肝硬化2016的課件資料

肝硬化2016的課件資料第1頁/共54頁定義肝硬化是一種由以病毒性肝炎、長期大量飲酒等一種或多種原因引起的，以慢性肝細(xì)胞壞死、網(wǎng)狀纖維支架塌陷，肝細(xì)胞再生、肝臟彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成組織學(xué)為特征的慢性、進(jìn)行性肝病。第2頁/共54頁病因和發(fā)病機(jī)制

1.病毒性肝炎（病毒性肝炎是我國肝硬化的主要病因，其中，以乙型病毒性肝炎最常見，其次是丙型病毒性肝炎，甲肝、戊肝一般不發(fā)展為肝硬化）。2.酒精中毒（酒精中毒是歐美國家肝硬化的主要病因，如果每日攝入酒精80g/d,約10年發(fā)展為肝硬化）3.膽汁淤積（原發(fā)膽汁淤積性肝硬化、繼發(fā)膽汁淤積性肝硬化）4.循環(huán)障礙（見于慢性右心衰、縮窄性心包炎、下腔靜脈阻塞、慢性肺心?。?。5.藥物或化學(xué)毒物（抗真菌藥、抗結(jié)核藥、NSAID、大環(huán)內(nèi)酯類、磷霉素、林可霉素類、氯霉素、四環(huán)素、磺胺藥、呋喃唑酮和呋喃妥因、全身麻醉藥、抗癲癇藥、抗精神病藥、多塞平、氯丙嗪等、抗腫瘤藥、抗甲狀腺藥ATD、口服降糖藥、別嘌醇、避孕藥等)(CCl4、磷、砷)第3頁/共54頁病因和發(fā)病機(jī)制

6.免疫疾病(自身免疫性肝炎、RA、SLE)7.寄生蟲感染(日本血吸蟲、中國南方華支睪血吸蟲)8.遺傳和代謝性疾?。ǜ味?fàn)詈俗冃?--銅代謝紊亂、血色病---第6對染色體基因異常鐵吸收亢進(jìn)沉積肝臟、α1-抗胰蛋白酶缺乏、血友病等）9.營養(yǎng)障礙---脂肪肝（消化吸收不良、肥胖、糖尿?。?0.原因不明---隱源性肝硬化第4頁/共54頁肝硬化病理變化肝硬化發(fā)展的基本特征是：肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化和肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。第5頁/共54頁1.慢性廣泛肝細(xì)胞變性、壞死2.網(wǎng)狀纖維支架塌陷3.

不規(guī)則的肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)4.肝臟彌漫性纖維化5.

假小葉形成：肝包膜纖維束向中央靜脈、匯管區(qū)、肝竇、再生結(jié)節(jié)延伸擴(kuò)展，包繞或?qū)埩舾涡∪~重新分割。（肝臟假小葉形成是肝硬化特征性病理改變）6.肝內(nèi)血循環(huán)紊亂形成交通吻合支：肝臟血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成交通吻合支，導(dǎo)致門靜脈高壓和肝細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)障礙。（肝內(nèi)交通吻合支形成是門靜脈高壓的病理基礎(chǔ))肝硬化的演變發(fā)展的順序過程第6頁/共54頁病理形態(tài)學(xué)分類①小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小比較均勻，最大不超過Icm，纖維隔較細(xì)，假小葉大小一致。②大結(jié)節(jié)性硬化：結(jié)節(jié)較粗大，且大小不均，以大結(jié)節(jié)為主，最大直徑可達(dá)3一5cm，結(jié)節(jié)由多個(gè)小葉構(gòu)成，纖維隔寬窄不一，一般較寬，假小葉大小不等。③大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：為上述二型的混合型，大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)比例大致相等。④不完全分隔性肝硬化：又稱再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化，其特點(diǎn)為纖維增生顯著，向小葉內(nèi)延伸，肝小葉并不完全被分隔；纖維組織可包繞多個(gè)肝小葉，形成較大的多小葉結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)再生不明顯。第7頁/共54頁肝硬化的器官病理改變肝硬化門脈高壓和側(cè)支循環(huán)開放脾臟腫大門脈高壓性胃病和腸病肝肺綜合征睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)萎縮第8頁/共54頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進(jìn)展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個(gè)月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期第9頁/共54頁代償期癥狀較輕、缺乏特異性1.疲乏無力、食欲減退、厭油膩，腹部不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。食欲減退、厭油膩是肝硬化代償期最常見癥狀。2.肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大。3.肝功能檢查正?；蜉p度異常。第10頁/共54頁失代償期癥狀較明顯主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類表現(xiàn)第11頁/共54頁一、肝功能減退的臨床表現(xiàn)1.消化吸收不良：厭油膩、惡心、腹脹、腹瀉等2.營養(yǎng)不良：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等3.黃疸：皮膚、鞏膜黃疸、尿色深，黃疸持續(xù)加深提示肝壞死或肝衰竭。4.出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子減少；b.脾功能亢進(jìn)；c.毛細(xì)血管脆性增加。第12頁/共54頁5.內(nèi)分泌失調(diào)（1）性激素代謝：主要有雌激素↑、雄激素↓，男性性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等。

女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；男女都有蜘蛛痣、肝掌。（2）腎上腺皮質(zhì)減退：腎上腺皮質(zhì)激素↓，促黑素細(xì)胞激素↑－皮膚色素沉著，面色黑黃，皮膚“黑里透黃”，稱肝病面容。（3）抗利尿激素↑－對腹水的形成和加重有促進(jìn)作用。（4）甲狀腺激素：FT3和rT3減少↓，rT4正?；蚱?，嚴(yán)重者T4降低。第13頁/共54頁6.不規(guī)則低熱7.低蛋白血癥：常有下肢水腫和腹水。第14頁/共54頁二、門靜脈高壓癥表現(xiàn)

發(fā)生機(jī)制：門靜脈系統(tǒng)阻力增加，血流量增多

臨床表現(xiàn)：1.脾腫大：脾功能亢進(jìn)，全血細(xì)胞減少、貧血、感染、出血。2.門-腔側(cè)支循環(huán)建立和開放：出現(xiàn)肝內(nèi)外分流。(1)食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V(門靜脈-上腔靜脈分流)(2)腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V(門靜脈-上、下腔靜脈分流)(3)痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V(門靜脈-下腔靜脈分流)

(4)腹膜后吻合支曲張：Retzius靜脈(門靜脈-下腔靜脈分流)(5)脾腎分流：脾靜脈與左腎靜脈分流(門靜脈-下腔靜脈分流)3.腹水：是門靜脈高壓癥最突出的臨床表現(xiàn)第15頁/共54頁圖示側(cè)枝循環(huán)建立和開放第16頁/共54頁腹水第17頁/共54頁腹水形成的機(jī)制：鈉、水的過量潴留1.門靜脈高壓：PVP>300mmH2O，門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高是腹水形成的決定性因素。2.低白蛋白血癥:<30g/L，血漿膠體滲透壓降低。3.肝淋巴液生成增多：超出了淋巴循環(huán)引流能力。4.繼發(fā)性醛固酮增多：肝臟對醛固酮滅活減少，致腎鈉、水重吸收增多5.抗利尿激素增多：肝臟對ADH滅活減少，致水重吸收增多6.有效循環(huán)血容量不足：腎血流減少，RAS激活，GFR減低,鈉水排出減少。第18頁/共54頁體征肝觸診早期：表面尚平滑晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等第19頁/共54頁圖示肝掌和蜘蛛痣第20頁/共54頁圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張第21頁/共54頁并發(fā)癥一、上消化道出血：最常見，原因：

1.食管、胃底靜脈曲張

2.門脈高壓性胃病

3.消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎。

第22頁/共54頁二、肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，最常見的死亡原因三、感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細(xì)菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等。1.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎——致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等。

2.膽道感染3.肺部、腸道及尿路感染。

第23頁/共54頁四、

肝腎綜合征(HRS)：又稱功能性腎衰

特征：1.自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥

2.稀釋性低鈉血癥和低尿鈉

3.腎臟無明顯病理改變

機(jī)理：腎皮質(zhì)血流量減少和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.肝硬化合并腹水；2.急進(jìn)型肝腎綜合征血清肌酐濃度在2周內(nèi)升至2倍基線值或大于226μmol/L；3.緩進(jìn)型肝腎綜合征血清肌酐濃度大于133μmol/L；4.停利尿劑2天以上并經(jīng)白蛋白1g/kg·d擴(kuò)容后,血清肌酐改善；5.排除休克；6.近期沒有使用腎毒性藥物或擴(kuò)血管藥；7.排除腎實(shí)質(zhì)疾病(尿蛋白大于500mg/L，尿紅細(xì)胞大于50個(gè)/L，或超聲探及腎實(shí)質(zhì)疾病）。第24頁/共54頁五、肝肺綜合征:指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征，表現(xiàn)為肝硬化、呼吸困難、發(fā)紺、杵狀指。六、原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑肝癌。七、膽石癥：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石較常見。八、門靜脈血栓形成：劇烈腹痛、脾大、頑固不凝固血性腹水、腸壞死、休克甚至死亡。九、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒。第25頁/共54頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：貧血、血象三少尿常規(guī)：有黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原增加。有時(shí)可見蛋白、管型和血尿肝功能試驗(yàn)：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT

、PIIIP、透明質(zhì)酸酶、板層素。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗(yàn)異常免疫學(xué)檢查：T淋巴細(xì)胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學(xué)標(biāo)記（+）第26頁/共54頁腹水常規(guī)：漏出液

SBP：漏出液與滲出液之間

TB：淋巴細(xì)胞為主

PHC：血性影像學(xué)檢查：X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水第27頁/共54頁內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無活動性肝炎、病因?qū)W診斷第28頁/共54頁肝硬化診斷1.病史：病毒性肝炎、飲酒等；2.肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；3.肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；4.肝功能試驗(yàn)有陽性發(fā)現(xiàn)（轉(zhuǎn)氨酶異常、膽紅素代謝障礙、白蛋白降低）；5.影像學(xué)超聲可見肝回聲彌漫性增強(qiáng)、增粗或呈索條狀、結(jié)節(jié)樣光帶、光團(tuán)改變，門靜脈主干大于13mm，內(nèi)鏡檢查可發(fā)至亞食管胃底靜脈曲張，這是評價(jià)門脈高壓癥的最可靠的方法，鋇餐透視食管胃底粘膜增粗，呈蚯蚓狀或菊花樣充盈缺損；6.肝活檢有假小葉形成。第29頁/共54頁鑒別診斷肝腫大鑒別診斷慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等腹水鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦?。旱脱?、體位性低血壓性意識障礙、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等。肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死第30頁/共54頁肝硬化治療目前尚無逆轉(zhuǎn)肝硬化的治療方法。對于代償期患者，旨在延緩肝功能失代償、預(yù)防肝細(xì)胞肝癌；對于失代償期患者，則以改善肝功能、治療并發(fā)癥延緩或減少對肝移植的需求為目標(biāo)。第31頁/共54頁肝硬化治療一、保護(hù)或改善肝功能二、門脈高壓癥及其并發(fā)癥的治療三、其他并發(fā)癥的治療四、手術(shù)五、患者教育第32頁/共54頁肝硬化治療一、保護(hù)或改善肝功能第33頁/共54頁1.去除或減輕病因（1）抗HBV治療：代償期：當(dāng)膽紅素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，無明顯黃疸或黃疸較輕可以使用干擾素。開始15天-1月，IFN300—500萬單位，肌注或皮下注射，Qd；以后IFN300—500萬單位，每周3次或隔日1次。再用半年或半年以上。失代償期：不宜使用干擾素，用口服核苷類似物阿德福韋酯（10mg，Qd）、恩替卡韋、拉米夫定等。第34頁/共54頁1.去除或減輕病因（2）抗HCV治療：代償期：當(dāng)膽紅素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，可與使用干擾素注射（IFN300—500萬單位，隔日1次聯(lián)合利巴韋林800-1000mg/d口服，不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者可單用普通干擾素或聚乙二醇干擾素（180微克，皮下注射，1次/周）。失代償期：不宜使用干擾素，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。但是，如果患者身體狀況尚可以耐受，可以每日IFN100萬單位，隔日1次聯(lián)合利巴韋林800-1000mg/d口服，嘗試使用。第35頁/共54頁1.去除或減輕病因（3）針對其他病因治療非酒精性脂肪肝：

節(jié)食、運(yùn)動、保肝（葡醛內(nèi)酯、維生素E、甘草酸單銨、甘草酸二銨、還原型GSH、多烯磷脂酰膽堿、S-腺苷甲硫氨酸）；酒精性脂肪肝：

戒酒、多種維生素（B、C、K及葉酸）、美他多辛（專用于酒精中毒）、糖皮質(zhì)激素，無效者肝移植。自身免疫性肝炎：

強(qiáng)的松聯(lián)合硫唑嘌呤?；虼髣┝繌?qiáng)的松。無效者可使用熊去氧膽酸、環(huán)孢素-A、環(huán)磷酰胺等，再無效者肝移植。第36頁/共54頁1.去除或減輕病因（3）針對其他病因治療原發(fā)膽汁淤積性肝硬化：首選熊去氧膽酸，無效者可用糖皮質(zhì)激素，再無效者肝移植。藥物性肝病：停用肝損害藥物，保肝（維生素E、甘草酸單銨、甘草酸二銨、還原型GSH、多烯磷脂酰膽堿、S-腺苷甲硫氨酸），可用糖皮質(zhì)激素，再無效者肝移植。第37頁/共54頁2.慎用損害肝臟藥物3.維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)：以碳水化合物為主，合理攝入蛋白質(zhì)，輔以多種維生素，肝功能衰竭或肝性腦病時(shí)限制蛋白攝入。4.保護(hù)肝細(xì)胞：葡醛內(nèi)酯、熊去氧膽酸、維生素E、甘草酸單銨、甘草酸二銨、還原型GSH、多烯磷脂酰膽堿、S-腺苷甲硫氨酸等。第38頁/共54頁肝硬化治療一、門脈高壓癥及其并發(fā)癥的治療第39頁/共54頁（一）腹水治療1.限制鈉、水的攝入：低鹽飲食鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)2.利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg：40mg原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天大劑量利尿易誘發(fā)肝性腦病第40頁/共54頁3.放腹水和輸注白蛋白適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，一般每放1000ml腹水同時(shí)輸注白蛋白80g/次.4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白。5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千～1萬ml→500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等第41頁/共54頁6.腹腔-頸靜脈引流頑固性腹水：經(jīng)飲食限鈉水、大劑量利尿劑（最大劑量：400mg/d：160mg/d）等常規(guī)治療6周腹水無明顯好轉(zhuǎn)或腹部穿刺抽腹水后迅速再發(fā)。

TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-腔分流術(shù)（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）在肝內(nèi)門靜脈屬支和肝靜脈間植入特殊覆膜的金屬支架，建立肝內(nèi)門-體分流，降低門脈壓力，減輕或消除由門脈高壓所致的難治性腹水、食管胃底靜脈曲張大出血及肝腎綜合征。但易誘發(fā)肝性腦病。第42頁/共54頁(二)食管胃底靜脈曲張破裂出血治療1.一級預(yù)防：已有食管胃底靜脈曲張但未出血者。(1)對因治療(2)口服PPI或HR2A。(3)普萘洛爾或卡地洛兒聯(lián)合5-單硝酸異山梨酯可減少門脈血流量。(4)內(nèi)鏡下結(jié)扎曲張的食管靜脈（EVI用于單純食管靜脈曲張）。2.二級預(yù)防：已發(fā)生過食管胃底靜脈曲張出血者。預(yù)防再次出血。(1)急性出血性期間已行TIPS者，再不用預(yù)防靜脈曲張出血藥物每3-6月做多普勒超聲檢查分流道通暢情況。(2)急性出血性期間未行TIPS者，①口服PPI或HR2A,②非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾、卡地洛兒及長效生長抑素類似物奧曲肽,③ADH(特利加壓素）,④食管胃底靜脈栓塞術(shù),⑤脾部分脾動脈栓塞術(shù),⑥TIPS。第43頁/共54頁內(nèi)鏡下套扎治療第44頁/共54頁1.膽石癥：內(nèi)科保守治療為主，盡量避免手術(shù)。2.感染(1)自發(fā)性腹膜炎(2)膽道、肺部、腸道或尿道感染遵循廣譜、足量、肝毒性小原則。首選第三代頭孢菌素頭胞哌酮舒巴坦，也可以用喹諾酮類、哌拉西林舒巴坦、碳青霉烯類等，療程足夠長，不少于2周以上。3.門靜脈血栓形成(1)抗凝溶栓：新近血栓形成者先溶栓，之后早期靜脈使用肝素，以后口服華法林至少半年。(2)TIPS:血栓形成已經(jīng)機(jī)化者。(3)腸切除：腸系膜血栓致腸壞死。(二)其他并發(fā)癥的治療第45頁/共54頁4.肝硬化低鈉血癥：輕癥：限水；中、重度者：ADH拮抗劑托伐普坦。5.肝腎綜合征：(1)靜脈補(bǔ)充白蛋白(2)

ADH、奧曲肽及右旋糖酐(3)血液透析(4)人工肝(5)TIPS(6)肝移植5.肝肺綜合征：輕癥：吸氧及高壓氧艙；中、重度者：肝移植。(三)其他并發(fā)癥的治療第46頁/共54頁4.肝硬化低鈉血癥：輕癥：限水；中、重度者：ADH拮抗劑托伐普坦。5.肝腎綜合征：(1)靜脈補(bǔ)充白蛋白(2)

ADH、奧曲肽及右旋糖酐(3)血液透析(4)人工肝(5)TIPS(6)肝移植6.肝肺綜合征：輕癥：吸氧及高壓氧艙；中、重度者：肝移植。(三)其他并發(fā)