腎挫傷專題知識(shí)專家講座

腎挫傷

泌尿外科劉會(huì)明腎挫傷專題知識(shí)專家講座第1頁概述：腎挫傷是一個(gè)比較多見腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少許血液流入腎盂造成血尿。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第2頁

病發(fā)機(jī)制：1、直接暴力：腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅(jiān)硬物體上，或被擠壓于兩個(gè)外來暴力中間。2、間接暴力：自高處跌落時(shí)，雙足或臀部著地，因?yàn)槊土艺饎?dòng)而傷及腎臟。3、穿刺傷常為貫通傷，能夠損傷全腎或其一部，普通均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。4、自發(fā)破裂：腎也可無顯著外來暴力而自發(fā)破裂，這類“自發(fā)性”腎破裂常因?yàn)槟I臟已經(jīng)有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引發(fā)。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第3頁分類：分類：依據(jù)受傷機(jī)制，腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第4頁（一）閉合性損傷：

未與體外交通腎損傷為閉合性損傷。其受傷機(jī)制為：①腎臟位于腹膜后有一定活動(dòng)度，當(dāng)受到暴力作用時(shí)，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一個(gè)反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；②肋骨或脊椎橫突骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅(jiān)實(shí)脊柱上引發(fā)挫裂；④由高處墜跌時(shí)腎蒂受牽扯面撕裂。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第5頁腎挫傷是一個(gè)比較多見腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少許血液流入腎盂導(dǎo)腎挫傷專題知識(shí)專家講座第6頁（二）開放性損傷多源于彈片及刺刀傷等。常合并有其它臟器損傷。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第7頁臨床表現(xiàn)：⑴血尿：重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，若輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時(shí)可無血尿。⑵休克：嚴(yán)重腎損傷尤其合并有其它臟器損傷時(shí)。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。⑶疼痛及腹部包塊：疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引發(fā)；有時(shí)還可因輸尿管血塊阻塞引發(fā)腎絞痛。當(dāng)腎周圍血腫和尿外滲形成時(shí)，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。⑷高熱：因?yàn)檠?、尿外滲后引發(fā)腎周感染所致。⑸傷口流血：刀傷或穿透傷累及腎臟時(shí)，傷口可流出大量鮮血。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其它臟器或血管損傷相關(guān)。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第8頁診療檢驗(yàn)：1.有上腹部或腰部火器傷、戳刺傷、直接暴力或由高處跌落時(shí)臀部或足跟著地間接暴力外傷史。2.傷側(cè)腰部或上腹部疼痛。3.有肉眼或鏡下血尿。重者可伴有出血性休克。4.傷側(cè)腎區(qū)有壓痛及叩擊痛，腹壁肌擔(dān)心。上腹部深部可觸及腫塊，檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意此腫塊有否繼續(xù)增大。5.檢驗(yàn)時(shí)注意有沒有合并腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時(shí)行腹腔穿刺。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第9頁6.X線平片顯示脊柱彎向傷側(cè)，腎影增大，腰大肌影含糊。大劑量靜脈腎盂造影多見有造影劑外溢。傷勢輕微者，可顯影正常。7.大劑量造影劑靜脈腎盂造影不顯影病例，可結(jié)合臨床情況行腎動(dòng)脈造影以確診或除外腎血管傷。8.B型超聲檢驗(yàn)：對(duì)腎創(chuàng)傷診療有幫助。9.CT掃描檢驗(yàn)：能準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)腎實(shí)質(zhì)傷情，能顯示尿外滲、腎周圍血腫及血管損傷，并能了解周圍臟器情況。10.非十分必要不做逆行腎盂造影檢驗(yàn)。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第10頁治療：手術(shù)治療與非手術(shù)治療，大多數(shù)能夠經(jīng)過非手術(shù)治療而保留腎臟，約74%取得成功，腎臟損傷患者經(jīng)過主動(dòng)保守治療和親密臨床觀察，其中大部分患者病情能夠漸趨平穩(wěn)，血尿停頓，腫塊縮小，并發(fā)癥少，普通無重大后遺癥，有效保守治療，不但可降低腎臟切除率，而且能有效地降低并發(fā)癥。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第11頁（一）非手術(shù)治療：抗休克治療：輸血，輸液，復(fù)蘇。對(duì)嚴(yán)重腎損傷患者，親密觀察血壓、脈搏等生命體征改變及腹部腫塊大小，血尿顏色等改變，糾正休克并處于穩(wěn)定情況之后，盡快進(jìn)行必要檢驗(yàn)，以確定腎臟損傷程度和范圍，便于選擇下一步治療方案。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第12頁治療關(guān)鍵點(diǎn)：⑴絕對(duì)臥床休息。臥床休息時(shí)間，因腎臟損傷程度而異，腎臟裂傷應(yīng)臥床休息4～6周，2～3個(gè)月不宜參加體力勞動(dòng)和競技運(yùn)動(dòng)。⑵止血、鎮(zhèn)靜：應(yīng)馬上給予有效止血藥品，以降低繼續(xù)出血可能，因?yàn)槟I損傷出血引發(fā)腎周血腫、腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉而出現(xiàn)腰部脹痛或出血進(jìn)入集合系統(tǒng)，血凝塊引發(fā)輸尿管梗阻，出現(xiàn)腎絞痛。故腎損傷患者多有顯著疼痛表現(xiàn)，而疼痛又會(huì)引發(fā)患者煩躁、不安、活動(dòng)，進(jìn)而加重腎臟出血。所以，應(yīng)給予必要鎮(zhèn)靜處理。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第13頁⑶感染防治及補(bǔ)液：應(yīng)給予廣譜抗生素，預(yù)防感染，預(yù)防血腫感染形成膿腫，并注意補(bǔ)入足夠能量、血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體在非常態(tài)下代謝需要。⑷保持兩便通暢，嚴(yán)重腎損傷患者應(yīng)馬上給予保留導(dǎo)尿，首先有利于觀察尿液顏色改變，另首先能預(yù)防患者排尿時(shí)加重腎臟損傷。必要時(shí)給予緩瀉劑幫助患者通便。預(yù)防用力排便，增加腹壓，引發(fā)繼發(fā)性出血可能。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第14頁腎挫傷觀察關(guān)鍵點(diǎn)：1、親密注意生命體征改變，在腎損傷非手術(shù)治療過程中，尤其是第1周，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。2、觀察尿液顏色改變，假如尿液逐步轉(zhuǎn)清，局部癥狀逐步改進(jìn)，提醒出血停頓，若尿液突然轉(zhuǎn)清，而出現(xiàn)腹部疼痛加重?？赡苁茄龎K堵塞輸尿管所致。而不能盲目認(rèn)為出血停頓。3、觀察局部包塊大小，對(duì)于可觸及腫塊患者，入院時(shí)及時(shí)給予標(biāo)識(shí)腫塊范圍，并觀察其大小改變。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第15頁（二）手術(shù)治療：適應(yīng)癥：⑴開放性腎損傷或貫通腎損傷患者應(yīng)急診手術(shù)，術(shù)中不但需要修補(bǔ)損傷腎臟，還應(yīng)注意其它臟器損傷情況以及有沒有異物存在等；⑵合并有胸、腹腔臟器損傷者；⑶嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血補(bǔ)液仍不能矯正或血壓回升短期內(nèi)又下降，提醒有大出血可能者；⑷非手術(shù)治療過程中，腎區(qū)腫塊不停增大，肉眼血尿連續(xù)不減，患者血紅蛋白逐步下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者；⑸靜脈尿路造影或CT增強(qiáng)掃描顯示造影劑顯著外滲等；⑹經(jīng)較長時(shí)期非手術(shù)治療，仍重復(fù)出現(xiàn)血尿或合并感染或繼發(fā)性高血壓等。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第16頁治療方案：⑴腎部引流⑵腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)⑶腎切除術(shù)⑷腎血管修復(fù)手術(shù)⑸腎動(dòng)脈栓塞療法腎挫傷專題知識(shí)專家講座第17頁觀察關(guān)鍵點(diǎn)：1、腎挫傷進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)者注意絕對(duì)臥床休息2-4周，肉眼血尿消失后也不能夠進(jìn)行猛烈運(yùn)動(dòng)。腎嚴(yán)重挫傷使用手術(shù)進(jìn)行腎切除者臥床休息1-3天即可離床活動(dòng)。2、注意觀察生命體征和面色，尤其是血壓和脈搏改變，及時(shí)發(fā)覺患者出現(xiàn)出血征象。3、注意觀察尿液顏色性狀。4、同時(shí)注意腹部體征，盡早發(fā)覺患者出現(xiàn)內(nèi)出血征象。5、做好管道護(hù)理。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第18頁腎挫傷尤其注意：休克休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈致病原因侵襲后，因?yàn)橛行аh(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)一個(gè)臨床癥候群。其主要特點(diǎn)是：主要臟器組織中微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)機(jī)能障礙。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第19頁臨床表現(xiàn)：1.低血容量性休克低血容量性休克為血管內(nèi)容量不足，引發(fā)心室充盈不足和心搏量降低，假如增加心率仍不能代償，可造成心排血量降低。（1）失血性休克是指因大量失血，快速造成有效循環(huán)血量銳減而引發(fā)周圍循環(huán)衰竭一個(gè)綜合征。普通15分鐘內(nèi)失血少于全血量10%時(shí)，機(jī)體可代償。若快速失血量超出全血量20%左右，即可引發(fā)休克。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第20頁休克分期:1.休克早期在原發(fā)癥狀體征為主情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識(shí)尚清，但煩躁焦慮，精神擔(dān)心，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加緊，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，也可略降，甚至正?；蛏愿撸}壓縮小，尿量降低。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第21頁2.休克中期患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓進(jìn)行性降低，可低于50mmHg或測不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿。3.休克晚期表現(xiàn)為DIC和多器官功效衰竭。腎挫傷專題知識(shí)專家講座第22頁抗休克治療：1.普通緊急治療通常取平臥位，必要時(shí)采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時(shí)確保腦灌注壓力；保持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣；維持比較正常體溫，低體溫時(shí)注意保溫，高溫時(shí)盡可能降溫；及早建立靜脈通路，并用藥（見后）維持血壓。盡可能保持病人平靜，防止人為搬動(dòng).腎挫傷專題知識(shí)專家講座第23頁3.血管活性藥品應(yīng)用:縮血管藥和擴(kuò)血管藥。（1）縮血管藥品當(dāng)前主要用于部分早期休克病人，以短期維持主要臟器灌注為目標(biāo)，也可作為休克治療早期應(yīng)急辦法，不宜長久使用，用量也應(yīng)盡可能減小。慣用藥品有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素等，使用時(shí)應(yīng)從最小劑量和最低濃度開始.腎挫