肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南

肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南第1頁/共24頁概述腹水(ascites)是失代償期肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約15%，5年病死率約44-85%。因此，腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)問題。第2頁/共24頁概述2001年4月，世界胃腸病學(xué)組織（WGO)制定了《臨床指南:成人肝硬化腹水的治療(2001)》。2004年美國肝病學(xué)會(huì)(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水處理指南》，并于2009年和2012年進(jìn)行了更新。2006年英國肝病學(xué)會(huì)也制定了《腹水管理指南》，2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）發(fā)表了《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實(shí)踐指南》。1996、2013年國際腹水俱樂部（ICA）制定了《腹水管理共識(shí)》。國內(nèi)也先后制定過一些肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的專家共識(shí)等。為幫助臨床醫(yī)生在肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥的診療和預(yù)防工作中做出合理決策，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織肝病、消化、感染、藥學(xué)和統(tǒng)計(jì)等領(lǐng)域的專家編寫了本指南。第3頁/共24頁感謝制定者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)執(zhí)筆：徐小元、丁惠國、李文剛、賈繼東、魏來、段鐘平、令狐恩強(qiáng)、莊輝通信作者：徐小元、段鐘平第4頁/共24頁目錄肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）肝腎綜合征(HRS)第5頁/共24頁指南中提及的證據(jù)和推薦意見基本按照GRADE系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)（表1）

表1推薦意見的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)證據(jù)質(zhì)量高（A）進(jìn)一步研究不可能改變對該療效評(píng)估結(jié)果的可信度中（B）進(jìn)一步研究有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變

該評(píng)估結(jié)果低或非常低（C）進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且很

可能改變該評(píng)估結(jié)果推薦強(qiáng)度等級(jí)強(qiáng)（1）明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)?shù)?頁/共24頁推薦意見推薦意見1：對新出現(xiàn)的腹水和2、3級(jí)以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白、白蛋白。與腹穿同日檢測血清白蛋白，計(jì)算SAAG，≥11g/L的腹水為門脈高壓性（B，1）。推薦意見2：疑似腹腔感染時(shí)可使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，盡可能在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，嚴(yán)格無菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10-20ml，并即刻送檢（A，1）。第7頁/共24頁推薦意見推薦意見3：頑固型腹水的診斷：1）利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治療至少1周或治療性間斷放腹水（約4000-5000ml/次）聯(lián)合人血白蛋白（20-40g/次/天）治療2周，腹水治療無應(yīng)答反應(yīng)；2）出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；3）排除惡性腹水及竇前性門脈高壓癥引起的腹水(B,1)。推薦意見4：螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規(guī)用量上限100mg/天，最大劑量400mg/天；呋噻米起始劑量20-40mg/天，3-5天遞增40mg/天，常規(guī)用量上限80mg/天，最大劑量160mg/天（B，1）。第8頁/共24頁推薦意見推薦意見5：托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排水藥物，起始劑量15mg/天，根據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量，避免血鈉升高過快。最低劑量3.75mg/天，最大劑量60mg/天（A，1）。

推薦意見6：特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，1-2mg,q12h靜脈緩慢推注（至少15分鐘）或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，有應(yīng)答者持續(xù)應(yīng)用5-7天；無應(yīng)答者，可1-2mg,q6h靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)應(yīng)用（B，1）。第9頁/共24頁推薦意見推薦意見7：肝硬化腹水患者避免應(yīng)用非甾體抗炎藥及氨基糖甙類抗菌藥物（C，1）。推薦意見8：頑固型腹水患者需要進(jìn)行限鹽教育，4-6g/天（B，1）；血鈉低于125mmol/L，需限制水?dāng)z入量，否則不需嚴(yán)格限水(C，2)。第10頁/共24頁推薦意見推薦意見9:人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的預(yù)后，特別是頑固型腹水及SBP患者（A，1）。推薦意見10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）聯(lián)合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治療頑固型腹水有效的方法（B，1）。第11頁/共24頁推薦意見推薦意見11：對利尿藥物治療效果不佳的肝硬化頑固型腹水，有條件且無禁忌癥時(shí)可早期行TIPS治療（B，1）。推薦意見12：通常情況不推薦腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化頑固型腹水患者應(yīng)列入優(yōu)先肝移植等待名單（B，2）。第12頁/共24頁推薦意見推薦意見13：對可進(jìn)行病因治療的肝硬化要積極進(jìn)行病因治療，通過病因治療達(dá)到病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)失代償期肝硬化為再代償期甚至無肝硬化的狀況（A，1）。推薦意見14：在必要時(shí)可輔以中藥治療，如安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等，對改善肝硬化、肝纖維化有一定療效（B，2）。第13頁/共24頁肝硬化腹水實(shí)用治療流程第14頁/共24頁目錄肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）肝腎綜合征(HRS)第15頁/共24頁推薦意見推薦意見15：肝硬化腹水患者腹部癥狀、體征（如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等）或感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異?？勺鳛樵缙诮?jīng)驗(yàn)性抗感染治療指征（B，1）。推薦意見16：無近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺抗菌藥物的社區(qū)獲得輕、中度SBP患者，首選三代頭孢類抗菌藥物單藥經(jīng)驗(yàn)性治療（A，1）。未使用過氟喹諾酮類藥物患者，可單用氟喹諾酮類藥物（B，2）。第16頁/共24頁推薦意見推薦意見17：在醫(yī)院環(huán)境和/或近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的SBP患者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)或選擇以碳青酶烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（A，1）。(比阿培南注射液)推薦意見18：腹水PMN計(jì)數(shù)低于250個(gè)/mm3，伴感染的癥狀或腹部疼痛、觸痛也應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（B，1）。推薦意見19：肝硬化腹水患者使用抗感染藥物需慎重，密切觀察藥物不良反應(yīng)（C，1）。利福昔明可預(yù)防SBP反復(fù)發(fā)生（B，2）。第17頁/共24頁目錄肝硬化腹水自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）肝腎綜合征(HRS)第18頁/共24頁推薦意見推薦意見20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速減退，需考慮HRS（C，2）。推薦意見21：HRS的診斷：1）肝硬化合并腹水；2）無休克；3）SCr升高＞基線50%，或＞1.5mg/dl(133umol/L)；4）停用利尿劑并擴(kuò)容后，腎功能無改善（SCr＜133umol/L）；5＝近期無腎毒性藥物使用史；6）無腎實(shí)質(zhì)性疾?。ˋ，1）。第19頁/共24頁推薦意見推薦意見22：1型HRS：腎功能損害進(jìn)展快速，2周內(nèi)SCr上升＞基礎(chǔ)水平2倍或＞226μmol/L（2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上＜20ml/min；2型HRS：腎功能損害進(jìn)展緩慢，SCr水平133–226μmol/L（1.5–2.5mg/dL），常伴有頑固型腹水（A，1）。推薦意見23：1型或2型HRS可應(yīng)用特利加壓素(1mg/4-6h)聯(lián)合人血白蛋白（20-40g/天），治療3天SCr未降低至少25%，可逐步增加至最大劑量2mg/4h。有效，療程7-14天。無效停用特利加壓素。有效復(fù)發(fā)可重復(fù)應(yīng)用（A，1）。第20頁/共24頁推薦意見推薦意見24：肝硬化頑固型腹水并低鈉血癥的HRS可使用托伐普坦。HRS患者建議暫停使用非選擇性β受體阻滯劑。不推薦HRS使用血管擴(kuò)張劑（C，2）。推薦意見25：血管收縮藥物治療無效且滿足腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)的1型HRS，可選擇腎臟替代治療或人工肝支持系統(tǒng)等。不推薦2型HRS行腎臟替代治療（B，1）。推薦意見26：對血管收縮藥物治療無應(yīng)答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治療。不推薦1型HRS行TIPS治療。1型或2型HRS均應(yīng)優(yōu)先納入肝移植計(jì)劃（B，1）。第21頁/共24頁待解決的問題

（一）提高檢測腹水病原微生物的敏感性和特異性的早期診斷及快

速診斷方法的研究。（二）利尿劑、血管活性藥物與人血白蛋白應(yīng)用劑量、療程及安全

性評(píng)估，腹腔穿刺每次放腹水最大量的臨床研究。（三）經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的應(yīng)用劑量、療程和安全性評(píng)估。（四）肝硬化腹水患者新型