肺癌診療常規(guī)

肺癌診療常規(guī)肺癌診療常規(guī)第1頁(yè)概述原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一。年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，年，肺癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率第1位。肺癌診療常規(guī)第2頁(yè)診療（一）臨床表現(xiàn)。1.肺癌早期可無(wú)顯著癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)燒。（5）氣促。2.當(dāng)肺癌侵及周?chē)M織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)以下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜，引發(fā)胸膜腔積液，往往為血性；大量積液能夠引發(fā)氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，能夠引發(fā)連續(xù)猛烈胸痛。肺癌診療常規(guī)第3頁(yè)診療（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生猛烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)該考慮腦轉(zhuǎn)移可能。（7）連續(xù)固定部位骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高，應(yīng)該考慮骨轉(zhuǎn)移可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高，應(yīng)該考慮肝轉(zhuǎn)移可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)，可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（10）血行轉(zhuǎn)移到其它器官，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官對(duì)應(yīng)癥狀。肺癌診療常規(guī)第4頁(yè)診療（二）體格檢驗(yàn)1.多數(shù)肺癌患者無(wú)顯著相關(guān)陽(yáng)性體征。2.出現(xiàn)原因不明、久治不愈肺外征象，如：杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌患者，體檢發(fā)覺(jué)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提醒局部侵犯及轉(zhuǎn)移可能。4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌患者，體檢發(fā)覺(jué)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提醒遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。肺癌診療常規(guī)第5頁(yè)診療(四)影像檢驗(yàn)。1.胸部X線檢驗(yàn)：2.胸部CT檢驗(yàn)：3.B型超聲檢驗(yàn)：4.MRI檢驗(yàn)、5.骨掃描檢驗(yàn)：6.PET-CT檢驗(yàn)：(五)內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)1.纖維支氣管鏡檢驗(yàn)：2.經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）：3.纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：4.縱隔鏡檢驗(yàn)：5.胸腔鏡檢驗(yàn)：(六)其它檢驗(yàn)技術(shù)1.痰細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：.經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）3.胸腔穿刺術(shù)4.胸膜活檢術(shù)5.淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)(七)血液免疫生化檢驗(yàn)1.血液生化檢驗(yàn)2.血液腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：（2）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）（3）細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）（4）鱗狀細(xì)胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）(八)組織學(xué)診療組織病理學(xué)診療是肺癌確診和治療依據(jù)肺癌診療常規(guī)第6頁(yè)肺癌判別診療

1.良性腫瘤：常見(jiàn)有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變?cè)谟跋駲z驗(yàn)上各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)分時(shí)，應(yīng)該考慮手術(shù)切除。2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見(jiàn)也是最輕易與肺癌相混同病變。臨床上輕易誤診誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于判別病變，應(yīng)該重復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)、纖維支氣管鏡檢驗(yàn)及其它輔助檢驗(yàn)，直至開(kāi)胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診療前禁忌行放射治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)放療）或化學(xué)藥品治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)化療），但可進(jìn)行診療性抗結(jié)核治療及親密隨訪。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性不能作為排除肺癌指標(biāo)。肺癌診療常規(guī)第7頁(yè)判別診療3.肺炎：大約有1/4肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)。對(duì)起病遲緩，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或重復(fù)發(fā)生在同一部位肺炎應(yīng)該高度警覺(jué)有肺癌可能。4.其它：包含發(fā)生在肺部一些少見(jiàn)、罕見(jiàn)良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以判別。肺癌診療常規(guī)第8頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)該采取綜合治療標(biāo)準(zhǔn)，即：依據(jù)患者機(jī)體情況，腫瘤細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類(lèi)型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療伎倆，以期到達(dá)根治或最大程度控制腫瘤，提升治愈率，改進(jìn)患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期目標(biāo)。當(dāng)前肺癌治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥品治療為主。肺癌診療常規(guī)第9頁(yè)放射治療肺癌放療包含根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1.放療標(biāo)準(zhǔn)。（1）對(duì)根治性放療適合用于KPS評(píng)分≥70分（Karnofsky評(píng)分見(jiàn)附件2）患者，包含因醫(yī)源性或/和個(gè)人原因不能手術(shù)早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。（2）姑息性放療適合用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶減癥治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者能夠進(jìn)行全腦放療。肺癌診療常規(guī)第10頁(yè)放射治療（3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性患者，對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性患者，勉勵(lì)參加臨床研究。（4）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)該參考患者手術(shù)病理匯報(bào)和手術(shù)統(tǒng)計(jì)。（5）預(yù)防性放療適合用于全身治療有效小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。（6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目標(biāo)和患者普通情況不一樣，聯(lián)合方案可選擇同時(shí)放化療、序貫放化療。提議同時(shí)放化療方案為EP和含紫衫類(lèi)方案。肺癌診療常規(guī)第11頁(yè)化學(xué)治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。（1）標(biāo)準(zhǔn)必須掌握臨床適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)治療方案規(guī)范化和個(gè)體化。（2）治療效果化學(xué)治療療效評(píng)價(jià)參考WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)肺癌診療常規(guī)第12頁(yè)化學(xué)治療（3）慣用方案對(duì)于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最慣用化療方案，其它可選擇有DDP+TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對(duì)于食管腺癌，慣用方案是：ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）肺癌診療常規(guī)第13頁(yè)放射治療食管癌放療包含根治性放療、同時(shí)放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。（1）標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者治療方案。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要輔助檢驗(yàn)和全方面治療計(jì)劃。對(duì)于可能治愈患者，治療休息期間也應(yīng)給予細(xì)心監(jiān)測(cè)和主動(dòng)支持治療。術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理匯報(bào)和手術(shù)統(tǒng)計(jì)。同時(shí)放化療時(shí)劑量為50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。單純放療國(guó)內(nèi)習(xí)慣使用劑量為60-70Gy/6-7周。肺癌診療常規(guī)第14頁(yè)放射治療（3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性患者，對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性患者，勉勵(lì)參加臨床研究。（4）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)該參考患者手術(shù)病理匯報(bào)和手術(shù)統(tǒng)計(jì)。（5）預(yù)防性放療適合用于全身治療有效小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。（6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目標(biāo)和患者普通情況不一樣，聯(lián)合方案可選擇同時(shí)放化療、序貫放化療。提議同時(shí)放化療方案為EP和含紫衫類(lèi)方案。肺癌診療常規(guī)第15頁(yè)放射治療（7）接收放化療患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)該通知患者；放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)該注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓保護(hù)；治療過(guò)程中應(yīng)該盡可能防止因毒副反應(yīng)處理不妥造成放療非計(jì)劃性中止。（8）提議采取三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）等先進(jìn)放療技術(shù)。（9）接收放療或放化療患者，治療休息期間應(yīng)該給予充分監(jiān)測(cè)和支持治療。肺癌診療常規(guī)第16頁(yè)放射治療預(yù)防性腦照射。局限期小細(xì)胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療到達(dá)完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。廣泛期小細(xì)胞肺癌在化療有效情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而非小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射決定應(yīng)該是醫(yī)患雙方充分討論，依據(jù)每個(gè)患者情況權(quán)衡利弊后確定。肺癌診療常規(guī)第17頁(yè)食管癌分期治療模式a)Ⅰ期：首選手術(shù)治療。如心肺功效差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。b）Ⅱ期：首選手術(shù)治療。如心肺功效差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對(duì)于完全性切除T3N0M0和T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提升5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對(duì)于食管腺癌，能夠選擇術(shù)后輔助化療。肺癌診療常規(guī)第18頁(yè)食管癌分期治療模式Ⅲ期（c）對(duì)于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，當(dāng)前仍首選手術(shù)治療，有條件醫(yī)院能夠開(kāi)展新輔助放化療（含鉑方案化療聯(lián)合放射治療）研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同時(shí)放化療可能提升患者總生存率。Ⅲ期與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改進(jìn)生存率。不過(guò)對(duì)于術(shù)前檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)腫瘤外侵顯著，外科手術(shù)不易徹底切除食管癌，經(jīng)過(guò)術(shù)前放療能夠增加切除率。對(duì)于不能手術(shù)Ⅲ期患者，當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療，有條件醫(yī)院能夠開(kāi)展同時(shí)放化療研究（含鉑方案化療聯(lián)合放射治療）。對(duì)于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提升5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。提議病人對(duì)于食管腺癌，能夠選擇術(shù)后輔助化療。肺癌診療常規(guī)第19頁(yè)肺癌藥品治療肺癌藥品治療包含化療和分子靶向藥品治療（EGFR-TKI治療）?；煼譃楣孟⒒煛⑤o助化療和新輔助化療，應(yīng)該嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下施行。化療應(yīng)該充分考慮患者病期、體力情況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，防止治療過(guò)分或治療不足。應(yīng)該及時(shí)評(píng)定化療療效，親密監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥品和（或）劑量。化療適應(yīng)證為：PS評(píng)分≤2（附件6，ZPS評(píng)分，5分法），主要臟器功效可耐受化療，對(duì)于SCLC化療PS評(píng)分可放寬到3。勉勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。肺癌診療常規(guī)第20頁(yè)藥品治療1.晚期NSCLC藥品治療。（1）一線藥品治療。含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥品治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥品。當(dāng)前可選取化療藥品NP、GP、TP、NP。對(duì)一線治療到達(dá)疾病控制（CR+PR+SD）患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線藥品治療。二線治療可選擇藥品包含多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥品EGFR-TKI。（3）三線藥品治療。可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。肺癌診療常規(guī)第21頁(yè)藥品治療2.不能手術(shù)切除NSCLC藥品治療。推薦放療、化療聯(lián)合，依據(jù)詳細(xì)情況可選擇同時(shí)或序貫放化療。同時(shí)治療推薦化療藥品為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類(lèi)。序貫治療化療藥品見(jiàn)一線治療。肺癌診療常規(guī)第22頁(yè)藥品治療3.NSCLC圍手術(shù)期輔助治療。完全切除II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個(gè)周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力情況基本恢復(fù)正常，普通在術(shù)后3-4周開(kāi)始。新輔助化療：對(duì)可切除III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個(gè)周期術(shù)前新輔助化療。應(yīng)該及時(shí)評(píng)定療效，并注意判斷不良反應(yīng)，防止增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)普通在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應(yīng)該依據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或依據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無(wú)效者則應(yīng)該更換方案。肺癌診療常規(guī)第23頁(yè)藥品治療4.小細(xì)胞肺癌（SCLC）藥品治療。局限期小細(xì)胞肺癌（II-III期）推薦放、化療為主綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。廣泛期小細(xì)胞肺癌（IV期）推薦化療為主綜合治療。化療方案推薦EP、EC或順鉑加拓?fù)涮婵担↖P）或加伊立替康（IC）。二線方案推薦拓?fù)涮婵怠Ｃ銊?lì)患者參加新藥臨床研究。肺癌診療常規(guī)第24頁(yè)化學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)（1）KPS＜60或ECOG＞2肺癌患者不宜進(jìn)行化療。（2）白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl肺癌患者標(biāo)準(zhǔn)上不宜化療。（3）肺癌患者肝、腎功效異常，試驗(yàn)室指標(biāo)超出正常值2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)燒，出血傾向者不宜化療。肺癌診療常規(guī)第25頁(yè)化學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)（4）在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)該考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期休息期中再度惡化者,應(yīng)該停頓原方案，酌情選取其它方案；化療不良反應(yīng)達(dá)3-4級(jí)，對(duì)患者生命有顯著威脅時(shí)，應(yīng)該停藥，下次治療時(shí)改用其它方案；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)該停藥，下次治療時(shí)改用其它方案。（