肌病的學習教案

肌病的學習教案第1頁/共74頁動作電位的產(chǎn)生原理AP模式圖第2頁/共74頁一、解剖生理

骨骼肌的組織結(jié)構(gòu)：神經(jīng)—肌肉傳遞：突觸；N-MJ傳遞過程：神經(jīng)沖動→突觸前膜→鈣離子內(nèi)流→囊泡釋放→乙酰膽堿與突觸后膜受體結(jié)合→突觸后膜Na+、K+通透性改變→后膜去極化→動作電位→終池Ca++進入肌漿→與肌鈣蛋白結(jié)合→肌肉收縮。第3頁/共74頁神經(jīng)肌肉接頭第4頁/共74頁神經(jīng)遞質(zhì)代謝：在膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶催化下，膽堿+乙酰輔酶A合成乙酰膽堿；而釋放到突觸間隙的及與受體結(jié)合的乙酰膽堿經(jīng)膽堿酯酶分解為膽堿+乙酸，部分未與受體結(jié)合的乙酰膽堿則由突觸前膜重吸收。第5頁/共74頁第6頁/共74頁二、各環(huán)節(jié)傳遞障礙與疾病的關(guān)系：突觸前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血癥；L-E綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach釋放障礙；有機磷中毒：AchE活力過弱，Ach過多；MG：后膜受體過少或功能下降；美洲箭毒：阻斷后膜受體等.第7頁/共74頁肌源性疾病1肌細胞膜電位異常：周期性麻痹2能量代謝障礙：線粒體肌病2肌肉本身病變：肌營養(yǎng)不良癥多發(fā)性肌炎內(nèi)分泌性肌病缺血性肌病第8頁/共74頁三、肌肉疾病的臨床特點

符合下運動神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c；

癱瘓常以四肢近端明顯,雙側(cè)對稱；

癱瘓程度常有明顯波動；

常有肌肉疼痛或壓痛；

可有肌肉假性肥大、肌強直常因全身因素而合并其他器官癥狀第9頁/共74頁輔助檢查及其意義肌酶學肌電圖肌活檢自身免疫電介質(zhì)相應(yīng)器官紊亂第10頁/共74頁第11頁/共74頁第12頁/共74頁重癥肌無力是一種與胸腺有關(guān)的、針對突觸后膜Ach受體的自身免疫性疾病，引起神經(jīng)－肌肉傳遞障礙，表現(xiàn)為膽堿能藥物可改善的、眼面為主的骨骼肌的疲勞樣無力。第13頁/共74頁病因和發(fā)病機制

特定遺傳素質(zhì)下，可能是病毒感染等改變胸腺暴露其肌樣細胞,刺激胸腺等產(chǎn)生了AchR抗體。異常胸腺誘發(fā)的針對NMJ后膜上AchR的自身免疫損害。突觸后膜上的Ａch受體數(shù)目大量減少，并有AchR抗體和免疫復(fù)合物沉積。約80%-90%的病人可測定出AchR抗體。10%-15%通常合并胸腺腫瘤,約70%有胸腺肥大,切除后多好轉(zhuǎn)，胸腺是MG的啟動和持續(xù)的關(guān)鍵因素。第14頁/共74頁臨床研究證明，約10%的ＭＧ與甲亢、甲狀腺炎、ＳＬＥ、類風濕性關(guān)節(jié)炎等常合并存在?？烧T發(fā)出動物的實驗性重癥肌無力模型故認為ＭＧ是一種自身免疫性疾病。第15頁/共74頁病理改變

肌肉改變輕微，50%的病例肌肉有淋巴細胞浸潤（淋巴溢），灶性肌壞死。最突出的是電鏡下見突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。胸腺大：70%增生，15%胸腺瘤第16頁/共74頁NMJ（神經(jīng)-肌肉接頭）的傳遞過程

第17頁/共74頁第18頁/共74頁

重癥肌無力的發(fā)病機制波動性：晨輕暮重極易疲勞重復(fù)電刺激的衰減AchR-Ab陽性→可改善的方法：膽堿能藥物免疫抑制劑第19頁/共74頁臨床：一般情況：我國患病率5/10萬，南方多，以青年女性和中老年男性為兩個高峰人群，多呈隱匿起病，逐漸加重的波動性肌力減退。第20頁/共74頁受累肌分布不均等以眼、面、口、咽為主為先，漸及全身肌肉及呼吸肌從上→下波及眼面部受累兩側(cè)常不對稱眼內(nèi)肌、平滑肌一般不受累第21頁/共74頁肌力弱的波動性晨輕暮重持續(xù)用力后無力明顯，短暫休息后肌力改善早期可自發(fā)緩解，少數(shù)可自愈多數(shù)病程呈波動，某些因素可誘發(fā)加重，個別呈爆發(fā)型，多呈緩慢加重趨勢第22頁/共74頁分型：分為五型：

依年齡、性別、受累肌分布、進展速度、AchR-Ab、膽堿能藥效、胸腺瘤、愈后來分。第23頁/共74頁Ⅰ（單純）眼肌型：20%、眼外肌、多見于兒童，部分AchR-Ab陰性、部分膽堿能藥不敏感、DXM類有效，愈后好。ⅡA輕度全身型：30%從上至下波及、不累及呼吸肌、輕度、進展慢、抗體陽性，藥物敏感，愈后好。ⅡB中度全身型：25%、從上至下波及、累及呼吸肌、中度、進展較快、抗體陽性，藥物不敏感，愈后差。第24頁/共74頁Ⅲ極重全身型：起病急、進展快、程度重累及呼吸肌、抗體陽性，藥物不敏感，愈后差，胸腺瘤多。Ⅳ遲發(fā)重癥型：病情加重致咽喉肌、呼吸肌嚴重無力、抗體陽性，藥物不敏感，愈后差，胸腺瘤多。Ⅴ．伴肌萎縮型少數(shù)患者伴有肌萎縮。第25頁/共74頁三種危象：各種原因使呼吸肌發(fā)生急驟無力致呼吸衰竭肌無力危象：占95%，多種誘因使病情加重，騰喜龍試驗改善膽堿能危象：服藥過量，使后膜持續(xù)去極化阻斷，并夾有藥物副作用，試驗無變化或加重。反拗性危象：某些誘因下，受體改變，使機體用藥失效，試驗無變化第26頁/共74頁危象鑒別鑒別項肌無力危象膽堿能危象反拗性危象發(fā)生率多少少誘因感染、分娩、氨基甙、抗膽堿能藥過量不明麻醉藥等

出汗少多不定流涎無多不定腹痛無明顯無肉跳無明顯無瞳孔正常小正常

ChEI反應(yīng)改善加重無反應(yīng)阿托品無效/加重改善無效第27頁/共74頁特殊類型：新生兒MG：病婦產(chǎn)子中12%生后出現(xiàn)全身無力，1—3周后血中抗體轉(zhuǎn)陰，癥狀緩解。先天性MG：有家族史，母親正常，出現(xiàn)短暫持續(xù)眼外肌麻痹，抗體陰性，前膜病變。藥物MG：類風濕關(guān)節(jié)炎服青霉胺時，血中抗體陽性，并有相似癥狀，停藥后均消失。第28頁/共74頁輔助檢查抗體：敏感性85%，特異性99%EMG：3Hz、10Hz重復(fù)電刺激波幅下降病理：胸腺大：第29頁/共74頁診斷：

以眼面肌為主的全身波動性肌無力1肌肉的疲勞試驗(Jolly試驗)2抗膽堿酯酶藥物試驗3神經(jīng)重復(fù)頻率刺激試驗4AchR抗體滴度測定5胸部X線或CT檢查了解有無胸腺肥大或胸腺瘤第30頁/共74頁重癥肌無力-用新斯的明之前第31頁/共74頁重癥肌無力-用新斯的明之后第32頁/共74頁九、鑒別診斷1肌無力綜合癥：肺癌等患者中出現(xiàn)對突觸前膜的自身免疫損害，從下向上波及，眼外肌影響少，特殊的波動性，高頻電刺激波幅增加第33頁/共74頁鑒別項MGLambert-Eaton年齡青少年，多<30歲成年，多>50歲性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫性疾病2/3伴癌癥，尤以肺Ca患肌分布多有眼外肌受累下肢>上肢，近端>遠端顱神經(jīng)支配肌受累顱神經(jīng)支配肌多不受累疲勞試驗＋－藥物試驗＋可以＋，但多數(shù)－ACHR-Ab檢測80％＋－電生理試驗低頻、高頻下降>10%低頻下降<10%，高頻上升>100~200％胸腺CT腫瘤、增生、退化不良肺癌腱反射開始正常，迅速減退/消失開始減退/消失小腦功能正常30％存在異常及感覺異常治療ChEI等鹽酸胍乙啶、手術(shù)等第34頁/共74頁2慢性甲狀腺功能亢進性肌病

也表現(xiàn)為四肢近端無力，肌萎縮比較明顯,對新斯的明敏感性較差,血清AchR抗體陰性。應(yīng)及時查三碘甲狀腺氨酸(T3)、四碘甲狀腺素(T4)?？纱_診。早期治療預(yù)后良好。

第35頁/共74頁3肉毒、有機磷及蛇毒中毒：部分藥物試驗有效果，但病因明確。4肌萎縮側(cè)索硬化、眼咽型肌營養(yǎng)不良：持久無波動，藥物無效。第36頁/共74頁治療：慎用阻止NMJ傳導(dǎo)藥，盡量避免誘因：氨基甙類、多粘菌素等抗生素嗎啡、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安肌松劑

第37頁/共74頁治療

１．抗膽堿酯酶藥：吡啶斯的明等。２．病因治療：（1）皮質(zhì)類固醇：對40歲以上成人尤其男性有效。三種用藥方法。少數(shù)病例在用藥期間可能出現(xiàn)危象，故應(yīng)住院。（2）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等。第38頁/共74頁（3）血漿置換：貴、不持久。適用于危象、新生兒型、還有術(shù)前準備（4）放射治療：對胸腺的放射治療。（5）胸腺摘除：對胸腺增生者效果好。約70%有效，幾年后起效。第39頁/共74頁危象搶救：呼吸道支持、防止肺炎等感染是關(guān)鍵，依藥物試驗的反應(yīng)程度調(diào)節(jié)膽堿能藥物1無力型：增加藥物劑量，繼續(xù)DXM類治療，可血漿置換。2膽堿能：停止藥物，使用阿托品3反拗：停止所有藥物。第40頁/共74頁周期性麻痹是反復(fù)發(fā)作的、伴血清鉀異常的骨骼肌遲緩性癱瘓為特點的一組遺傳性離子通道病是肌肉疾患的離子通道病多見的低鉀型、少見的高鉀和正常血鉀型

因甲亢、腎小管酸中毒、利尿劑等導(dǎo)致的低鉀而癱瘓者稱繼發(fā)性周期性癱瘓第41頁/共74頁第42頁/共74頁病因和發(fā)病機制

低鉀型屬常染色體顯性遺傳性疾病，國外多有家族史，國內(nèi)則多為散發(fā)性。

患者肌膜常處于輕度極化狀態(tài)，且膜電位極不穩(wěn)定。

誘因→葡萄糖進入肌細胞→帶入K+→細胞內(nèi)K+濃度升高，細胞外及血清鉀減少→肌膜超極化→鈉離子通路受阻→動作電位不能傳播→四肢骨骼肌出現(xiàn)癱瘓。

第43頁/共74頁病理主要變化為肌漿網(wǎng)空泡化第44頁/共74頁臨床表現(xiàn)

低鉀型最多，國內(nèi)多散發(fā)，多在青年期，男多于女。

常以飽餐、劇烈活動、寒冷、情緒激動等為誘因。

多于劇烈活動休息后或夜飽餐晨醒發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓；

癱瘓為對稱性弛緩性，嚴重時可影響呼吸??；

一般不侵犯顱神經(jīng)支配肌肉，眼外肌罕見；

膀胱及直腸括約肌正常。

癱瘓一般持續(xù)數(shù)小時至兩天完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作。

發(fā)作時血清鉀降低，心電圖呈低鉀改變。

第45頁/共74頁診斷

臨床表現(xiàn)

血清鉀降低，心電圖呈低鉀改變；

補鉀治療后癱瘓迅速恢復(fù)；

排除其他疾?。篏uillain-Barre綜合征

尋找引起低鉀麻痹的潛在疾?。杭谞钕俟δ芸哼M、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中毒、棉酚中毒

第46頁/共74頁治療

發(fā)作時以口服補鉀為主，重癥可同時靜脈點滴補鉀，不用糖，一日不超10g。平時飲食應(yīng)少量多餐，避免飽餐、飲酒、過度勞累。預(yù)防復(fù)發(fā)：避免誘因、口服鉀、應(yīng)用抑制鉀排泄的藥物（醋氮酰胺、螺旋內(nèi)酯固醇微粒）。治療潛在性疾病。

第47頁/共74頁多發(fā)性肌炎Polymyositis第48頁/共74頁臨床特點發(fā)病與免疫有關(guān)表現(xiàn)為肌炎和皮肌炎實驗室檢查：ESR?，CK?，LDH?，Ig?，尿蛋白（+）等其他器官受累常合并其他結(jié)締組織病，40歲以上者常合并惡性腫瘤以免疫治療為主第49頁/共74頁概述是一組原因不明的自身免疫性炎性肌病，體液、細胞免疫紊亂、肌肉炎性改變常并存腫瘤、其他自身免疫病累及皮膚的－皮肌炎第50頁/共74頁病理早期急性炎癥：肌纖維溶解及斷裂，其間淋巴及單核細胞侵潤，肌束周小血管閉塞，壁上有免疫沉積。晚期炎性細胞侵潤少，肌纖維大小不一；肌萎縮，束邊部可明顯。皮膚炎性侵潤、基層變性、色素沉著第51頁/共74頁臨床表現(xiàn)各年齡均有，但青年女性多見、多亞急性發(fā)病、病情波動大、有自發(fā)緩解，多伴發(fā)各種不同疾病依據(jù)伴發(fā)病、病變范圍、發(fā)病年齡分類第52頁/共74頁輔助檢查活動期中肌酶高、血沉快、免疫球蛋白高、尿有肌蛋白、24小時尿肌酸排出多肌電圖肌活檢部分還有類風濕因子、其他組織因子陽性及其他器官受累第53頁/共74頁診斷與鑒別四肢近端為主的肌無力伴肌壓痛，且有肌酶高、肌電圖和肌活檢的支持包涵體肌炎：與遺傳有關(guān)的慢性炎癥性肌病。男女比例約3：1。多50歲后起病隱匿，緩慢進展，其主要病理特點是肌漿或肌核內(nèi)有管狀細絲包涵體。首發(fā)癥狀約70%為下肢近端無力，50%遠端受累且可不對稱，以膝反射減退最為常見。肌酶正常、激素無效。以疼痛、無波動、抗膽堿酯酶藥無效、肌酶高與晚期的重癥肌無力區(qū)別第54頁/共74頁治療一般：對因：免疫抑制血漿置換免疫球蛋白第55頁/共74頁進行肌營養(yǎng)不良

progressionmusculardystrophy第56頁/共74頁概述與遺傳有關(guān)的原發(fā)肌肉病變。緩慢進行性加重的對稱性全身肌無力，肌肉萎縮，可伴假性肥大。明顯的病理學改變：

肌纖維的壞死與再生，無炎癥。第57頁/共74頁病因和發(fā)病機制遺傳性疾病，多有家族史，多種遺傳類型。各類型的基因位置、突變類型和遺傳方式均不同，致肌細胞膜不穩(wěn)定。假肥大型的細胞骨架蛋白—抗肌萎縮蛋白（Dys)基因突變第58頁/共74頁病理基本的病理學改變?yōu)榧±w維的壞死與再生，間有大量脂肪和結(jié)締組織，肥大的肌細胞橫紋消失，呈玻璃樣變。心肌可有類似病變第59頁/共74頁不同類型臨床表現(xiàn)１．假肥大型：包括ＤＭＤ和ＢＭＤ。

1）Duchenne型肌營養(yǎng)不良（ＤＭＤ）：為Ｘ性連鎖隱性遺傳。為男性發(fā)病，多在４歲以前發(fā)病。軀干及四肢近端始肌無力，再漸向全身發(fā)展。因腰椎前凸形成鴨步，Ｇｏｗｅｒｓ征，翼狀肩胛。假性肌肥大，多數(shù)伴心肌受累，病程呈進行性加重，多在３０歲前死亡。肌電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶學顯著異常。第60頁/共74頁2）

Becher型（ＢＭＤ）：為性連鎖隱性遺傳。發(fā)病年齡５－２５歲，平均１１歲。臨床表現(xiàn)類似ＤＭＤ，但進展稍慢。多不伴心肌受累。病程２５年以上。肌電圖與肌酶學同ＤＭＤ。２．面肩肱型：３．肢帶型：４．眼咽型：５．其他類型：第61頁/共74頁輔助檢查肌酶高：各類型有不同輕-重度升高，

萎縮不高。肌電圖：肌源性肌活檢：明顯MRI：“蟲蛀現(xiàn)象”基因檢查心臟檢查可見異常第62頁/共74頁診斷與鑒別診斷臨床表現(xiàn)，遺傳家族史，肌電圖，肌酶學，以及肌肉活檢。１．少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現(xiàn)相似，但呈神經(jīng)源性肌電圖改變。２．慢性多發(fā)性肌炎：肌肉痛、進展快、激素有效，無家族史，肌肉活檢可鑒別。第63頁/共74頁診斷與鑒別3、肌萎縮側(cè)索硬