肝硬化腹水基本診操作規(guī)范

肝硬化腹水基本診操作規(guī)范第1頁/共23頁一、肝硬化腹水基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程第2頁/共23頁（一）適用對(duì)象

第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）第3頁/共23頁（二）診斷依據(jù)

1.有肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)，如乏力，食欲不振、腹脹等消化道癥狀;有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大，腹部移動(dòng)性濁音陽性。嚴(yán)重病人可有黃疽、出血及肝性腦病等表現(xiàn)。2.肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查和腹部超聲結(jié)果符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)。第4頁/共23頁（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合肝硬化腹水(ICD-10疾病編碼：K74＋R18)。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。第5頁/共23頁（四）治療原則

消除病因及誘因、控制水鈉攝入、促進(jìn)水鈉排泄和糾正低蛋白血癥。第6頁/共23頁（五）治療方案的選擇及依據(jù)

1.一般治療2.消除病因及誘因3.藥物治療（1）利尿劑（2）糾正低蛋白血癥（3）可選用保肝藥物。第7頁/共23頁一般治療（1）休息（2）控制水鈉的攝入視腹水量及尿量多少，予以低鹽或無鹽飲食，每日鈉攝人量的限制分三個(gè)等級(jí)，嚴(yán)格限制為每日500mg，稍寬為1000mg，寬限為1500mg。如鈉鹽控制較好，則液體量不必過分限制，但如有稀釋性低鈉血征，則需限制液體量。第8頁/共23頁2.消除病因及誘因

如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等。第9頁/共23頁3.藥物治療

利尿劑糾正低蛋白血癥可選用保肝藥物第10頁/共23頁1.利尿劑

①氫氯噻嗪★：初始劑量為50-100mg/天，分2次口服，起效后減量為25-50mg/天，可連續(xù)或間斷服用。②螺內(nèi)酯★：40-120mg/天，1-2次/天口服，其起效較晚，用藥2-3日后才開始出現(xiàn)利尿效應(yīng)，效果不好可逐漸增加劑量。③呋塞米★：利尿作用強(qiáng)，用上藥無效時(shí)可加用。首次應(yīng)用從小劑量20mg開始，1-2次/天口服，肌注或靜注療效更佳。增加劑量可增加療效。主要副作用是水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑可減少劑量和藥物不良反應(yīng)。常用螺內(nèi)酯和呋塞米（100mg：40mg），兩者有協(xié)同作用，并可減少電解質(zhì)紊亂。常用國家基本藥物中的利尿劑名稱、使用方法及注意事項(xiàng)見下表。第11頁/共23頁名稱用法及用量用藥注意事項(xiàng)氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）★25-50mg，1日1-2次常見的不良反應(yīng)有電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂、低氯等）螺內(nèi)酯★40-120mg/d，1日1-2次高鉀血癥忌用呋塞米★20-80mg/d，1日1-2次低血鉀、肝性腦病者慎用氨苯蝶啶★25-100mg/d，1日2次高鉀血癥忌用

肝硬化腹水常用利尿劑第12頁/共23頁2.糾正低蛋白血癥

補(bǔ)充量視腹水量及血漿白蛋白降低的程度決定，白蛋白一般以10-20g/日為宜。嚴(yán)重低蛋白血癥者可增加劑量，亦可與血漿交替應(yīng)用。糾正低蛋白血癥不能操之過急，一次用量不能過大，滴速要慢，以免引起肝靜脈壓急劇升高而誘發(fā)門靜脈高壓，引起食道胃底曲張靜脈破裂大出血。第13頁/共23頁（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天第14頁/共23頁（七）住院期間檢查項(xiàng)目1.必檢項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、HBV；（3）腹水檢查；（4）腹部超聲、胸片。2.選檢項(xiàng)目（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT，超聲心動(dòng)檢查；（2）24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。第15頁/共23頁（八）出院標(biāo)準(zhǔn)

腹脹癥狀緩解。腹圍減小。體重穩(wěn)步下降。無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。第16頁/共23頁（九）變異及原因分析

1.出現(xiàn)并發(fā)癥，如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等。3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。第17頁/共23頁二、肝硬化腹水基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程第18頁/共23頁（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征

具備下列任一指征可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：出現(xiàn)消化道出血、感染、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥；肝功能惡化，有肝功能衰竭表現(xiàn)者；頑固性腹水；B超檢查不易排除肝癌，需行甲胎蛋白、CT或磁共振進(jìn)一步檢查者。第19頁/共23頁（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟

落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備。向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。對(duì)消化道出血、肝性腦病等病情危重者，由醫(yī)務(wù)人員陪送，嚴(yán)密觀察病情。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，監(jiān)測(cè)生命體征、開通靜脈通道、補(bǔ)充血容量和維持血壓平穩(wěn)、采取相應(yīng)的止血（生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素）、護(hù)肝（門冬氨酸鳥氨酸等）等治療；到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，進(jìn)行交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上遞詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。第20頁/共23頁（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治

經(jīng)上級(jí)醫(yī)院檢查明確診斷，或治療后病情平穩(wěn)的病人，因腹水的消退時(shí)間較長(zhǎng)，在基層醫(yī)院治療也不會(huì)影響治療效果和治療連續(xù)性，此時(shí)，可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院繼續(xù)利尿等治療，治療方案及藥物的使用見前述。第21頁/共23頁三、肝硬化腹水基本診療路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）患者姓名：

性別：

年齡：