腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床的應(yīng)用

腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床的應(yīng)用第1頁/共51頁臨床營養(yǎng)支持的目的住院病人中仍有30~50%屬營養(yǎng)不良對營養(yǎng)支持的要求不僅要維持機(jī)體的氮平衡，保持病人的瘦體物質(zhì)（leanbodymass)，而且要維持細(xì)胞的代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能與修復(fù)組織，促使病人康復(fù)藥理學(xué)營養(yǎng)臨床營養(yǎng)支持的方法——腸外與腸內(nèi)途徑

黎介壽，腸內(nèi)營養(yǎng)——外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑.中國實(shí)用外科雜志，2003，23（2）：67第2頁/共51頁腸外營養(yǎng)支持的原則

熱量供給提倡“低熱量供給”推薦用量為25Kcal/kg/d

采用混合能源，糖脂之比為1-2：1，減少葡萄糖的用量,可減少二氧化碳的產(chǎn)生,降低肺負(fù)荷,同時(shí)也減少了高血糖的發(fā)生

采用全營養(yǎng)混合液（Allinone),避免脂肪乳劑的單瓶輸入第3頁/共51頁All-in-one第4頁/共51頁中心靜脈-鎖骨下靜脈中心靜脈-頸內(nèi)靜脈周圍靜脈(PPN)腸外營養(yǎng)的途徑第5頁/共51頁腸外營養(yǎng)時(shí)腸道的變化腸道是應(yīng)激的中心器官,是MOF的發(fā)源地(WilmoreD)

應(yīng)激狀態(tài)腸外營養(yǎng)腸粘膜屏障受損細(xì)菌移位膿毒癥MOF

給人PN一周,可看到腸通透性變化

給人PN六周,可看到腸形態(tài)學(xué)變化第6頁/共51頁近禁食一周,消化道重量減輕５０％，即使全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持也是如此病理表現(xiàn)為：腸粘膜萎縮，腸絨毛和微絨毛高度降低， 隱窩深度降低結(jié)局：腸道黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。

第7頁/共51頁P(yáng)N引起的腸道功能抑制的原因：

缺乏某些特殊的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏對腸道的直接刺激第8頁/共51頁腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）導(dǎo)管并發(fā)癥：中心靜脈置管并發(fā)癥（氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等）中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等)第9頁/共51頁代謝并發(fā)癥-肝臟和膽道系統(tǒng)-代謝性骨病-無機(jī)鹽類代謝障礙-微量元素缺乏-維生素缺乏腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（2）第10頁/共51頁腸內(nèi)營養(yǎng)

外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑符合生理安全性：病人可以Refuse,表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉;PN雖經(jīng)精確計(jì)算,病人無法Refuse,易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥促進(jìn)腸動力的恢復(fù)再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腸粘連減輕營養(yǎng)素直接營養(yǎng)腸粘膜維護(hù)腸粘膜屏障防止細(xì)菌移位營養(yǎng)素進(jìn)入門脈血流,肝臟需要這些營養(yǎng)因子,并在處理這些營養(yǎng)因子中得到維護(hù)

第11頁/共51頁腸內(nèi)營養(yǎng)的能量效益=1.2倍的腸外營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)只要提供20%的非蛋白熱卡(NPC)就可起到口服飲食的腸粘膜保護(hù)作用

在臨床上,多是PN+EN的妥協(xié)模式

第12頁/共51頁管飼技術(shù)

鼻胃管,胃造口,PEG返流、誤吸鼻腸管術(shù)中放置,術(shù)后透視下放置,術(shù)后胃鏡放置空腸造口對腸瘺的病人,自瘺口放入營養(yǎng)管第13頁/共51頁腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥咽炎肺炎腹痛、腹脹、腹瀉第14頁/共51頁男,46歲。診斷:結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵及十二指腸、胰腺頭部、右腎、部分小腸。行胰十二指腸切除、右腎切除、部分結(jié)腸、小腸切除。第15頁/共51頁第16頁/共51頁全胃切除術(shù)后腸外結(jié)合腸內(nèi)

營養(yǎng)支持

唐云周禮明宋少柏田文軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，19（4），296第17頁/共51頁目的

比較全胃切除術(shù)后腸外（PN）結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持與標(biāo)準(zhǔn)的PN支持的效果

第18頁/共51頁方法16例全胃切除術(shù)患者隨機(jī)分為腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持組(研究組）和標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)支持組（對照組）兩組患者從術(shù)后第一天到術(shù)后第十一天進(jìn)行等氮、等熱量營養(yǎng)支持PN+EN組術(shù)后第1～4天的營養(yǎng)支持方法與PN組相同，術(shù)后第5天逐步開始EN支持非蛋白熱量均為104.5KJ(25kcal)～125.4KJ(30kcal)/(kg﹒d),糖與脂肪熱量比為2：1,氮入量約為0.16g/(kg﹒d)第19頁/共51頁術(shù)中放置鼻腸管營養(yǎng)供給途徑(研究組)第20頁/共51頁

營養(yǎng)支持計(jì)劃術(shù)后第3天，給予1/3計(jì)劃量腸內(nèi)營養(yǎng)液，不足液量及熱量等由靜脈補(bǔ)充術(shù)后第4天，給予1/2計(jì)劃量腸內(nèi)營養(yǎng)液，不足之液量及熱量等由靜脈補(bǔ)充術(shù)后第5天起，給予全部計(jì)劃量腸內(nèi)營養(yǎng)液，不足之液量可由口服補(bǔ)充術(shù)后10天結(jié)束第21頁/共51頁營養(yǎng)供給途徑(對照組)第22頁/共51頁結(jié)果

第23頁/共51頁第24頁/共51頁結(jié)論

PN結(jié)合EN較標(biāo)準(zhǔn)PN更適合于全胃切除術(shù)后的腸功能恢復(fù)特點(diǎn)，有更好的代謝效果第25頁/共51頁腸內(nèi)營養(yǎng)劑量投給經(jīng)驗(yàn)術(shù)后D1天，生理鹽水500ml術(shù)后D2天，生理鹽水500ml加腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml術(shù)后D3天，生理鹽水500ml加腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml

術(shù)后D4天，生理鹽水500ml加腸內(nèi)營養(yǎng)液1000ml術(shù)后D5天，生理鹽水500ml加腸內(nèi)營養(yǎng)液1000ml術(shù)后D6天以后，生理鹽水500ml加腸內(nèi)營養(yǎng)液1500ml第26頁/共51頁腸內(nèi)營養(yǎng)在胃腸道瘺，腸道炎性疾?。↖BD），短腸綜合征中的治療作用不僅是營養(yǎng)支持，而且是藥理作用第27頁/共51頁用PN支持時(shí),最早的5天之內(nèi)就出現(xiàn)膽汁滯留性肝炎黃疸的病人,盡量用腸內(nèi)營養(yǎng)第28頁/共51頁腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)例男性，肝癌肝硬化行肝中葉切除術(shù)后兩年，因脾功能亢進(jìn)此次行脾切除，術(shù)后4天出現(xiàn)胃瘺第29頁/共51頁第30頁/共51頁鼻腸管x線照片肝硬化合并賁門癌，行近端胃大部切除，術(shù)后出現(xiàn)食道胃吻合口瘺，放置鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)例第31頁/共51頁腸道連續(xù)性完整，要利用它部分腸道有功能，要利用它腸道僅有部分功能，還要利用它第32頁/共51頁腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)例第33頁/共51頁第34頁/共51頁空腸造口的指征

手術(shù)時(shí)有營養(yǎng)不良

壞死性胰腺炎食道、胃、十二指腸手術(shù)后預(yù)防性造口重大、復(fù)雜的上腹部手術(shù)類型：切開插管穿刺置管

第35頁/共51頁第36頁/共51頁第37頁/共51頁第38頁/共51頁第39頁/共51頁第40頁/共51頁第41頁/共51頁第42頁/共51頁第43頁/共51頁拔管兩周時(shí),只要造口以下無梗阻,拔管后當(dāng)天造口皮膚有少許分泌物,第二天即干凈,不可能瘺第44頁/共51頁商品用腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品的選擇

氮源為氨基酸的混合物Vivonex愛倫多腸吸收好,但滲透壓高氮源為低聚肽Pepti-2000(百普素)氮源為蛋白質(zhì)水解物瑞素，瑞能，瑞代，瑞高能全力(含可溶性纖維)、能全素安素，茚沛，艾少斯第45頁/共51頁評價(jià)

主要參數(shù)蛋白含量熱量密度1.01.21.52.0kcal/ml蛋白來源氨基酸、蛋白水解物、整蛋白蛋白水解物的來源：酪蛋白(動物蛋白)、豆蛋白第46頁/共51頁評價(jià)

次要參數(shù)

滲透濃度350中等高滲350500高滲550mOsm/L脂肪含量脂肪來源LCTMCT/LCT殘?jiān)坑袣堅(jiān)?、低渣、無渣乳糖含量歐、美人乳糖酶含量高

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