失血性休克培訓(xùn)專家講座

失血性休克許紅花失血性休克培訓(xùn)第1頁概述大量失血引發(fā)休克稱為失血性休克（hemorrhagicshock）,常見于外傷引發(fā)出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引發(fā)出血等。失血后是否發(fā)生休克不但取決于失血量，還取決于失血速度。休克往往是在快速、大量（超出總血量30～35%）失血而又得不到及時補充情況下發(fā)生。失血性休克培訓(xùn)第2頁創(chuàng)傷性休克常見病因創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）是因為機體遭受猛烈暴力打擊主要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后猛烈疼痛、恐懼等各種原因綜合形成機體代償失調(diào)綜合征。失血性休克培訓(xùn)第3頁創(chuàng)傷性休克常見病因分為四類：①、交通事故傷約占總數(shù)65%；②、機器損傷，約占總數(shù)12%；③、墜落傷，約占12%；④、其它傷，約占11%造成以上四類創(chuàng)傷主要原因為“暴力”從動力學(xué)角度來看，創(chuàng)傷原因是動能對機體不利作用。..失血性休克培訓(xùn)第4頁臨床癥狀

1，出血：輕者可僅有少數(shù)皮膚出血點，重癥者可見廣泛皮膚，粘膜瘀斑或血腫，經(jīng)典為皮膚大片瘀斑，內(nèi)臟出血，創(chuàng)傷部位滲血不止。失血性休克培訓(xùn)第5頁臨床癥狀

2，血栓相關(guān)表現(xiàn)：(1)皮膚血栓栓塞：最多見，指端，趾端，鼻尖，耳廓皮膚發(fā)紺，皮膚斑塊狀出血性壞死，干性壞死等。(2)腎血栓形成：少尿，無尿，氮質(zhì)血癥等急性腎功效衰竭表現(xiàn)最常見。(3)肺血栓形成：呼吸困難，紫紺，咯血，嚴重者可發(fā)生急性肺功效衰竭。(4)胃腸道血栓形成：胃腸道出血，惡心，嘔吐與腹痛。(5)腦血栓形成：煩燥，嗜睡，意識障礙，昏迷，驚厥，顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。失血性休克培訓(xùn)第6頁臨床癥狀3，休克：肢端發(fā)冷，青紫，少尿和血壓下降，以血管內(nèi)皮損傷引發(fā)DIC較為多見。4，溶血：因微血管病變，紅細胞經(jīng)過時遭受機械性損傷，變形破裂而發(fā)生溶血，臨床上可有黃疽，貧血，血紅蛋白。5，原發(fā)病癥狀。失血性休克培訓(xùn)第7頁創(chuàng)傷性休克診療確定診療1、病史創(chuàng)傷性休克病人都有較嚴重外傷或出血史。2、臨床特點“5P”征，即皮膚蒼白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志冷淡(prostation)脈動搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonarydeficiency)。3、普通檢驗主要是血壓及脈搏監(jiān)測。(1)、收縮壓降低：普通多在13.3kPa（99MMONG）以下。(2)、脈壓：普通小于4kPa(30MMONG)。4、特殊監(jiān)測(1)、尿量：是觀察休克主要指標，正常人為50ml/h，休克時每小時尿量普通少于25ml。(2)、中心靜脈壓：正常值為6～12cmH2O休克時常偏低。(3)、血氣分析：呈代謝性酸中毒改變。失血性休克培訓(xùn)第8頁搶救與護理馬上將患者安置在搶救室去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功效恢復(fù)，改進腦灌流?？焖贁U充血容量常取大靜脈，如上肢正中靜脈，下肢大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時開放尿管。在輸液過程中要嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量改變，如血壓升高大于90/60mmHg，心率減慢到100次/min以下時，可減慢輸液速度。因嚴重創(chuàng)傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。失血性休克培訓(xùn)第9頁搶救與護理保持呼吸道通暢并合理給氧失血性休克都有不一樣程度缺氧，吸氧后要改進缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對肌體危害，同時在吸氧過程中可加強呼吸道管理，及時去除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引發(fā)窒息。糾正酸中毒因為組織缺氧，體內(nèi)乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不一樣程度酸中毒，視病情而定，選擇補給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉。失血性休克培訓(xùn)第10頁搶救與護理改進心功效因為大量出血，造成心臟排血量降低，動脈壓下降、脈搏快而弱、心率加緊、心音無力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。應(yīng)用血管藥品輔助升高血壓，但必須首先補充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時也收縮微血管，使組織缺氧加重，所以常適用血管擴張劑，如山莨菪堿等，以改進微循環(huán)。去除休克病因如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。失血性休克培訓(xùn)第11頁普通護理親密觀察病情注意神志、尿量改變，測T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細統(tǒng)計各項搶救辦法，另外還應(yīng)觀察瞳孔大小、對光反射情況，皮膚溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床情況，準確統(tǒng)計液體出入量。失血性休克培訓(xùn)第12頁普通護理觀察尿量尿量改變常反應(yīng)腎灌流情況，尿量降低二分之一是休克早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量降低及腎血液十分顯著異常分布，當(dāng)尿量少于20ml/h，提醒腎血流灌注不足虛假素補液，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復(fù)，如每小時尿量達30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。失血性休克培訓(xùn)第13頁普通護理注意觀察微循環(huán)改變患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓深入縮小，是休克加重征象，假如患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提醒考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥品，做好一切搶救準備工作。嚴格執(zhí)行無菌操作標準預(yù)防感染，并確?；颊咻斠?、輸血、導(dǎo)管等各裝置管通暢。失血性休克培訓(xùn)第14頁普通護理其它護理注射破傷風(fēng)抗毒素1500u，預(yù)防破傷風(fēng)，在觀察治療搶救同時，應(yīng)及時處理及預(yù)防并發(fā)癥做好口腔護理，預(yù)防口腔及肺部感染，做好皮膚護理，按時給患者翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡發(fā)生。失血性休克培訓(xùn)第15頁休克藥品治療晶體液：慣用有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體溶液：慣用有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。失血性休克培訓(xùn)第16頁休克藥品治療①、血管擴張劑：慣用有多巴胺、酚妥拉明、異丙基腎上腺素山莨菪堿等本節(jié)僅簡述多巴胺及酚妥拉明作用機制及使用方法用量。A、多巴胺(dopamine)：又名3-羥酪胺、兒茶酚乙胺。含有α及β受體雙重作用興奮劑多巴胺可增強心臟收縮力，增加心排血量，但對心率無顯著影響，對周圍血管有輕度收縮作用，使動脈壓升高，使冠狀動脈擴張心肌血流量增加，使心肌功效提升使腎臟血管擴張血流量加大提醒腎小球濾過率、尿量增加有改進腎功效作用。失血性休克培訓(xùn)第17頁休克藥品治療B、酚妥拉明(phentolamine)：為一個α受體阻滯藥，有反抗腎上腺素與去甲腎上腺素作用，能降低血管阻力，增加周圍血容量，擴張小動脈及毛細血管，增加組織灌注量改進微循環(huán)，并能改進心肌功效，增加心輸出量。失血性休克培訓(xùn)第18頁休克藥品治療②嗎啡受體拮抗藥：鹽酸納洛酮(naloxonehydrochloride)，為特異性嗎啡受體拮抗藥。失血性休克培訓(xùn)第19頁休克藥品治療作用機制：休克對機體是一個嚴重應(yīng)激當(dāng)機體應(yīng)激時，下丘腦釋放因子促使腺垂體釋放ACTH和β-內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽抑制PG(尤其是PGE)和兒茶酚胺心血管效應(yīng)，組成了病理生理主要步驟納洛酮可有效地拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)各種效應(yīng)。所以使用納洛酮可拮抗β-內(nèi)啡肽影響，重建PG和兒茶酚胺循環(huán)控制，逆轉(zhuǎn)各種原因(中毒性、失血性、過敏性和心源性)所致休克發(fā)生率和死亡率。使用安全，副作用小，故納洛酮應(yīng)用將為休克治療提供一個新藥品。失血性休克培訓(xùn)第20頁休克藥品治療堿性藥品：休克乏氧代謝必定造成代謝性酸中毒，酸中毒又可加重休克，所以，用堿性藥品糾正酸血癥已成為抗休克主要辦法之一,依據(jù)血氣分析使用堿性藥品。失血性休克培訓(xùn)第21頁抗休克褲應(yīng)用：抗休克褲(anti-shocktrousersAST)是近十幾年來搶救創(chuàng)傷失血性休克一個新進展，挽救了不少嚴重低血容量休克傷員，(急診及ICU)。失血性休克培訓(xùn)第22頁失血性休克預(yù)防主動防治感染。做好外傷現(xiàn)場處理，如及時止血、鎮(zhèn)痛、保溫等。對失血或失液過多（如嘔吐、腹瀉、咯血、消化道出血、大量出汗等）患者，應(yīng)及時酌情補液或輸血。失血性休克培訓(xùn)第23頁搶救處理★搶救口訣：嚴密觀察，預(yù)防失血。★經(jīng)典癥狀：因意外事故而造成大量失血，血壓為零。1、對于休克病人一定要注意，在用擔(dān)架抬往救治處時，病人頭部應(yīng)靠近后面抬擔(dān)架者，這么便于對休克者隨時親密觀察，以應(yīng)對病情惡化。2、在將病人送往醫(yī)院途中，病人頭部朝向應(yīng)與載他交通工具(救護車、飛機等等)前進方向相反，以免因為加速作用造成病人腦部深入失血。失血性休克培訓(xùn)第24頁謝謝失血性休克培訓(xùn)第25頁失血性休克搶救預(yù)案

步驟詳細搶救操作第一步A：簡單壓迫止血、固定骨折B：體位：臥床休息，保暖，頭低位C：同時囑護士給予吸氧（大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上）、心電監(jiān)護，并馬上開通兩路靜脈通道第二步快速輸液20～40ml/kg林格液或生理鹽水，及膠體液（低分子右旋糖酐或萬玟）100～200ml/5~10min；第三步A：通知患者家眷病情，并書面告病重；通知上級醫(yī)生或科主任，叫總值班，簡單匯報突發(fā)事件B：急查血常規(guī)、凝血全套、交叉配血或大便隱血、嘔吐物隱血C：緊急備血（少漿血）第四步A：再次判斷患者病情：生命體征、神智、皮膚顏色、尿量（必要時留置導(dǎo)尿）等B：查看血常規(guī)匯報，緊急輸血；C：糾正酸中毒：液體復(fù)蘇無效嚴重酸中毒則考慮碳酸氫鈉125ml靜脈滴注糾正酸中毒D：待休克初步糾正后（BP>90/60mmHg），再進行根本止血辦法（手術(shù)干預(yù)）；E：因難以用暫時止血辦法控制出血時（如嚴重骨盆骨折），或限于技術(shù)等條件無法手術(shù)者，及時書面通知患者家眷病情，叫120給予轉(zhuǎn)院治療。失血性休克培訓(xùn)第26頁開放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序(一)及時通知醫(yī)生同時，快速為患者建立靜脈通路，補充血容量，抽取血標本，必要時遵醫(yī)囑輸血，準確及時應(yīng)用藥品。(二)保持呼吸道通暢，充分給氧，改進患者通氣功效，提升組織血氧含量，糾正低氧血癥。(三)傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，以發(fā)覺危及生命主要創(chuàng)傷。(四)常規(guī)采集血液標本，方便及時做生化、腎功效、紅細胞壓積等化驗檢驗，幫助做各種輔助檢驗。(五)必要時留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況，泌尿系統(tǒng)損傷及損傷程度。(六)幫助做好各種診療性穿刺及治療，如胸穿、腹穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術(shù)。(七)搶救同時做好術(shù)前準備，