肺部腫瘤合并非感染性血栓性心內(nèi)膜炎病例討論

肺部腫瘤合并非感染性血栓性心內(nèi)膜炎病例討論第1頁/共41頁病例摘要患者女性，80歲，因“心悸2天，突發(fā)喘憋1小時”于2011.9.25.19:00入搶；現(xiàn)病史：2天前無誘因出現(xiàn)心悸，曾于外院予“丹參”治療無效，1小時前突發(fā)喘憋，伴大汗，意識喪失，發(fā)病以來無明顯胸痛、咳嗽，無惡心、嘔吐。既往史：冠心病、高血壓，否認糖尿病及藥物過敏史。查體：T36℃，BP122/86mmHg，HR85次/分，下頜式呼吸，6次/分，昏迷，雙瞳孔3mm，光反射消失，雙肺呼吸音粗，肺底可聞濕羅音，心律不齊，可聞早搏，腹軟，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。四肢刺激可動，雙側病理征陰性。第2頁/共41頁半小時內(nèi)化驗室檢查血氣：pH7.07;PCO284.2mmHg,PO233.1mmHg,BE-5.1mmol/L,SPO238.9%;血常規(guī):WBC16.15×109/L,N55.6%,HB112g/L,HCT35.8%,PLT337×109/L心梗三合一(-)第3頁/共41頁入院時心電圖第4頁/共41頁到目前為止，你認為---喘憋可能原因：肺源性？心源性？神經(jīng)源性？還需要做什么檢查？緊急處理？第5頁/共41頁2小時后實驗室檢查生化:ALT33U/L,AST79.4U/L,CK44.5mmol/L,CKmb14mmol/L,LDH33mmol/L,GLU15.5mmol/L,BUN7.7mmol/L,CRE78.99umol/L,Na144mmol/L,K3.9mmol/L,CL98.1mmol/L乳酸:7.9mmol/LD-D366pg/L

BNP854pg/L凝血象正常第6頁/共41頁治療過程機械通氣抗感染（莫西沙星）愛倍減輕心臟負荷1小時后….患者意識漸恢復，躁動，雙瞳孔3mm，對光反應存在，BP90/60mmHg，心率75次/分，律不齊，可聞及早搏，停用愛倍，予力月西，血氣：pH7.16,PCO269.2mmHg,PO2122mmHg,BE-3.8mmol/L,SPO297.8%,Lac4.2mmol/L又過1小時，血壓60/40mmHg,多巴胺升壓…第7頁/共41頁病例特點老年女性急性發(fā)病意識障礙呼吸衰竭循環(huán)障礙?第8頁/共41頁診斷思路肺源性——呼吸衰竭，意識障礙，多見于老年，但病史？急性發(fā)??？肺栓塞（D-D不高）？氣胸（無體征）？窒息？過敏？心源性——多個現(xiàn)象難以解釋心悸,呼吸困難,曾大汗,BNP,肺底濕羅音,下肢水腫意識障礙?II型呼吸衰竭?乳酸?血壓?心率?心電圖?神經(jīng)源性——意識障礙，突發(fā)喘憋？定位體征？急性中毒——病史？證據(jù)？第9頁/共41頁初步診斷喘憋原因待查II型呼吸衰竭急性左心功能不全?肺部感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心界擴大心律失常-頻發(fā)房早心功能IV級高血壓III期

極高危層第10頁/共41頁次日轉EICUT36℃,24小時入量3257ml,出量2300mlBP150/65mmHg,神清,HR104次/分,雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音,律絕對不齊,S1強弱不等,心前區(qū)收縮期雜音IV/6級,四肢可動,病理征陰性血常規(guī):WBC7.22×109/L,N87.7%,HB105g/L,PLT233×109/L,生化:ALT27U/L,AST20U/L,CK35.8mmol/L,CK–MB6mmol/L,GLU15mmol/L,BUN7.3mmol/L,CRE57.6umol/L,Na145mmol/L,K4.2mmol/L,CL106mmol/L血氣:pH7.49,PCO230.2mmHg,PO2113mmHg,BE0.2mmol/L,SPO298.9%,Lac0.6mmol/LECG:房顫治療:加用頭孢唑圬,西地蘭

第11頁/共41頁第三日予脫機隨后拔管脫機后有呼吸困難,氧飽和度下降至90%,間斷無創(chuàng)通氣血氣:pH7.27,PCO254.6mmHg,PO271.5mmHg,BE-1.7mmol/L,SPO291.4%第12頁/共41頁重新審視,診斷?鎖定肺源性——什么??？感染？全身炎癥反應存在，感染高危人群，但缺乏確鑿證據(jù)，病情進展過快，即便是，可能也不單純過敏？——沒有證據(jù)ECOPD？——病史不支持，且發(fā)病特點不符難以用一元論解釋，繼續(xù)尋找證據(jù)第13頁/共41頁第14頁/共41頁第15頁/共41頁第4日胸片:兩肺滲出性改變,雙側胸腔積液,心影增大超聲心動:左心增大,主動脈增寬,左右肺動脈增寬,肺動脈高壓（中度）,二尖瓣前葉贅生物,并關閉不全（中-重度）,三尖瓣反流（中-大量）,主、肺動脈瓣少量反流,左室順應性減低出現(xiàn)新的證據(jù),如何解釋?第16頁/共41頁第6日轉入留觀轉入診斷:II型呼吸衰竭肺部感染急性左心功能不全心內(nèi)膜炎原因待查風濕性心內(nèi)膜炎?亞急性感染性心內(nèi)膜炎（subacuteinfectiveendocarditis,SIE）?冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心界擴大心律失常-頻發(fā)房早心功能IV級高血壓III期極高危層第17頁/共41頁現(xiàn)在的診斷存在什么問題?還是診斷思路!原則:一元論,慎重除外急危癥,優(yōu)先考慮多發(fā)病理清各種表象的因果關系,看似無關聯(lián)的情況可能是疾病診斷的線索第18頁/共41頁優(yōu)先考慮多發(fā)病心內(nèi)膜炎是病理診斷SIE？風濕性心內(nèi)膜炎？第19頁/共41頁SIE?近半年來發(fā)熱病史?原有心臟疾病?反復栓塞病史?心臟雜音√外周5大表現(xiàn)(皮膚瘀點,Osler小結,Janeway損害,Roth斑,甲下線狀出血)?脾大?腹部B超:未見異常超聲心動圖提示有贅生物√血培養(yǎng)?陰性第20頁/共41頁風濕性心內(nèi)膜炎?心臟炎?多關節(jié)炎?舞蹈病?環(huán)形紅斑?皮下結節(jié)?實驗室檢查:血沉:

102mm/L√免疫組套：陰性第21頁/共41頁一元論?SIE、風濕性心內(nèi)膜炎依據(jù)不足,且與其他診斷無明顯關聯(lián)是否還有其他診斷?第22頁/共41頁入院第6天胸部CT第23頁/共41頁第24頁/共41頁第25頁/共41頁入院第2周免疫組套匯報第26頁/共41頁再次發(fā)現(xiàn)證據(jù)胸部CT:左上葉炎性病變,新生物不除外;左下肺鈣化灶,雙側胸膜局部肥厚,左側胸腔積液;心影大,心包腔積液;縱膈多處淋巴結增大,部分鈣化腫瘤9項:細胞角質蛋白19片段18.14;癌抗原:84.02;腫瘤6項:上述2項指標仍高

血沉:102mm/L，免疫組套：陰性痰病理:可見少量變形核上皮細胞,腫瘤細胞不除外

血培養(yǎng)：陰性腹部B超:未見異常第27頁/共41頁一元論?意識障礙呼吸衰竭瓣膜贅生物肺部新生物第28頁/共41頁一元論?肺外表現(xiàn)非感染性血栓性心內(nèi)膜炎？肺部腫瘤呼吸衰竭第29頁/共41頁非感染性心內(nèi)膜炎非感染性心內(nèi)膜炎（non-infectiveendocarditis）是指非病原體引起的心內(nèi)膜炎；在心瓣膜上形成無菌性血栓性疣贅物。風濕性心內(nèi)膜炎就是一種常見的非感染性心內(nèi)膜炎。此外心內(nèi)膜炎還有以下幾種類型

第30頁/共41頁非感染性心內(nèi)膜炎1．贅疣性血栓性心內(nèi)膜炎,以血液凝固性過高和（或）消耗性血液凝固病為基礎，例如可因腫瘤崩解產(chǎn)物（如腺癌的粘液）、休克、內(nèi)毒素血癥和惡病質而引起。大多數(shù)侵犯左心瓣膜，心房內(nèi)膜偶爾亦被累及。在心瓣膜閉鎖緣形成1mm大或以上的血小板血栓，有時呈息肉狀第31頁/共41頁非感染性心內(nèi)膜炎2．Libman-Sacks血栓性心內(nèi)膜炎（Libman-Sacksthromboticendocarditis）見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。心瓣膜（主要見于二尖瓣和三尖瓣）閉鎖緣可見一些2～4mm大的粗糙疣狀血栓沉積物3.纖維增生性壁性心內(nèi)膜炎（endocarditisparietalisfibroplasticaL）頗為少見，幾乎只見于男性。特點雖幾乎只侵犯心壁內(nèi)膜，好發(fā)于左心室并累及心尖區(qū)，但從不侵犯瓣膜和腱索內(nèi)膜。病因未明，屬感染變態(tài)反應范疇。第32頁/共41頁非感染性心內(nèi)膜炎臨床特點:患慢性疾病者出現(xiàn)動脈栓塞的癥狀時應疑及非感染性心內(nèi)膜炎。如超聲心動圖提示瓣膜贅生物,血培養(yǎng)陰性，可以診斷非感染性心內(nèi)膜炎多見于中老年,年齡≥50歲者占79.2%,非感染性心內(nèi)膜炎缺乏特異性的癥狀和體征。聽診對診斷非感染性心內(nèi)膜炎幫助不大，僅1/3病例可出現(xiàn)心臟雜音，多位于胸骨下緣偶向心尖傳導,雜音性質柔和。半數(shù)病例可發(fā)生栓塞癥狀，由于非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎的贅生物較小，故極少引起大動脈和中等動脈栓塞，故多數(shù)病例雖有栓塞而無癥狀第33頁/共41頁非感染性心內(nèi)膜炎診斷Mcray提出的診斷非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎三聯(lián)癥：1.已知可發(fā)生非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎的疾病2.心臟出現(xiàn)雜音或原有雜音發(fā)生變化。3.多發(fā)栓塞超聲心動圖發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物,血培養(yǎng)陰性具有診斷價值第34頁/共41頁非感染性心內(nèi)膜炎治療:治療原發(fā)病抗凝(效果不可靠)第35頁/共41頁患者轉歸轉留觀后患者一直存在呼吸困難,低氧血癥,隨著診斷的明確,家屬不再要求積極治療,于入院后第3周死于呼吸衰竭第36頁/共41頁最終診斷II型呼吸衰竭肺部感染肺惡性腫瘤?非感染性血栓性心內(nèi)膜炎心功能IV級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心界擴大心房纖顫高血壓III級極高危層第37頁/共41頁臨床癥狀的解釋患者的肺功能儲備已經(jīng)損失殆盡(高齡,腫瘤,心功能不全),當出現(xiàn)感染時,肺功能失代償(喘憋)隨著CO2的蓄積