頁/共68頁加固胃和十二指腸的交角處

第50頁/共68頁關閉十二指腸殘端

第51頁/共68頁橫結腸系膜開窗

第52頁/共68頁將空腸由系膜窗拉出

第53頁/共68頁胃空腸吻合

第54頁/共68頁關閉橫結腸系膜窗

第55頁/共68頁術中注意事項

第56頁/共68頁術后常見并發(fā)癥術后胃出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺術后梗阻傾倒綜合征堿性反流性胃炎吻合口潰瘍營養(yǎng)性并發(fā)癥殘胃癌第57頁/共68頁

1、術后胃出血一般胃手術后24小時出血不超過300ml。若發(fā)生于術后24小時內，多系術中止血不確切所致；若發(fā)生于術后4~6天，多系吻合口黏膜壞死所致；若發(fā)生于術后10~20天，多系縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管所致。大多數病例采用非手術療法即可止血，保守治療無效的大出血需再次手術止血。第58頁/共68頁2、十二指腸殘端破裂表現酷似潰瘍穿孔，如腹膜炎、腹腔感染明顯者需立即手術治療，可根據術中情況行破裂口修補、十二指腸造口及腹腔置管引流術。第59頁/共68頁3、胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生于術后5~7天，發(fā)生腹膜炎者應立即手術修補。如無腹膜炎，引流通暢者應加強腹腔引流、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療，促其愈合。第60頁/共68頁4、術后梗阻輸入袢梗阻：又分為急性完全性輸入袢梗阻和慢性不完全性輸入袢梗阻。急性完全性輸入袢梗阻病情嚴重，屬急性閉袢式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔，需立即手術治療。慢性不完全性輸入袢梗阻，癥狀長期不能自行緩解時，可手術。吻合口梗阻：包括機械性梗阻，確診后需手術，若為吻合口過小需重做較大的胃空腸吻合口。胃排空障礙（胃癱），較多見，保守治療，切忌再次手術。輸出袢梗阻：X線鋇餐確診后，如不能自行緩解，應立即手術。第61頁/共68頁5、傾倒綜合征早期傾倒綜合征多在進食后30分鐘以內發(fā)生，是由于高滲性食物過快進入空腸，將大量細胞外液吸入腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉等。低血糖綜合征又稱晚期傾倒綜合征，是由于食物過快進入空腸，血糖一時性增高，致胰島素分泌增多而發(fā)生反應性低血糖所致。第62頁/共68頁6、堿性反流性胃炎多見于畢Ⅱ式吻合術后，臨床表現三聯征：劍突下持續(xù)性燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕。嚴重時應手術治療，重新選擇吻合術式。第63頁/共68頁7、吻合口潰瘍常于術后2年內發(fā)病，其部位多為吻合口附近的空腸側，癥狀與原來潰瘍相似，疼痛更劇烈，易出血，宜手術治療。第64頁/共68頁8、營養(yǎng)性并發(fā)癥營養(yǎng)不足，體重減輕：應針對病因，調節(jié)飲食，進營養(yǎng)食物

。貧血：與食物中缺鐵、低酸、鐵吸收障礙有關，可給予鐵劑治療；胃大部切除術后也可發(fā)生巨幼細胞貧血，原因為維生素B12、葉酸吸收不良，需肌注補充。腹瀉與脂肪瀉：系胃排空過快，小腸蠕動加強，消化與