肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)

肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)第1頁(yè)/共55頁(yè)2(一)肩關(guān)節(jié)的組成和運(yùn)動(dòng)方向1．肩關(guān)節(jié)的組成廣義的肩關(guān)節(jié)由肩肱關(guān)節(jié)、第2肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突鎖骨間機(jī)制、肩胛胸廓關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)6個(gè)關(guān)節(jié)所共同組成。第2頁(yè)/共55頁(yè)3（1）肩肱關(guān)節(jié)由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭連接而成的球窩關(guān)節(jié)，因肱骨頭的面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)地大于關(guān)節(jié)盂的面積，且韌帶薄弱、關(guān)節(jié)囊松弛，故肩肱關(guān)節(jié)是人體中運(yùn)動(dòng)范圍最大、最靈活的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂為一上窄下寬的長(zhǎng)圓形凹面，向前下外傾斜，盂面上被覆一層中心薄、邊緣厚的玻璃樣軟骨，盂緣被纖維軟骨環(huán)即關(guān)節(jié)盂唇所圍繞。關(guān)節(jié)盂唇加深關(guān)節(jié)盂凹，有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能。肱骨頭為半圓形的關(guān)節(jié)面，向后、上、內(nèi)傾斜，僅以部分的關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)盂接觸,

故極不穩(wěn)定。肱骨大結(jié)節(jié)朝向外側(cè)，構(gòu)成結(jié)節(jié)間溝的外壁，小結(jié)節(jié)朝向前側(cè)，成為結(jié)節(jié)間溝的內(nèi)壁。肱二頭肌的長(zhǎng)健經(jīng)過(guò)結(jié)節(jié)間溝，并隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)而上下滑行。第3頁(yè)/共55頁(yè)4肩肱關(guān)節(jié)囊的纖維組織構(gòu)成的松弛的囊壁，環(huán)繞在關(guān)節(jié)的周圍。關(guān)節(jié)囊的后壁起始于關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)盂緣，遠(yuǎn)端止于肱骨解剖頸，前壁起始部依滑膜隱窩的有無(wú)而異。關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)端的最高平面抵止于肱骨解剖頸的上緣，最低平面止于肱骨干骨膜。關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面襯以滑膜，向下沿肱骨解剖頸反折至肱骨頭軟骨面的周圍。關(guān)節(jié)囊前部的滑膜松弛，滑膜沿著肩胛頸的前部伸延至喙突根部形成滑膜隱窩。在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，滑膜向下延展，并沿肱二頭肌腱向上反轉(zhuǎn)。肩內(nèi)收時(shí)關(guān)節(jié)囊成皺襞狀，外展時(shí)皺襞逐漸減少以至消失。關(guān)節(jié)囊的上部被堅(jiān)強(qiáng)有力的腱袖加強(qiáng)。第4頁(yè)/共55頁(yè)5（2）第2肩關(guān)節(jié)喙突肩峰弓與肩峰下滑液囊之間的機(jī)能關(guān)節(jié)。其構(gòu)成有大結(jié)節(jié)、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韌帶、喙突。喙突肩峰弓有防止肱骨頭向上方移動(dòng)及滑輪作用。肩峰下滑液囊的機(jī)能是緩沖壓力。（3）肩鎖關(guān)節(jié)(acromioclavicularjoint)

由肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端部所構(gòu)成的半關(guān)節(jié)，借關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、三角肌、斜方肌腱附著部和喙鎖韌帶（錐狀韌帶及斜方韌帶）等組織連接而成。有時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)亦有軟骨盤。第5頁(yè)/共55頁(yè)6（4）喙突鎖骨間機(jī)制也稱為第2肩鎖關(guān)節(jié)，支持肩鎖關(guān)節(jié)。由喙鎖骨韌帶來(lái)保持肩鎖關(guān)節(jié)，支撐肩胛骨，產(chǎn)生鎖骨與肩胛骨間的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)。此韌帶也與肩胛間與鎖骨的形成角度的負(fù)變化有關(guān)。第6頁(yè)/共55頁(yè)7（5）肩胛胸廓關(guān)節(jié)肩胛骨與胸璧之間并無(wú)關(guān)節(jié)，但在功能上可視為肩胛骨與胸廓結(jié)合的機(jī)能關(guān)節(jié)，位置為第2肋至第7肋骨。此間隙被前鋸肌分為前后二部，在肩胛下肌與前鋸肌之間的前間隙為腋窩的延續(xù)部，含有疏松結(jié)締組織，肩胛下動(dòng)靜脈、肩胛下神經(jīng)及胸背神經(jīng)干均在此間隙內(nèi)通過(guò)。前鋸肌和胸廓外部筋膜之間為后間隙，充填以蜂窩組織，肩胛骨即在此間隙沿胸壁活動(dòng)。第7頁(yè)/共55頁(yè)8（6）胸鎖關(guān)節(jié)(sternoclavicularjoint)由胸骨與鎖骨的近端部所構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)有關(guān)節(jié)盤。由鎖骨內(nèi)端、胸骨柄的鎖骨切跡與第一肋骨間所形成，被關(guān)節(jié)囊及韌帶圍繞固定，其中包括胸鎖前、后韌帶以及與對(duì)側(cè)鎖骨相連的鎖骨內(nèi)韌帶。因此，鎖骨穩(wěn)定而不易脫位。胸鎖關(guān)節(jié)的后部為大血管、氣管、食管及胸膜頂部，有豐富的靜脈網(wǎng)，并有胸骨甲狀肌及胸骨舌狀肌附著于關(guān)節(jié)囊的后部。胸鎖兩骨之間有軟骨盤將關(guān)節(jié)腔分為上下兩部，盤的上部附著于鎖骨，下部附著于第一肋軟骨，周圍與關(guān)節(jié)囊韌帶融合，有減少肩肱關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)對(duì)胸骨的震蕩，制止鎖骨向內(nèi)滑脫和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的功能。胸鎖乳突肌位于關(guān)節(jié)囊前部的內(nèi)側(cè)，胸大肌的胸骨頭及鎖骨頭在關(guān)節(jié)囊的前下部，兩肌的協(xié)調(diào)作用保證了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。胸鎖關(guān)節(jié)參與肩部的各項(xiàng)活動(dòng)。第8頁(yè)/共55頁(yè)92．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向肩關(guān)節(jié)是一個(gè)典型的球窩關(guān)節(jié)，能繞三個(gè)基本運(yùn)動(dòng)軸運(yùn)動(dòng)：繞額狀可做屈伸運(yùn)動(dòng)，繞矢狀軸可做外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動(dòng)，此外尚可做水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

第9頁(yè)/共55頁(yè)10肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與肌肉

肩胛骨的運(yùn)動(dòng)與肌肉肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與肌肉上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌下降：斜方肌下部、胸小肌、鎖骨下肌(補(bǔ)充)背闊肌、胸大肌內(nèi)收：菱形肌、斜方肌，肩胛提肌外展：前鋸肌、胸小肌(補(bǔ)充)胸大肌上方旋轉(zhuǎn)：前鋸肌、斜方肌上部下部下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌、胸小肌(補(bǔ)充)肩胛提肌。屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、(補(bǔ))喙肱肌、肱二頭肌短頭(外旋位)伸展：三角肌后部、背闊肌、大圓肌、(補(bǔ))肱三頭肌長(zhǎng)頭(內(nèi)旋位)外展：岡上肌、三角肌中部、(補(bǔ))肱=頭肌長(zhǎng)頭(外旋位)、膿三肌長(zhǎng)頭(內(nèi)旋位內(nèi)收：胸大肌、背闊肌、大圓肌、(補(bǔ))三角肌后部外旋：岡下肌、小圓肌、(補(bǔ))三角肌后部?jī)?nèi)旋：胸大肌、肩胛下肌、大圓肌、背闊肌、(補(bǔ))三角肌前部環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：屈伸、內(nèi)收外展及內(nèi)外旋的復(fù)合運(yùn)動(dòng)。第10頁(yè)/共55頁(yè)11（二）肩關(guān)節(jié)的功能解剖1．骨與肩關(guān)節(jié)有關(guān)的骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，并且間接地與胸骨、肋骨、胸椎有關(guān)。第11頁(yè)/共55頁(yè)121．骨（1）胸骨（sternum）：胸骨在胸廓的前部，從上端的劍突到下端的胸骨枘均可摸到。（2）鎖骨(clavicle)：鎖骨的內(nèi)側(cè)端膨大，與胸骨柄構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，從胸骨端向外到肩峰端全萇均可觸到。注意鎖骨的彎曲，它的內(nèi)側(cè)部是凸向前，而外側(cè)部是凹向前。外側(cè)端也膨大，在觸診時(shí)它像一個(gè)粗隆。（3）肩胛骨(scapula)：寬而扁的肩峰可在肩關(guān)節(jié)的上方摸到。它與鎖骨的連結(jié)為肩鎖關(guān)節(jié)，被肩鎖韌帶覆蓋，因些很難觸及。大多數(shù)個(gè)體在該區(qū)可摸到兩個(gè)骨性隆起，一是肩峰，另一是鎖骨。在這兩個(gè)隆起之間即為肩鎖關(guān)節(jié)。隨肩峰向后為肩胛岡，它橫行到肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣（脊柱緣），在那里變平坦并形成一個(gè)光滑的三角形區(qū)域。肩胛風(fēng)的上方為岡上窩，下方為岡下窩。因?yàn)閷?、下窩都有肌肉填充，所以不能得其深度，特別是岡上窩。若肩肌放松，肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣（腋緣）容易觸摸到。肩胛骨的下角為內(nèi)、外側(cè)緣的交會(huì)點(diǎn)。上角因有肌肉覆蓋不易摸。前方，在鎖骨的下方可摸到喙突。關(guān)節(jié)盂容納肱骨頭，不能觸及。盂上結(jié)節(jié)（肱二頭肌長(zhǎng)頭的起點(diǎn)）和盂下結(jié)節(jié)（肱三頭肌長(zhǎng)頭的起點(diǎn)）也不易觸摸到。第12頁(yè)/共55頁(yè)132．肩關(guān)節(jié)的韌帶肩肱關(guān)節(jié)的韌帶主要有喙肩韌帶、盂肱韌帶、喙肱韌帶、喙鎖韌帶。第13頁(yè)/共55頁(yè)142．肩關(guān)節(jié)的韌帶（1）喙肩韌帶(coracoacromialligament)

喙肩韌帶是肩關(guān)節(jié)上部的屏障，以廣闊的基底起于喙突外緣，逐漸變窄，在肩鎖關(guān)節(jié)的前部止于肩峰的內(nèi)緣，把肩峰下滑囊與肩鎖關(guān)節(jié)分開(kāi)。上臂抬高時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)位于喙肩弓（喙肩韌帶與肩峰）的下部，成為肱骨頭外展的支點(diǎn)。喙肩弓下部的滑囊和附近疏松結(jié)締組織，有利于淺深兩層肌肉的滑動(dòng)。切除此韌帶后對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)影響不大。（2）盂肱韌帶(glenohumeralligaments)

盂肱韌帶為關(guān)節(jié)囊前壁的增厚部。起于肱骨解剖頸的前下部，向上、內(nèi)止于關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)盂唇。分為盂肱上、中、下三個(gè)韌帶。該三條韌帶處于關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面,有約束肩肱關(guān)節(jié)外旋的作用。其中以肱中韌帶最為重要，如該韌帶缺如,則關(guān)節(jié)囊的前壁薄弱而易產(chǎn)生關(guān)節(jié)脫位。第14頁(yè)/共55頁(yè)15（3）喙肱韌帶(coracohumeralligament)

喙肱韌帶起于肩胛骨喙突的外緣，向前下部發(fā)出，在岡上肌與肩胛下肌之間與關(guān)節(jié)囊同止于肱骨大小結(jié)節(jié)，橋架于結(jié)節(jié)間溝之上，為懸吊肱骨頭的韌帶。肱骨外旋時(shí)韌帶纖維伸展，有約束肱骨外旋的作用。肱骨內(nèi)旋時(shí)韌帶纖維短縮，有阻止肱骨頭脫位的作用。（4）喙鎖韌帶(coracoclavicularligament)

喙鎖韌帶為聯(lián)系鎖骨與肩胛骨喙突的韌帶，起于喙突，向后上部伸展，止于鎖骨外端下緣，分為斜方韌帶及錐狀韌帶。當(dāng)鎖骨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，此韌帶延長(zhǎng)，上肢外展時(shí)，有適應(yīng)肩鎖關(guān)節(jié)20°活動(dòng)范圍的功能。喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)整復(fù)時(shí)，此韌帶必須修復(fù)。第15頁(yè)/共55頁(yè)163．肩關(guān)節(jié)的肌肉肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如果關(guān)節(jié)周圍的肌肉發(fā)生萎縮癱瘓，必然引起關(guān)節(jié)半脫位，從而影響肩關(guān)節(jié)功能。第16頁(yè)/共55頁(yè)17（1）肌腱袖(musculotendinouscuff)

肌腱袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌所組成的腱性組織，以扁寬的腱膜牢固的附著于關(guān)節(jié)囊的外側(cè)肱骨外科頸、有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。岡下肌及小圓肌均起于岡下窩，兩者收縮使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收縮時(shí)肱骨內(nèi)旋。岡上肌起于岡上窩，有外展肩關(guān)節(jié)的功能。當(dāng)岡上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂時(shí)即可導(dǎo)致腱袖松弛而引起習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。并可引起肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋諸功能的減退或喪失。

第17頁(yè)/共55頁(yè)18（2）三角肌(deltoid)

三角肌為肩關(guān)節(jié)外最堅(jiān)強(qiáng)有力的肌肉，起點(diǎn)廣泛，遠(yuǎn)端以扁腱止于肱骨干的三角肌結(jié)節(jié)，其肌束分為前、中、后三部，上臂外展運(yùn)動(dòng)主要由三角肌中部纖維和岡上肌協(xié)同作用，其前部肌纖維同時(shí)可內(nèi)旋及屈曲上臂。后部肌纖維可以外旋及伸展上臂，三角肌癱瘓時(shí)其功能部分可由岡上肌代償，但此時(shí)肩關(guān)節(jié)只有20°～30°的外展功能，同時(shí)三角肌癱瘓時(shí)，由于上肢的重力作用，可發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。

第18頁(yè)/共55頁(yè)19（3）胸大肌(pectoralis)

胸大肌的起點(diǎn)分為鎖骨部，胸肋部和腹部，肌腹呈扇形，逐漸移行成為扁腱，止于肱骨結(jié)節(jié)間溝外側(cè)唇。該肌主要作用為內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲肩關(guān)節(jié)。此肌癱瘓時(shí)肩肱關(guān)節(jié)功能影響較小。（4）背闊肌(latissimus)

背闊肌為一三角形的肌肉，起自軀干背部，止于肱骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的底部，有內(nèi)收，內(nèi)旋和后伸肩關(guān)節(jié)的功能。第19頁(yè)/共55頁(yè)20（5）肱二頭肌長(zhǎng)腱該肌起于盂上結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)孟的后唇，向下越過(guò)肱骨頭進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝，溝的前側(cè)有橫韌帶防止長(zhǎng)肌滑脫，此腱有懸吊肱骨頭，防止肱骨頭向外向上移位的作用。前臂旋后及肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，腱的緊張力增加，但并不沿結(jié)節(jié)間溝滑動(dòng)。此腱斷裂后，可影響肩部的穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)腱沿結(jié)節(jié)間溝上下滑動(dòng)。二頭肌腱鞘發(fā)炎時(shí)，由于肌腱腱鞘腫脹，因此外展及內(nèi)外旋均受累，且活動(dòng)時(shí)局部疼痛。肱二頭肌除了有屈肘功能外，對(duì)于肩肱關(guān)節(jié)前屈也起一定作用。第20頁(yè)/共55頁(yè)21（6）岡上肌(supraspinatus)

岡上肌起自肩胛骨岡上窩止于肱骨大結(jié)節(jié)上部，作用是使肩外展并將肱骨頭拉向關(guān)節(jié)窩，并在外展的初期起作用。（7）岡下肌(infraspinatus)

岡下肌起自肩胛骨岡下窩止于肱骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋、水平伸展(外展)。（8）喙肱肌(coracobrachialis)

喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨小結(jié)節(jié)下部，作用是使肩屈、水平屈曲(內(nèi)收)。第21頁(yè)/共55頁(yè)22（9）肩胛下肌(subscapularis)

肩胛下肌起自肩胛骨下窩止于肱骨小結(jié)節(jié)，作用是使肩內(nèi)旋，水平屈曲(內(nèi)收)。（10）小圓肌(teresminor)

小圓肌起自肩胛骨外側(cè)緣上部止于肩胛骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋。第22頁(yè)/共55頁(yè)234．肩鎖關(guān)節(jié)脫位及治療（1）概述肩鎖關(guān)節(jié)是由扁平的肩峰內(nèi)緣與鎖骨的遠(yuǎn)端構(gòu)成，在肩胛帶的功能中起重要作用。主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動(dòng)以及肩胛骨相對(duì)于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在上肢外展時(shí)甚為主要。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶保持，喙鎖韌帶的功能為維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關(guān)系，從而保持肩鎖關(guān)節(jié)在上下方向上的穩(wěn)定性。只有在肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊等破裂之后，肩鎖關(guān)節(jié)才有可能發(fā)生半脫位或全脫位。第23頁(yè)/共55頁(yè)24（2）病因病機(jī)與類型損傷機(jī)制：大多數(shù)的肩鎖關(guān)節(jié)脫位由直接暴力引起，少數(shù)為間接暴力引起。如暴力較大，可同時(shí)伴有鎖骨骨折、肩峰骨折或肱骨頭脫位。類型：如僅有肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶部分或全部破裂，而喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨外端向上無(wú)移位（Ⅰ度）或輕度移位（Ⅱ度），為半脫位；如關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶全部斷裂，鎖骨外端與肩峰完全分離，即為Ⅲ度或完全性脫位。第24頁(yè)/共55頁(yè)25（3）臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：外傷后有肩部疼痛、活動(dòng)障礙，局部有壓痛、畸形，捫診有肩鎖關(guān)節(jié)空虛。診斷依據(jù)：有肩部外傷史；體檢有肩部壓痛、腫脹、肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛或空虛；完全性脫位者可見(jiàn)鎖骨遠(yuǎn)端上翹，且鎖骨浮動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，即迅速下壓鎖骨遠(yuǎn)端后松除壓力，鎖骨可于“下沉”后彈起；X光照片可見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬或完全分離，鎖骨與喙突間的距離增大（正常為1.1cm～1.3cm,＞1.5cm即為完全性脫位的診斷依據(jù)之一）。必要時(shí)應(yīng)雙側(cè)攝片對(duì)比。第25頁(yè)/共55頁(yè)26（4）治療非手術(shù)治療：限于Ⅰ度及Ⅱ度脫位。Ⅰ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位可予三角巾懸吊患肢3周，患處用促進(jìn)消腫止痛的藥物如利百素凝膠、扶他林軟膏、喜療妥軟膏等外涂。Ⅱ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位可用鎖骨帶或“8”字繃帶包扎患肩3～4周，4周后進(jìn)行功能鍛煉。疼痛明顯者可予對(duì)癥處理。第26頁(yè)/共55頁(yè)27手術(shù)治療：Ⅲ度，即完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。因?yàn)猷规i及肩鎖韌帶完全斷裂，使肩鎖關(guān)節(jié)完全失去穩(wěn)定的維持力，所以只用一般手法復(fù)位及外固定治療無(wú)法達(dá)到滿意效果，只有借助于手術(shù)方法進(jìn)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定及修復(fù)或修補(bǔ)喙鎖韌帶，才能使鎖骨回復(fù)和維持在正常位置。第27頁(yè)/共55頁(yè)28（1）概述肩關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50％，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力的機(jī)會(huì)多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。5．肩關(guān)節(jié)脫位及治療第28頁(yè)/共55頁(yè)29（2）病因病機(jī)肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見(jiàn)，常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。后脫位很少見(jiàn)，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。

第29頁(yè)/共55頁(yè)30（3）臨床表現(xiàn)外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對(duì)側(cè)肩部（dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性）。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗(yàn)）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無(wú)骨折情況。第30頁(yè)/共55頁(yè)31應(yīng)注意檢查有無(wú)合并癥，肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30%～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時(shí)合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱可向后滑脫，造成關(guān)節(jié)復(fù)位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動(dòng)脈。后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢(shì)。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。第31頁(yè)/共55頁(yè)32（4）治療手法復(fù)位脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復(fù)位在無(wú)痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75毫克～100毫克哌替啶）進(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種,即足蹬法、科氏法牽和引推拿法。第32頁(yè)/共55頁(yè)33手術(shù)復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者；合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。第33頁(yè)/共55頁(yè)34（4）治療陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位癥狀肩關(guān)節(jié)脫位后超過(guò)三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位。第34頁(yè)/共55頁(yè)35陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理脫位在三個(gè)月以內(nèi)，脫位的關(guān)節(jié)仍有一定的活動(dòng)范圍，X線片無(wú)骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動(dòng)，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復(fù)位。復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過(guò)三個(gè)月者，對(duì)青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動(dòng)功能常不滿意，對(duì)年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肩部活動(dòng)。第35頁(yè)/共55頁(yè)36（4）治療習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒(méi)有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動(dòng)作，如上肢外展外旋和后伸動(dòng)作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。第36頁(yè)/共55頁(yè)37肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時(shí)，除攝肩部前后位平片外，應(yīng)另攝上臂60°～70°內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。對(duì)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過(guò)分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)。第37頁(yè)/共55頁(yè)38（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

1．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍2．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性3．肩袖間隙的解剖特點(diǎn)和力學(xué)功能第38頁(yè)/共55頁(yè)391．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍肩部關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)比較復(fù)雜，各關(guān)節(jié)既有單獨(dú)運(yùn)動(dòng)，又有相互間的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，肩部關(guān)節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運(yùn)動(dòng)，以及由這些運(yùn)動(dòng)綜合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。肩部各關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)形成一完整的統(tǒng)一體。第39頁(yè)/共55頁(yè)40上臂的外展與前屈活動(dòng)系由肩肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)共同完成，其中最初30°外展和60°前屈是由肩肱關(guān)節(jié)單獨(dú)完成。當(dāng)外展、前屈繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，肩胸關(guān)節(jié)開(kāi)始參與并以與肩肱關(guān)節(jié)活動(dòng)成一比二的比例活動(dòng)。即肩部每活動(dòng)15°，其中肩肱關(guān)節(jié)活動(dòng)10°，肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)5°。正常的肩胸關(guān)節(jié)有60°活動(dòng)范圍，肩肱關(guān)節(jié)有120°活動(dòng)范圍，兩者之和為180°，所以當(dāng)肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)完全喪失時(shí)，肩部活動(dòng)至少喪失三分之一。在上臂外展的前90°范圍內(nèi)，鎖骨有40°抬高范圍，即上臂每抬高10°鎖骨約抬高4°。正常肩鎖關(guān)節(jié)有20°活動(dòng)范圍，部分活動(dòng)在上臂外展最初30°范圍內(nèi)完成，部分于上臂外展到135°以上時(shí)完成。第40頁(yè)/共55頁(yè)41胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。肩胸、胸鎖及肩鎖三個(gè)關(guān)節(jié)中，以胸鎖和肩鎖兩關(guān)節(jié)與整個(gè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)關(guān)系較為密切。因此，在臨床處理時(shí)須注意保留此兩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。第41頁(yè)/共55頁(yè)422．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來(lái)維持。（1）靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶、盂唇、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)面的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。關(guān)節(jié)因素關(guān)節(jié)內(nèi)壓力關(guān)節(jié)囊和韌帶組織的作用喙肱韌帶作用盂肱上韌帶作用盂肱中韌帶作用盂肱下韌帶作用總之，肩關(guān)節(jié)囊及韌帶組織是肩關(guān)節(jié)周圍的重要靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。盂肱下韌帶又是其中最重要的部分。整個(gè)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體作為一個(gè)整體:通過(guò)協(xié)同的作用來(lái)保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第42頁(yè)/共55頁(yè)432．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（2）動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌。肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中收縮產(chǎn)生動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作用，其作用機(jī)制體現(xiàn)在四個(gè)方面:肌肉本身的體積及張力、肌肉收縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)面之間壓力增高、關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可以間接使周圍靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)拉緊以及收縮的肌肉本身有屏障作用。肩袖作用肱二頭肌作用三角肌作用第43頁(yè)/共55頁(yè)44盂肱關(guān)節(jié)之所以有非常大的活動(dòng)度得利于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊和韌帶組織和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之間復(fù)雜的相互作用。盂肱韌帶系統(tǒng)主要防止肩關(guān)節(jié)過(guò)度的外旋，其下部的韌帶結(jié)構(gòu)還是防止肩關(guān)節(jié)向前脫位的最重要的結(jié)構(gòu)，肩袖、肱二頭肌和三角肌組成動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，這些不同的穩(wěn)機(jī)制之間通過(guò)本體感覺(jué)系統(tǒng)相互聯(lián)系共同作用以提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。第44頁(yè)/共55頁(yè)45

3．肩袖間隙的解剖特點(diǎn)和力學(xué)功能肩袖的前上部有喙突穿出，致使岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣分開(kāi)，形成的解剖間隙被稱為肩袖間隙（rotatorinterval，RI）。由于長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)RI的結(jié)構(gòu)和功能研究認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致RI損傷和相關(guān)病變難以得到及時(shí)合理的治療而影響預(yù)后。（1）RI的位置和形態(tài)（2）組成RI的結(jié)構(gòu)（3）RI與喙突的動(dòng)態(tài)關(guān)系（4）RI的穩(wěn)定機(jī)制第45頁(yè)/共55頁(yè)46（1）RI的位置和形態(tài)RI是岡上肌肌腱前緣與肩胛下肌腱上緣在肩關(guān)節(jié)前方形成的三角形間隙，其前方為喙肩韌帶和喙突的鉤部所遮擋。切除喙肩韌帶和喙突鉤部，即可暴露其下方的RI結(jié)構(gòu)。第46頁(yè)/共55頁(yè)47（2）組成RI的結(jié)構(gòu)喙肱韌帶、盂肱上韌帶和肩前方關(guān)節(jié)囊的一部分。其中有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和喙突穿行。喙肱韌帶在內(nèi)側(cè)僅附著于喙突根部，其附著處厚度約占喙突平均高度的1/2。由喙突處向外厚度逐漸降低，形成了額狀面上的三角結(jié)構(gòu)。喙肱韌帶底部附著于肩關(guān)節(jié)囊前方，向外止于肱骨大小結(jié)節(jié)，并跨越走行于結(jié)節(jié)間溝中的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。喙肱韌帶被岡上肌腱和肩胛下肌腱夾持向前外走行，其寬度即冠狀面上的上下徑較為恒定。第47頁(yè)/共55頁(yè)48喙肱韌帶深部為肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)內(nèi)對(duì)應(yīng)處關(guān)節(jié)囊增厚形成上盂肱韌帶。上盂肱韌帶內(nèi)側(cè)附著于盂上結(jié)節(jié)，向外附著于肱骨頭，緊鄰肱骨小結(jié)節(jié)。RI由于結(jié)構(gòu)組成的不同，其矢狀面自上而下的厚度存在差異。最上方為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的關(guān)節(jié)內(nèi)部分，位于SGHL上方，緊貼關(guān)節(jié)囊行走并形成明顯的關(guān)節(jié)囊壓跡。中間由喙肱韌帶、關(guān)節(jié)囊、上盂肱韌帶組成，厚度在RI中最大。RI最下方僅有關(guān)節(jié)囊構(gòu)成，是RI中結(jié)構(gòu)最薄弱的部分。第48頁(yè)/共55頁(yè)49（2）組成RI的結(jié)構(gòu)第49頁(yè)/