感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座

邵柏.7

感染性休克診治東臺(tái)市人民醫(yī)院ICU中國嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（）中國急診感染性休克臨床實(shí)踐指南（）感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第1頁2定義臨床表現(xiàn)及診斷治療及預(yù)后感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第2頁

休克：是全身有效循環(huán)血量顯著下降，引發(fā)組織器官灌注量急劇降低，造成組織細(xì)胞缺氧以及器官功效障礙臨床病理生理過程。3感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第3頁按照血流動(dòng)力學(xué)分類休克低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克4感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第4頁5

感染性休克（septicshock）屬于分布性休克，是指嚴(yán)重感染造成低血壓連續(xù)存在，經(jīng)充分液體復(fù)蘇難以糾正急性循環(huán)衰竭，可快速造成嚴(yán)重組織器官功能損傷，主要死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟πソ撸ǎ停希模樱?，病死率高，早期正確診療和處理與臨床結(jié)果親密相關(guān)。

注：感染性休克患者病死率平均高達(dá)42.9％，早期識(shí)別并開啟治療可降低嚴(yán)重感染和感染性休克病死率。感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第5頁6感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第6頁7感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第7頁感染性休克臨床表現(xiàn)休克代償期休克失代償期休克難治期8感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第8頁

休克代償期血壓往往正?；蚵缘陀谡?，在代償作用下有時(shí)甚至輕度升高，但脈壓降低。此期，患者因?yàn)檠髟俜植迹庵芙M織和器官灌注降低，引發(fā)肢端和面色蒼白、發(fā)紺、尿量降低。同時(shí)因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引發(fā)心率和脈搏增快、煩躁不安。部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖、皮膚干燥、面色潮紅，但組織灌注不良存在，輕易漏診。9感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第9頁

休克失代償期因?yàn)榇鷥斪饔孟?，心腦血供下降，表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡、嗜睡，甚至出現(xiàn)神志不清。同時(shí)血壓進(jìn)行性下降，組織缺血缺氧加劇，尿量深入降低或無尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，試驗(yàn)室檢驗(yàn)提醒酸中毒表現(xiàn)。10感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第10頁

休克難治期突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、DIC及MODS：①循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓連續(xù)下降或難以測出，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性差；②凝血功效異常，出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，如出血、皮下瘀斑、貧血等。③各器官功效障礙和衰竭可出現(xiàn)各自臨床表現(xiàn)，如腎功效不全出現(xiàn)少尿或無尿，ARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律異常等。11感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第11頁診療流程12感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第12頁13怎樣診療呢？感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第13頁SIRS體溫心率呼吸WBC14感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第14頁感染性休克治療

151、感染性休克的初始治療2、抗感染性治療3、器官和系統(tǒng)功能支持4、免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療

5、營養(yǎng)支持

感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第15頁

感染性休克治療首先應(yīng)快速評(píng)定并穩(wěn)定患者生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥品，同時(shí)主動(dòng)確定病原菌，并基于對(duì)患者病理生理學(xué)狀態(tài)分析以及器官功效障礙評(píng)定，改進(jìn)機(jī)體炎癥狀態(tài)和器官功效，預(yù)防感染性休克向MODS發(fā)展。治療過程中應(yīng)重視個(gè)體化原因，而不能固守于程序化標(biāo)準(zhǔn)治療。16感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第16頁Sepsis集束治療分為復(fù)蘇（6-hourbundle）和管理（24-hourbundle）兩部分。6-hourbundle強(qiáng)調(diào)在6個(gè)小時(shí)內(nèi)完成早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)。該步驟開啟標(biāo)準(zhǔn)，包含感染造成全身性炎癥反應(yīng)、經(jīng)過20mL/kg輸注液治療后，收縮壓仍在90mmHg以下，或動(dòng)脈血乳酸鹽超出4mmol/L以上，或有器官衰竭現(xiàn)象。注：24-hourbundle在新指南中已不推薦。17感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第17頁6-hourbundle內(nèi)容包含：①測定血乳酸；②抗生素治療前獲取病原學(xué)標(biāo)本；③急診3小時(shí)內(nèi)、ICU1小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素治療；④假如發(fā)生低血壓或/和血乳酸>4mmol/L，馬上給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)；⑤如低血壓不能糾正,加用血管活性藥品,維持MAP≥65mmHg，中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。

18感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第18頁

早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性,盡可能在1－2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管,監(jiān)測CVP和ScvO2,開始主動(dòng)液體復(fù)蘇,6h內(nèi)到達(dá)上述目標(biāo),并經(jīng)過監(jiān)測和調(diào)整改療維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。19感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第19頁1、感染性休克初始治療20感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第20頁2、抗感染治療21感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第21頁3、器官和系統(tǒng)功效支持22感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第22頁

4、免疫調(diào)整及炎性控制治療

成人感染性休克患者，如充分液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（詳見初始復(fù)蘇目標(biāo)），不提議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素。如未達(dá)目標(biāo)，在排除存在連續(xù)免疫抑制情況下提議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。其它免疫調(diào)整藥品在感染性休克治療中可發(fā)揮主要作用。早期SIRS反應(yīng)是指各種感染或非感染性原因作用于機(jī)體引發(fā)各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細(xì)胞過分激活而產(chǎn)生一個(gè)病理生理狀態(tài)。調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)，及時(shí)有效地阻斷SIRS向CARS和MODS發(fā)展是危重病患者治療成功關(guān)鍵步驟，推薦使用烏司他丁。23感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第23頁5、營養(yǎng)支持

嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48h內(nèi)），首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥品不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。（2C）

存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重膿毒血癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)防止過分喂養(yǎng)，以20-25卡/kg為目標(biāo)。接收3-5天仍不能到達(dá)50%目標(biāo)量，提議添加補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。（2C）24感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第24頁預(yù)后評(píng)定25感染性休克醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第25頁

當(dāng)前對(duì)感染性休克病理生理學(xué)、診斷、治療了解，以及參考現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而感染性休克臨床診療是不停發(fā)展，其臨床治療也是個(gè)體化，不停豐富臨床經(jīng)驗(yàn)