肝功能衰竭的學習教案

肝功能衰竭的學習教案第1頁/共44頁感染（病毒）中毒腫瘤脂肪肝損傷因素實質(zhì)細胞枯否細胞代謝合成解毒免疫功能損傷癥狀表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭第一節(jié)概述膽汁分泌和排泄第2頁/共44頁肝功能不全（hepaticinsufficiency)各種致肝損傷因素→肝細胞（肝實質(zhì)細胞、枯否細胞）嚴重受損→肝代謝、分泌、合成、解毒、免疫功能障礙→黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等臨床綜合征。第3頁/共44頁肝功能衰竭（hapaticfailure):

一般指肝功能不全晚期階段，主要臨床表現(xiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭?？莘窦毎δ芟陆怠c源性內(nèi)毒素血癥第4頁/共44頁肝硬化腸黏膜淤血、通透性↑門體分流枯否細胞吞噬能力↓腸源性內(nèi)毒素血癥第5頁/共44頁感染（病毒）中毒腫瘤脂肪肝損傷因素實質(zhì)細胞枯否細胞代謝合成解毒免疫功能損傷癥狀表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭膽汁分泌和排泄第一節(jié)概述第6頁/共44頁急、慢性肝功能衰竭的特點

急性慢性病因常見于重癥急性病毒性肝炎、急性中毒性或藥物性肝炎、妊娠期急性脂肪肝肝硬化失代償期、肝癌晚期誘因不需要明顯病理變化肝細胞廣泛損傷或壞死門—體分流（門脈高壓）臨床經(jīng)過急性發(fā)作，預后很差慢性經(jīng)過，可反復發(fā)作第7頁/共44頁肝細胞及枯否細胞功能、數(shù)量↓糖代謝脂代謝蛋白代謝維生素凝血因子電解質(zhì)解毒功能腦病膽汁分泌、排泄能量代謝肝糖原↓INS滅活↓→低血糖免疫功能能量危象—機體和臟器代謝↓葡萄糖↓線粒體↓缺氧膽鹽高膽紅素血癥→黃疸內(nèi)毒素血癥補體↓纖維粘連蛋白↓內(nèi)毒素吞噬能力↓醛固酮被滅活↓→K+排出↑→低K+稀釋性低鈉血癥凝血因子合成↓→出血凝血因子消耗↑→出血血小板量、質(zhì)異?！鲅喾N維生素↓蛋白合成↓→低Pr血癥吸收消化分解能力↓肝性腹水第一節(jié)概述第8頁/共44頁物質(zhì)代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉(zhuǎn)化障礙早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識障礙最終（四期）：昏迷狀態(tài)肝性腦病的分期第二節(jié)肝性腦?。╤epaticencephalopathy)定義：繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合癥第9頁/共44頁一、肝性腦病的發(fā)生機制GABA學說肝性腦病神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)氨中毒學說假性神經(jīng)遞質(zhì)學說血漿氨基酸失衡學說本章重點內(nèi)容1、血氨升高的原因：生成過多清除不足2、氨對腦組織的毒性作用（一）氨中毒學說第10頁/共44頁（1）氨的生成過多：主要來源：腸道次要來源：腎臟和肌肉（禁食時）第11頁/共44頁①腸道

正常腸道每日產(chǎn)氨約4克（75%在結腸）,其中約3.5克來自尿素。

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肝功能不全時：肝硬化→門脈回流受阻→腸粘膜淤血水腫↗消化吸收↓殘留蛋白↑→NH3↑↘腸蠕動↓→細菌叢生上消化道出血→血液蛋白質(zhì)→NH3↑合并腎功能障礙→氮質(zhì)血癥→彌散入腸道的尿素↑→NH3↑第13頁/共44頁②腎臟：第14頁/共44頁③肌肉：第15頁/共44頁（2）氨的清除不足第16頁/共44頁肝功能嚴重障礙由于門體側(cè)枝循環(huán)形成或門-腔吻合術后→腸氨繞過肝臟直接進入血液→血氨↑由于物質(zhì)代謝障礙→ATP合成↓，酶系統(tǒng)嚴重受損→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑第17頁/共44頁

2、氨對腦的毒性作用

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④氨抑制丙酮酸氧化脫羧→乙酰COA降低→三羧酸循環(huán)受阻。（1）干擾腦的能量代謝①氨與-酮戊二酸結合→谷氨酸，直接消耗了-酮戊二酸，三羧酸循環(huán)受阻。②氨與-酮戊二酸結合→谷氨酸，消耗大量NADH，呼吸鏈遞氫受阻→ATP生成減少③氨與-酮戊二酸結合→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺，直接消耗ATP。第19頁/共44頁

抑制性遞質(zhì)增多（谷氨酰胺、-氨基丁酸）（2）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：興奮性遞質(zhì)減少（谷氨酸、乙酰膽堿）第20頁/共44頁①干擾神經(jīng)細胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②與K+競爭鈉泵，影響K+在神經(jīng)細胞膜內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細胞（3）氨對神經(jīng)細胞膜的抑制作用：第21頁/共44頁氨中毒學說氨上消化道出血-細菌分解蛋白-氨↑腸黏膜水腫-腸功能↓-細菌生長-氨↑腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑產(chǎn)生↑清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆積）氨氨腸道氨吸收↑↑NH3NH3NH3對腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導問題：部分患者無血氨↑；降低氨后并未使有些患者好轉(zhuǎn)；急性肝功能不全時血氨水平與癥狀不相關昏迷第22頁/共44頁（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學說：

正常神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)二者結構相似，功能相差10倍左右第23頁/共44頁

1、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何產(chǎn)生：

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取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，影響中樞功能如：取代腦干網(wǎng)狀結構上行激動系統(tǒng)神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)，大腦皮層的興奮性無法維持——昏迷；取代錐體外系神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)——撲翼樣震顫，共濟失調(diào)2、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何引起肝性腦?。旱?5頁/共44頁假性神經(jīng)遞質(zhì)學說腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（激活大腦皮層）多神經(jīng)元交換、多突觸假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積神經(jīng)沖動傳遞（-）真性遞質(zhì)被競爭性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲腎上腺素苯乙醇胺（假）皮層昏迷背景1970年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷提出該假說結構相似腸道細菌+蛋白質(zhì)—芳香族AA肝功能差→中樞系統(tǒng)—羥化第26頁/共44頁

表現(xiàn)為支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸(AAA)的比值降低。正常為3～3.5

肝性腦病為0.6～1.2（三）血漿氨基酸失衡學說：第27頁/共44頁

肝功能障礙，門-體側(cè)枝循環(huán)形成→胰島素滅活↓→高胰島素血癥→骨骼肌和脂肪組織對BCAA的攝取、分解↑→血漿中BCAA↓1、BCAA如何降低：第28頁/共44頁（1）肝功能障礙，門-體側(cè)枝循環(huán)形成→AAA分解代謝↓或轉(zhuǎn)化為糖↓（2）胰島素/胰高血糖素比值↓胰高血糖素促進組織蛋白分解→AAA產(chǎn)生↑→血漿AAA↑2、AAA如何升高：第29頁/共44頁

BCAA與AAA均屬電中性氨基酸，由同一載體轉(zhuǎn)運入腦，因而存在相互競爭作用。3、BCAA/AAA↓如何引起肝性腦?。旱?0頁/共44頁第31頁/共44頁

正常神經(jīng)遞質(zhì)生成減少，假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多。故該學說是對假性神經(jīng)遞質(zhì)學說的一個補充和發(fā)展。血漿氨基酸失衡結果：第32頁/共44頁氨基酸失衡學說現(xiàn)象：發(fā)生肝性腦病者支鏈氨基酸/芳香氨基酸為0.6-1.2（正常3-3.5）。為什么？★骨骼肌和脂肪對支鏈AA攝取、分解↑--支鏈AA↓★蛋白分解代謝↑--大量芳香族AA產(chǎn)生—芳香AA↑★肝功能差—芳香族AA轉(zhuǎn)化糖受阻--芳香AA↑芳香AA支鏈AA與支鏈AA競爭入血-腦屏障假性遞質(zhì)↑網(wǎng)狀系統(tǒng)昏迷問題：1.去除假性遞質(zhì)仍昏迷、加入假性遞質(zhì)不發(fā)生昏迷；2.給肝昏迷者輸注BCAA，不好轉(zhuǎn)胰島素/胰高素↓--分解代謝↑第33頁/共44頁目前，此學說尚建立在動物實驗基礎上背景：1980年在家兔肝性腦病發(fā)現(xiàn)血GABA高。后發(fā)現(xiàn)動物和人患者GABA受體增多。致病機制：腸細菌合成GABAGABA↑肝清除能力↓血腦屏障*突觸后膜GABA受體↑并結合GABA↑*細胞外Cl-離子內(nèi)流—神經(jīng)原超極化—中樞N系統(tǒng)抑制昏迷（四）γ-氨基丁酸學說：第34頁/共44頁（五）其它因素的作用1、其他神經(jīng)毒質(zhì)：硫醇、酚和色氨酸等。2、低血糖3、腦水腫4、堿中毒

NH3↑↑→刺激呼吸中樞→通氣過度→呼吸性堿中毒腹瀉、嘔吐、利尿→低鉀性堿中毒

pH↓NH3+H+NH4+pH↑

另堿中毒時，腎產(chǎn)氨↑，血氨↑。嚴重堿中毒和低鉀血癥本身→中樞功能障礙→昏迷第35頁/共44頁當前觀點肝性腦病的發(fā)生機制復雜，研究尚不明確；基本傾向于上述四個致病機制；各個致病學說相互關聯(lián)、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要。第36頁/共44頁二、肝性腦病的影響因素1、消化道出血常見、重要的誘因（一）氮的負荷增加a、腸中血液蛋白在細菌作用下，產(chǎn)氨↑↑b、導致低血壓、低血容量、缺氧，加重腦、肝、腎等器官功能障礙，增強腦對毒性物質(zhì)的敏感性。2、攝入過量蛋白質(zhì)飲食。3、輸血或服用含氨藥物第37頁/共44頁5、利尿劑使用不當：引起腎前性氮質(zhì)血癥低鉀性堿中毒。二、肝性腦病的影響因素（一）氮的負荷增加4、氮質(zhì)血癥：直接向腦提供過多氨。

尿素彌散入腸，產(chǎn)NH3↑6、感染

a、內(nèi)源性氮負荷↑

b、增強腦對氨等毒性物質(zhì)的敏感性第38頁/共44頁

肝硬化腹水病人腹腔放液不當、外科手術、酒精中毒、肝炎病毒感染、飲酒、便秘、腹瀉等。止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥使用不當

a、藥物蓄積

b、GABA受體結合位點↑

（二）血腦屏障通透性增加二、肝性腦病的影響因素（三）腦敏感性增高第39頁/共44頁第三節(jié)肝腎綜合征肝腎綜合征：是指肝硬化病人在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死，又稱肝性腎功能衰竭。第40頁/共44頁肝性腎功能衰竭的類型：

肝性功能性腎衰竭肝性器質(zhì)性腎衰竭原因肝硬化晚期（失代償期）少數(shù)暴發(fā)性肝炎急性肝功能衰竭病理變化腎血流

GFR急性腎小管壞死機制見下述腸源性內(nèi)毒素血癥重癥肝炎大出血臨床表