肝硬化CirrhosisofLiver健康網(wǎng)

肝硬化CirrhosisofLiver健康網(wǎng)第1頁/共57頁肝硬化第2頁/共57頁肝硬化（CirrhosisofLiver）概念：肝硬化是常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，以肝細(xì)胞廣泛性變性壞死、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成、肝組織彌漫性纖維化為特征。第3頁/共57頁病因1.病毒性肝炎：乙型肝炎（B型）丙型肝炎（C型）乙型+丁型重疊感染

(甲型肝炎和戊型肝炎不引起肝硬化)2.酒精中毒：乙醇80g/d，10年以上乙醇乙醛（毒性）酒精性肝炎肝硬化第4頁/共57頁病因3.膽汁淤積：肝內(nèi)膽汁淤積（原發(fā)性膽汁性肝硬化）肝外膽管阻塞（繼發(fā)性膽汁性肝硬化）常見于膽石癥，膽管癌等第5頁/共57頁病因4.循環(huán)障礙：肝細(xì)胞淤血缺氧壞死和結(jié)締組織增生淤血性肝硬化．例如：擴(kuò)張性心肌病，縮窄性心包炎，肝靜脈或下腔靜脈阻塞第6頁/共57頁病因5.工業(yè)毒物或藥物：四氯化碳（動物模型），雙醋酚酊，四環(huán)素中毒性肝炎肝硬化．第7頁/共57頁病因6.代謝障礙：遺傳或先天性酶缺陷代謝物沉積于肝臟肝細(xì)胞壞死肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）Wilson病：神經(jīng)精神癥狀，角膜K-F環(huán)陽性.

血色病（鐵沉積）半乳糖血癥等第8頁/共57頁病因7.營養(yǎng)障礙：ＩＢＤ（炎癥性腸?。?，吸收不良，營養(yǎng)不良肝細(xì)胞脂肪變性壞死．8.免疫紊亂：自身免疫性肝病9.日本血吸蟲病：蟲卵沉積于匯管區(qū)結(jié)締組織增生肝纖維化．10.原因不明：發(fā)病原因一時難以肯定，稱為隱源性肝硬化。第9頁/共57頁發(fā)病機(jī)理

廣泛肝細(xì)胞變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷;殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生,形成再生結(jié)節(jié);匯管區(qū)和肝包膜大量纖維結(jié)締組織增生形成纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)假小葉（肝硬化典型改變）血管床縮小，閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)的擠壓，導(dǎo)致門脈高壓第10頁/共57頁發(fā)病機(jī)理肝內(nèi)門靜脈，肝靜脈和肝動脈小支失去正常關(guān)系，交通吻合支門靜脈壓，肝臟營養(yǎng)障礙．早期纖維化可逆后期再生結(jié)節(jié)形成不可逆第11頁/共57頁病理大體形態(tài)：早期肝腫大晚期肝縮小，質(zhì)硬，邊緣薄。晚期肝腫大見于：酒精性，膽汁淤積性，血吸蟲性，循環(huán)障礙性肝硬化第12頁/共57頁病理組織學(xué)表現(xiàn)：為正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞或消失，被假小葉所取代。假小葉：幾個不完整的肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含２－３個中央靜脈或１個偏在邊緣部的中央靜脈或無中央靜脈。第13頁/共57頁病理分型：小結(jié)節(jié)性肝硬化，最常見,結(jié)節(jié)直徑0.3-0.5cm.大結(jié)節(jié)性肝硬化，結(jié)節(jié)直徑1－3cm,常為大片肝壞死引起大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化．不完全分隔性肝硬化,又稱為再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化.由血吸蟲病引起.第14頁/共57頁臨床表現(xiàn)潛伏期一般３５年或１０年以上，少數(shù)3～6個月．代償期１．乏力，食欲減退，腹脹，惡心２．肝輕度腫大，脾輕或中度腫大３．肝功正?；蜉p度異常，ALT升高４．肝穿刺活檢：確診（假小葉）～第15頁/共57頁臨床表現(xiàn)失代償期(一)肝功能減退：1.全身癥狀:面色黝暗,無光澤(肝病面容)2.消化道癥狀：食欲減退，上腹飽脹，惡心，腹瀉，黃疸（中，重度時提示肝細(xì)胞廣泛或進(jìn)行性壞死）。原因：(1)腹水和胃腸積氣

(2)門脈高壓胃腸道淤血水腫

(3)消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)第16頁/共57頁3.出血傾向和貧血鼻出血,牙齦出血,皮膚紫癜,胃腸出血.

出血原因:(1)肝合成凝血因子減少

(2)脾功能亢進(jìn)

(3)毛細(xì)血管脆性增加貧血原因:(1)營養(yǎng)不良

(2)腸道吸收障礙

(3)胃腸失血

(4)脾功能亢進(jìn)第17頁/共57頁4.內(nèi)分泌紊亂⑴雌激素增加,雄激素減少:男性乳房發(fā)育,女性月經(jīng)失調(diào),肝掌,蜘蛛痣(中心螺旋小動脈,四周放射狀前毛細(xì)血管)分布于上腔靜脈回流系統(tǒng).⑵醛固酮和抗利尿激素增加:鈉水潴留,尿量減少,浮腫,腹水.⑶腎上腺皮質(zhì)激素減少:皮膚色素沉著.第18頁/共57頁臨床表現(xiàn)(二)門靜脈高壓癥1.脾大:(1)上消化道出血時脾縮小.(2)脾功能亢進(jìn):血WBC,TC,RBC減少.骨髓:血細(xì)胞增生活躍.第19頁/共57頁脾亢原因：

(1)腫大脾滯留大量RBC,WBC,TC,并破壞它們.(2)脾臟分泌抗體破壞血細(xì)胞

(3)脾大血容量增加(假性貧血)第20頁/共57頁2.側(cè)支循環(huán)的建立和開放為門脈高壓最特異的表現(xiàn)表現(xiàn)為門靜脈壓力>200mm水柱,建立門-體側(cè)支循環(huán).

臨床三支重要側(cè)支開放.(1)食管和胃底靜脈曲張:門脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈和腔靜脈系統(tǒng)的食管靜脈,肋間靜脈,奇靜脈開放溝通.第21頁/共57頁

（2）腹壁靜脈曲張臍靜脈重新開放與副臍靜脈，腹壁靜脈連接，呈水母頭狀。（3）痔靜脈擴(kuò)張門脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸中，下靜脈溝通，形成痔核。第22頁/共57頁3.腹水為門脈高壓最突出的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為腹脹,蛙狀腹,移動濁音,呼吸困難(膈抬高)第23頁/共57頁機(jī)制：(1)門靜脈壓力>300mm水柱,血管靜水壓增加.(2)低白蛋白血癥<30g/L(3)淋巴液生成過多,肝靜脈回流受阻

(4)繼發(fā)性醛固酮增加,鈉重吸收增加第24頁/共57頁(5)ADH增加，水重吸收增加。(6)有效循環(huán)血量不足，腎交感神經(jīng)活動

增強(qiáng)，導(dǎo)致腎血流量，排鈉排尿量下降。胸水：腹水通過膈淋巴管或瓣性開口，進(jìn)

入胸腔(右側(cè))。第25頁/共57頁肝觸診肝臟大小取決于肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度，與病因、病程和病理類型有關(guān)。早期肝大表面尚平滑，晚期質(zhì)地堅硬，邊緣較薄，可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀.通常無壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時則可有輕壓痛。第26頁/共57頁并發(fā)癥一.上消化道出血：嘔血和黑便。

原因：(1)食道和胃底靜脈曲張破裂

(2)30-40%急性胃粘膜病變或消化性潰瘍二.肝性腦病:是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因第27頁/共57頁并發(fā)癥三.感染：肺炎,膽系感染,大腸桿菌敗血癥,自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎:G-桿菌,腹痛,腹水迅速增多,發(fā)燒,腹壓痛,腹膜刺激癥,中毒性休克。四.原發(fā)性肝癌：血性腹水,肝區(qū)痛，肝迅速增大，肝表面腫塊，AFP增加。第28頁/共57頁并發(fā)癥五.肝腎綜合征(功能性腎衰竭)特征：(1)自發(fā)性少尿或無尿

(2)氮質(zhì)血癥

(3)稀釋性低鈉血

(4)低尿鈉大量腹水,有效循環(huán)血量不足腎無病理改變第29頁/共57頁原因：腎血管收縮,腎皮質(zhì)血流量和腎小球濾過率降低。機(jī)制：

(1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。

(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)。

(3)PGs合成減少，TXA2增多。

(4)內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致腎血管阻力增加。

(5)白三烯增加，導(dǎo)致腎血管收縮。第30頁/共57頁并發(fā)癥六.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.低鈉血癥(1)原發(fā)性低鈉(攝入不足)(2)稀釋性低鈉(利尿,放腹水,ADH增加)2.低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒(1)攝入不足,腹瀉,嘔吐(2)利尿劑或高滲葡萄糖(10%,25%)第31頁/共57頁實驗室和特殊檢查1.血常規(guī)：貧血,Hb,WBC,TC,降低。2.尿常規(guī)：膽紅素(+),尿膽原增加。3.肝功能試驗：ALT升高,膽紅素升高

AST>ALT，提示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重。

Albumin下降

PT延長

ICG(吲哚青綠)清除試驗:肝儲備功能４.膽固醇：顯著降低提示預(yù)后不良。５.肝纖維化指標(biāo)：血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、透明質(zhì)酸、板層素等濃度常顯著增高。第32頁/共57頁4.免疫功能檢查：

(1)細(xì)胞免疫：T淋巴細(xì)胞數(shù)低于正常

(2)體液免疫：IgGIgA增高5.腹水檢查：漏出液自發(fā)性腹膜炎WBC>500x106/L,PMN>250x106/L細(xì)菌培養(yǎng)（+），pH<7.3ADA(腺苷脫氫酶)增加，乳酸>2.8mmol/L腹水葡萄糖/血清葡萄糖<1.第33頁/共57頁影像學(xué)檢查(1)鋇餐透視：

食管靜脈曲張：蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損。胃底靜脈曲張：菊花樣充盈缺損(2)CT,MRI：肝表面不規(guī)則,脾大,腹水(3)B超：門脈主干內(nèi)徑>13mm

脾靜脈內(nèi)徑>8mm第34頁/共57頁內(nèi)鏡檢查（1）食道胃底靜脈曲張程度（2）RC征（3）有無肝性胃?。?）出血的部位和原因（5）急診胃鏡的最佳時間：24-48h第35頁/共57頁肝穿刺活組織檢查：假小葉形成（確診）腹腔鏡檢查：肝表面結(jié)節(jié)，撥棒感觸其硬度，活組織檢查。第36頁/共57頁診斷

診斷肝硬化的主要根據(jù)為：①有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史②有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)③肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感④肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)⑤肝活組織檢查見假小葉形成。第37頁/共57頁鑒別診斷1.與肝大的疾病鑒別：慢性肝炎,肝癌,

血吸蟲病,肝包蟲2.與腹水疾病鑒別：結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎腹腔腫瘤巨大卵巢囊腫第38頁/共57頁鑒別診斷3.與肝硬化并發(fā)癥的鑒別：(1)上消化道出血：Pepticulcergastriccancer

糜爛性出血性胃炎(2)肝性腦?。旱脱?，尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒(3)肝腎綜合征：慢性腎炎，腎病。第39頁/共57頁治療一般治療1.休息2飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高纖維素的飲食。肝功損害嚴(yán)重及肝性腦病時：限制或禁食蛋白質(zhì)。腹水時：少鹽或無鹽。禁酒，避免粗糙堅硬食物。第40頁/共57頁支持療法1.輸入高滲葡萄糖,以補(bǔ)充熱量，加維生素C，KCL，Insulin。2.維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡。3.重癥時應(yīng)用復(fù)合氨基酸，白蛋白，鮮血。第41頁/共57頁保肝藥物1.水飛薊賓：保護(hù)肝細(xì)胞膜2.秋水仙堿：抗炎和抗纖維化3.必需磷脂(易善復(fù))4.維生素5.消化酶6.中草藥第42頁/共57頁腹水的治療1.限制鈉水?dāng)z入：氯化鈉1.2-2.0g/d

進(jìn)水量1000ml/d

低鈉明顯時進(jìn)水量<500ml/d15％患者可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。第43頁/共57頁腹水的治療2.利尿劑：保鉀利尿劑：安體舒通,氨苯碟啶排鉀利尿劑：速尿，雙氫克尿噻安體舒通/速尿：100mg/40mg/d

最大劑量：400mg/160mg/d可補(bǔ)充氯化鉀體重減輕<0.5kg/d為適宜。第44頁/共57頁腹水的治療3.放腹水加輸白蛋白：

(1)單純放腹水，2-3天后，腹水復(fù)原。

(2)大量放腹水加輸白蛋白：效果好。每周3次，每次4000-6000毫升，每次靜滴白蛋白40g

放腹水后加腹帶第45頁/共57頁腹水的治療4.提高血漿膠體滲透壓：每周少量,多次輸血漿,鮮血,白蛋白.有利于恢復(fù)肝功能，促進(jìn)腹水消退.第46頁/共57頁腹水的治療5.腹水濃縮回輸：5000毫升腹水,通過超濾或透析成500毫升靜脈回輸。提高血漿白蛋白濃度和有效血容量。輸前檢查:做腹水鱟試驗查內(nèi)毒素，鱟試驗(+),提示腹水感染,禁忌.副作用:發(fā)熱,感染。第47頁/共57頁腹水的治療6.腹腔-頸靜脈引流：LeVeen引流法將硅管留置腹腔，經(jīng)腹壁皮下，插入頸內(nèi)靜脈，利用腹－胸腔壓力差，將腹水引向上腔靜脈。禁忌癥：腹水感染，癌性腹水。第48頁/共57頁門脈高壓的手術(shù)治療目的：(1)降低門脈壓力

(2)消除脾功亢進(jìn)術(shù)式：(1)分流術(shù):脾-腎靜脈,門-腔靜脈吻合

(2)斷流術(shù)加脾切除術(shù)適應(yīng)癥：無腹水,無黃疸,白蛋白正常,PT正常,無并發(fā)癥者。第49頁/共57頁并發(fā)癥的治療(一)上消化道出血：

1.糾正休克：輸液,輸血

2.止血藥物：（善寧，施他寧），垂體后葉素，降低門脈壓力。

Omeprazole,Famotidin，抑酸

3.TIPS(經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù))降低門脈壓力第50頁/共57頁上消化道出血的治療4.內(nèi)鏡下治療:(1)硬化術(shù)(EIS):對曲張靜脈注射硬化劑硬化劑:魚肝油酸鈉

(2)套扎術(shù)(EVL)第51頁/共57頁并發(fā)癥(二)自發(fā)性腹膜炎：早期,足量和聯(lián)合應(yīng)用抗生素(對G-桿菌和G+球菌)

三代