2020年《兒科重癥監(jiān)護(hù)輸血和貧血專家倡議危重兒童紅細(xì)胞輸注專家共識》(全文)

2020年《兒科重癥監(jiān)護(hù)輸血和貧血專家倡議：危重兒童紅細(xì)胞輸注2020年《兒科重癥監(jiān)護(hù)輸血和貧血專家倡議：危重兒童紅細(xì)胞輸注專家共識》（全文）專家共識》（全文）摘要貧血是危重癥患兒常見表現(xiàn)， 紅細(xì)胞（redbloodcell，RBC）輸注是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric注是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatricintensivecareunit ，PICU）常用治療手段，在挽救患兒生命的同時(shí)，也帶來輸血相關(guān)性嚴(yán)重危害。為促進(jìn)危重癥患兒合理輸注RBC兒科重癥監(jiān)護(hù)輸血和貧血專家倡議（ transfusionandanemiaexpertise initiative，TAXI）專家組制訂了危重癥兒童 RBC輸注的專家共識。共識由12篇獨(dú)立文章組成，包括共識推薦意見匯總 1篇，共識由12篇獨(dú)立文章組成，包括共識推薦意見匯總 1篇，涉及一般危重癥、呼吸衰竭、非失血性休克、 非危及生命的出血或失血性休克、 急性腦損傷、 獲得性/先天性心臟病、 血液系統(tǒng)和腫瘤性疾病、體外膜氧合/心室輔助裝置/腎臟替代支持治療共 9類特殊人群的RBC輸注的專家共識8篇，RBC的選擇和處理、 專家共識制訂方法及共識應(yīng)用的共識各 1篇及共識應(yīng)用的共識各 1篇包括102項(xiàng)推薦意見，其中57項(xiàng)為臨床推薦意見（20項(xiàng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，37項(xiàng)基于專家共識），45項(xiàng)為對相關(guān)研究的推薦意見。該文僅介紹臨床推薦意見。關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞兒童；危重癥；紅細(xì)胞輸注貧血是危重癥兒童常見表現(xiàn)， 有報(bào)告顯示， 兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatricintensive（pediatricintensivecareunit ，PICU）收治的患兒中貧血的發(fā)生率可高達(dá)74%［1］。紅細(xì)胞（redbloodcell，RBC）輸注是PICU常用治療手段，一方面可挽救嚴(yán)重貧血者的生命，另一方面也存在發(fā)生各種輸血相關(guān)性不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然輸血相關(guān)的感染（如丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒感染等）已很少見，但輸血的非感染性嚴(yán)（non-infectiousserioushazardsoftransfusion（non-infectiousserioushazardsoftransfusion）的發(fā)生率較高， 且常被兒科臨床醫(yī)師忽視。有研究顯示，輸血相關(guān)性急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury，TRALI）的發(fā)生率在1.03～6.9（transfusion-associatedcirculatoryoverload，TACO）的發(fā)生率為2.0率為2.0～5.6的發(fā)生與機(jī)械通氣時(shí)間延長、病死率增高相關(guān)， 是輸血相關(guān)性死亡的首位原因［ 2-5］。避免不必要的 RBC及其他血制品輸注是降低NISHOT的關(guān)鍵。為促進(jìn)危重癥兒童合理輸注RBCNISHOT發(fā)生率，由兒科重癥監(jiān)護(hù)血液研究網(wǎng)絡(luò)（BloodNet、兒科急性肺損傷和膿毒癥調(diào)查者（PALISI網(wǎng)絡(luò)、美國血庫學(xué)會（AABB國血庫學(xué)會（AABB）和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會（SCCM）合作， 邀請全球相關(guān)專家， 組建了由38位負(fù)責(zé)內(nèi)容審查的專家和 4位方法學(xué)專家組成的兒科重癥監(jiān)護(hù)輸血和貧血專家倡議（transfusionandanemiaexpertiseinitiative，TAXI）專家組，檢索了1980年到2017年5月PubMed、EMBASE和Cochrane圖書館3個(gè)數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)， 采RAND/UCLA）的適當(dāng)性方法取得共識，按照推薦分級的評估、制訂與評價(jià)（gradingofrecommendationsassessment，用研究和開發(fā)/加州大學(xué)洛杉磯分校（RAND/UCLA）的適當(dāng)性方法取得共識，按照推薦分級的評估、制訂與評價(jià)（gradingofrecommendationsassessment，tdnE方法制訂了危重癥患兒C輸注專家共識。共識由12篇獨(dú)立文章組成，包括1匯總，8篇涉及一般危重癥、呼吸衰竭、非失血性休克、非危及生命的出血或失血性休克、急性腦損傷、獲得命的出血或失血性休克、急性腦損傷、獲得性/先天性心臟病、 鐮狀細(xì)胞貧血/腫瘤/移植、體外膜氧合/心室輔助裝置/腎臟替代支持治療共9類特殊人群的RBC輸注的專家共識，另外3篇分別為RBC的選擇和處理、專家共識制訂方法及共識應(yīng)用；包括102項(xiàng)具體推薦意見，其中57項(xiàng)為臨床推薦意見（20項(xiàng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，37項(xiàng)基于專家共識）， 45于專家共識）， 45項(xiàng)為對相關(guān)研究的推薦意見，只有專家投票結(jié)果中同意比例超過80［6-17］。由于篇幅所限，本文僅簡要介紹臨床推薦意見，對相關(guān)研究的推薦意見及對作出推薦意見的依據(jù)和原因的說明，讀者可查閱相關(guān)文獻(xiàn)。1良好臨床實(shí)踐聲明在決定一例患兒是否需要 RBC1良好臨床實(shí)踐聲明在決定一例患兒是否需要 RBC輸注時(shí)， 推薦不僅要考慮血紅蛋白（hemoglobin，Hb）值， 還要考慮整個(gè)臨床情況（如癥狀、體征、生理指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果），評估輸血的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，以及有無替代治療方案。（專家委員會投票， 97%同意。后文僅列出同意的比例，即表示為專家投票結(jié)果；基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)者標(biāo)明證據(jù)等級和 推薦強(qiáng)度；無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)者， 僅標(biāo)注專家投票結(jié)果）［6，8］。對危重或有發(fā)展為危重癥風(fēng)險(xiǎn)的患兒，推薦每次RBC輸注前測定對危重或有發(fā)展為危重癥風(fēng)險(xiǎn)的患兒，推薦每次RBC輸注前測定Hb；如果患兒有危及生命的出血，輸血前不一定必須完成 Hb測定（100。上述推薦意見實(shí)際上可作為危重癥患兒RBC輸注的一般原則，即非緊急情況下，應(yīng)在充分評估RBC輸注的適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)和獲益后作出決定，盡量避免不必要的RBC輸注；緊急情況下，況下，則應(yīng)盡快給予RBC輸注以挽救生命， 避免因各種原因延遲輸血，以最大限度的挽救患兒生命。2 一般危重癥患兒基于血紅蛋白濃度和生理指標(biāo)的 RBC輸注指征（1）對危重癥或有危重癥風(fēng)險(xiǎn)的患兒，若Hb＜50g/L，推薦給予RBCRBC輸注（強(qiáng)推薦、 兒科證據(jù)質(zhì)量低，100）。（2）對危重癥或有危重癥風(fēng)險(xiǎn)的患兒， 目前尚不能作出基于生理學(xué)參數(shù)和生物標(biāo)志物的、特定的RBC輸注決策策略（91%同意）。（3）對血流動力學(xué)穩(wěn)定、 Hb≥70g/L的危重癥或有危重癥風(fēng)險(xiǎn)的患兒， 建議不予RBC輸注（強(qiáng)推薦、 兒科證據(jù)質(zhì)量中等， 97%同意）。（4）對術(shù)后急性、 非出血性貧血（心臟手術(shù)除外）的危重癥患兒，如血流動后急性、 非出血性貧血（心臟手術(shù)除外）的危重癥患兒，如血流動力學(xué)穩(wěn)定， 建議Hb≥70g/L時(shí)不予RBC輸注（弱推薦、 兒科證據(jù)質(zhì)量低， 93%同意）。（5）對Hb在50～70g/L的危重患兒， 尚無足夠證據(jù)對輸血閾值作出推薦。對這些患兒，基于臨床判斷作出輸注RBC的決定是合理的（100）。（6）對血流動力學(xué)穩(wěn)定的危重癥或危重癥風(fēng)險(xiǎn)人群， 建議輸血的目標(biāo)是緩解貧血， 而非Hb達(dá)到相應(yīng)年齡的正常值。合理的目標(biāo)值是輸血后Hb正常值。合理的目標(biāo)值是輸血后Hb在70～95g/L（弱推薦、 兒科證據(jù)質(zhì)量低， 96%同意）［6，8］。上述推薦意見適用于無以下8類特殊情況一般危重癥患兒，對有特殊病情的危重癥兒童，應(yīng)根據(jù)其特殊疾病的種類決定其RBC輸注指征。33伴有呼吸衰竭的危重癥患兒RBC輸注指征g/L的呼吸衰竭危重癥患兒應(yīng)予RBC（強(qiáng)推薦、兒科證據(jù)質(zhì)量低，100）。（2）對有呼吸衰竭，但無嚴(yán)重急性低氧血癥、慢性紫紺或溶血性貧血，血流動力學(xué)穩(wěn)定的危重癥患兒，若Hb≥70若Hb≥70g/L，建議不予RBC輸注（強(qiáng)推薦、 兒科證據(jù)質(zhì)量中等，100）。（3）對呼吸衰竭伴嚴(yán)重低氧血癥的危重癥患兒，目前尚不能作出最佳的RBC輸注策略建議（97）。（4）對Hb在50～70g/L的伴呼吸衰竭的危重癥患兒，尚無足夠證據(jù)對輸血閾值作出推薦。對這些患兒，基于臨床判斷作出輸注RBC的決定是合理的（97的（97）。（5）對有呼吸衰竭的危重癥患兒，目前尚不能作出基于生理學(xué)參數(shù)和生物標(biāo)志物的、特定的RBC輸注決策策略（100%同意）［6，9］。非失血性休克危重癥患兒 RBC輸注指征（1）對非失血性休克的危重癥患兒，建議考慮所有可能的策略來增加氧輸送、減少氧需求，而不是單純考慮RBC輸注（97）（2）對非失血性休克危重癥患兒，目前尚不能作出基于生理學(xué)參數(shù)（2）對非失血性休克危重癥患兒，目前尚不能作出基于生理學(xué)參數(shù)和生物標(biāo)志物的、特定的RBC輸注的決策方法（97）。（3）對不穩(wěn)定的非失血性休克危重癥患兒，尚不能作出RBC輸注閾值的建議。（100%同意）。（4）對血流動力學(xué)穩(wěn)定的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克危重癥患兒，若Hb≥70g/L，建議不予RBC輸注（弱推薦、兒科證據(jù)質(zhì)量低，96%同意）［6，10］。兒科證據(jù)質(zhì)量低，96%同意）［6，10］。非危及生命的出血或失血性休克危重癥患兒的 RBC輸注指征及生命的出血的危重癥患兒，若Hb在50～70g/L，建議考慮RBC輸注（100）。（3）對失血性休克的危重患兒，建議根據(jù)經(jīng)（1）對非危及生命的出血的危重癥患兒，若Hb＜50g/L，建議予RBC輸注（弱推薦、兒科證據(jù)質(zhì)量低，及生命的出血的危重癥患兒，若Hb在50～70g/L，建議考慮RBC輸注（100）。（3）對失血性休克的危重患兒，建議根據(jù)經(jīng)驗(yàn)按紅細(xì)胞∶血漿∶血小板的比例為2∶1∶1～1∶1∶1血漿和血小板，直到出血不再危及生命為止［6，11］。6急性腦損傷危重癥患兒的 RBC6急性腦損傷危重癥患兒的 RBC輸注指征對急性腦損傷（如創(chuàng)傷、卒中Hb降至70～100g/L，可考慮輸注RBC（90%同意）。對急性腦損傷（如創(chuàng)傷、卒中）的危重癥患兒， 不建議使用腦氧監(jiān)測決定何時(shí)予 RBC輸注（91%同意）［6，12］。7獲得性和先天性心臟病危重癥患兒7獲得性和先天性心臟病危重癥患兒RBC輸注指征7.1良好臨床實(shí)踐聲明（1）對心臟病患兒，除非存在失血性休克，建議在輸注RBC前首先優(yōu)化所有涉及氧輸送的參數(shù)，包括但不限于達(dá)到及維持：正常的竇性心律和（或）心率、適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷和心肌收縮力、適當(dāng)?shù)挠倚氖液妥笮氖液筘?fù)荷、適當(dāng)?shù)难鹾虾停ɑ颍┙档脱跣枨螅ㄐ枨螅?4）。（2）對所有先天性和后天心臟病的患兒，RBC輸注前必須考慮輸血風(fēng)險(xiǎn)和獲益。只要有可能，就應(yīng)實(shí)施節(jié)約和保存血液的程序和準(zhǔn)則（93）。（3）對接受心臟手術(shù)（根治手術(shù)或姑息手術(shù)）或心臟移植的患兒，在決定RBC輸注時(shí)，建議不僅要考慮Hb濃度，還要考慮總體臨床情況（如癥狀、體征、生理參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）（97（4）對先天性心臟病患兒，建議在實(shí)施輸血/血液管理指南/血液保護(hù)措施的同時(shí)，在手術(shù)前檢查和治療貧血（94）。（5）對血流動力學(xué)穩(wěn)定、相對于其心臟病來說有適當(dāng)氧合、終末器官功能正常、等待心臟手術(shù)的先天性心臟病患兒，建議在決定RBC輸注時(shí)必須仔細(xì)考慮RBC須仔細(xì)考慮RBC輸注的風(fēng)險(xiǎn)、獲益和替代方案（ 85%）［6，13］。7.2臨床推薦意見（1）對存在右心室或左心室心肌功能障礙（獲得性或先天性）的患兒，尚無足夠證據(jù)支持應(yīng)通過RBC輸注達(dá)到特定的Hb目標(biāo)濃度，也沒有證據(jù)表明通過輸血達(dá)到Hb＞100g/L是有益的（83%同意）。（2）對心臟結(jié)構(gòu)正常的特發(fā)性或獲得性肺動 Hb＞100g/L（97。（3）對血流動力學(xué)穩(wěn)定、尚未手術(shù)糾正畸形的危重癥先天性心臟病脈高壓（定義為平均肺動脈壓＞ 25mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓正常）Hb＞100g/L（97。（3）對血流動力學(xué)穩(wěn)定、尚未手術(shù)糾正畸形的危重癥先天性心臟病患兒，建議根據(jù)心肺功能儲備程度決定輸注 RBC的量，維持Hb濃度在至少70～90g/L（弱推薦、 兒科證據(jù)質(zhì)量低， 81%同意）。）對接受心臟手術(shù)的嬰兒和兒童患者， 建議制訂并采用以減少RBC輸注量為目標(biāo)的術(shù)中、術(shù)后節(jié)約血液和血液保護(hù)的流程和指南RBC輸注量為目標(biāo)的術(shù)中、術(shù)后節(jié)約血液和血液保護(hù)的流程和指南（泵的預(yù)充、 體外循環(huán)期間、 停止體外循環(huán)后和術(shù)后），限制供者暴露和其他血液成分輸血（強(qiáng)推薦、兒科證據(jù)質(zhì)量低，100%同意）。血流動力學(xué)穩(wěn)定、相對于心臟病變有適當(dāng)氧合和正常器官功能的單心室嬰兒， 若Hb＞90g/L，建議避免反射性 RBC輸注（僅依據(jù)血流動力學(xué)穩(wěn)定、相對于心臟病變有適當(dāng)氧合和正常器官功能的單心室嬰兒， 若Hb＞90g/L，建議避免反射性 RBC輸注（僅依據(jù)Hb濃度決定）（弱推薦、兒科證據(jù)質(zhì)量低，96）。（6）對接受二期或三期手術(shù)的、血流動力學(xué)穩(wěn)定、有適當(dāng)氧輸送的單心室嬰兒和兒童患者，若Hb＞90g/L，不建議給予RBC輸注（弱推薦、兒科證據(jù)質(zhì)量低，96兒科證據(jù)質(zhì)量低，96）。（7）對血流動力學(xué)穩(wěn)定、氧合適當(dāng)、 終末臟器功能正常、接受雙心室修復(fù)的嬰兒和兒童患者，若Hb≥70g/L，建議不予RBC輸注（強(qiáng)推薦、 兒科證據(jù)質(zhì)量中等，100%同意）。（8）對獲得性或先天性心臟病患兒，目前沒有足夠證據(jù)支持使用儲存時(shí)間較短的RBC，因此應(yīng)予標(biāo)準(zhǔn)RBC輸注（弱推薦、兒科證據(jù)質(zhì)量低，93）。8血液系統(tǒng)和腫瘤性疾病危重癥患兒8血液系統(tǒng)和腫瘤性疾病危重癥患兒RBC輸注指征8.1鐮狀細(xì)胞?。?）對患有鐮狀細(xì)胞病的危重癥或有危重癥風(fēng)險(xiǎn)的患兒，建議在需要全身麻醉的手術(shù)前予RBC輸注，使Hb達(dá)到危重癥危險(xiǎn)的患兒，尚無足夠證據(jù)對接受小手術(shù)前RBC輸注應(yīng)達(dá)到的最佳Hb濃度閾值或血紅蛋白 S百分比作出推薦意見（91%同意100g/L［而不是血紅蛋白 S（HbS）＜危重癥危險(xiǎn)的患兒，尚無足夠證據(jù)對接受小手術(shù)前RBC輸注應(yīng)達(dá)到的最佳Hb濃度閾值或血紅蛋白 S百分比作出推薦意見（91%同意（3）對患有鐮狀細(xì)胞病和急性胸痛綜合征的危重癥患兒，若病情惡化（根據(jù)臨床判斷），建議給予換血治療，而非簡單的輸血（非換血）；若病情穩(wěn)定，建議僅予簡單RBC輸注，而非換血治療（強(qiáng)推薦、兒科證據(jù)質(zhì)量低，97薦、兒科證據(jù)質(zhì)量低，97）。（4）對患有鐮狀細(xì)胞病和肺動脈高壓的危重癥或有危重癥風(fēng)險(xiǎn)的患兒，尚無足夠證據(jù)對 RBC輸注或RBC輸注方法應(yīng)達(dá)到的最佳Hb閾值或血紅蛋白S薦意見（97）。（5）對患有鐮狀細(xì)胞病和急性卒中的危重癥患兒，尚無足夠證據(jù)對RBC輸注的最佳Hb閾值或血紅蛋白S百分比作出推薦意見；若操作迅速，首選的方法是換血治療（97%同意）比作出推薦意見；若操作迅速，首選的方法是換血治療（97%同意）［6，14］。8.2 腫瘤性疾病 對患腫瘤性疾病、 血流動力學(xué)穩(wěn)定的的危重癥或 8.3骨髓移植對接受造血干細(xì)胞移植、血流動力學(xué)穩(wěn)定的危重癥或有危重癥風(fēng)險(xiǎn)患兒，建議考慮將Hb70～80g/L作為RBC輸注的閾有危重癥風(fēng)險(xiǎn)患兒， 建議考慮將Hb70～80g/L作為RBC輸注的閾8.3骨髓移植對接受造血干細(xì)胞移植、血流動力學(xué)穩(wěn)定的危重癥或有危重癥風(fēng)險(xiǎn)患兒，建議考慮將Hb70～80g/L作為RBC輸注的閾值（弱推薦、兒科證據(jù)質(zhì)量低， 88%同意）［6，14］。體外生命支持下的輸注指征 包括接受體外膜氧合（包括接受體外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）、心室輔助裝置（ventricularassistdevice，VAD）和腎替代治（renalreplacementtherapy 的危重癥患兒的RBC輸注指征［6，15］。接受ECMO治療的危重癥患兒 （1）對接受ECMO治療的危重癥患兒， 建議以 Hb重癥患兒， 建議以 Hb濃度而非紅細(xì)胞比容作為RBC輸注的閾值（97%同意）。（2）對接受ECMO治療的危重癥患兒，建議除非發(fā)生危及生命的大出血， 在每次RBC輸注前查Hb濃度（97%同意）。（3）對接受ECMO治療的危重癥患兒，建議采用節(jié)約和保存血液的 流程和指南（94%同意對接受ECMO治療的危重癥患兒， 建議采取措施盡量減少供體暴露的次數(shù)（97議采取措施盡量減少供體暴露的次數(shù)（97ECMO治療的危重癥患兒， 建議將預(yù)充中的RBC暴露向兒科ECMO輸血研究和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目報(bào)告（94%同意）。（6）對接受ECMO治療的危重癥患兒，建議除Hb外還應(yīng)結(jié)合生理指標(biāo)和氧輸送的生物標(biāo)志物來指導(dǎo)輸血。RBC輸注應(yīng)基于心肺支持不足或全身和（或）局部氧輸送 和生物標(biāo)志物的特定 RBC輸注策略（97%同意）。9.2接受VAD治療的危重癥患兒對接受VAD治療的危重癥患兒，降低的證據(jù)（弱推薦、 兒科證據(jù)質(zhì)量低， 97%同意）。（7）對接和生物標(biāo)志物的特定 RBC輸注策略（97%同意）。9.2接受VAD治療的危重癥患兒對接受VAD治療的危重癥患兒，建議除Hb外還應(yīng)結(jié)合生理指標(biāo)和氧輸送的生物標(biāo)志物來指導(dǎo)輸血。 RBC輸注應(yīng)基于心肺支持不足或全身和（或）局部氧輸送降低的證據(jù) （94%同意）。9.3接受RRT治療的危重癥患兒9.3接受RRT治療的危重癥患兒（1）對接受RRT支持的危重癥患兒， 建議使用能提供足夠 RRT治療量的容量最小的管路和濾器，同時(shí)最大限度地減少因RRT導(dǎo)致的RBC輸注（例如由于RRT管路功能障礙/更換RRT管路導(dǎo)致的血容量丟失）（100）。（2）對接受RRT支持的危重癥患兒，若血流動力學(xué)穩(wěn)定、血管內(nèi)容量適當(dāng)，無氧輸送不足或出血證據(jù)， 當(dāng)無氧輸送不足或出血證據(jù)， 當(dāng)Hb＞70g/L時(shí)，不推薦常規(guī)輸注RBC（100%同意）。危重癥兒童輸注的 RBC的選擇和處理建議對所有因嚴(yán)重先天或后天免疫缺陷、有發(fā)生輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（ transfusion-associatedgraftversushostdisease物抗宿主?。?transfusion-associatedgraftversushostdisease，ta-GVHD風(fēng)險(xiǎn)的危重癥兒童使用輻照后的血細(xì)胞成分 （97%（2）當(dāng)獻(xiàn)血者與危重癥兒童有血緣關(guān)系時(shí)，建議全部使用輻照后的血細(xì)胞成分（強(qiáng)推薦、兒科證據(jù)質(zhì)量低，100%同意）。（3）對輸血有嚴(yán)重過敏反應(yīng)或過敏史的危重癥兒童，盡管患者自身因素在發(fā)病機(jī)制中輸血過敏反應(yīng)史的危重患兒，建議在在RBC輸注前，使用輸血前的標(biāo)本對過敏標(biāo)記物（IgA缺乏者的抗IgA抗體、 抗結(jié)合珠蛋白抗體）可能至關(guān)重要，但仍建議使用洗滌后的RBC，并避免使用其他含血漿的產(chǎn)品（如血漿、冷沉淀物等）（輸血過敏反應(yīng)史的危重患兒，建議在在RBC輸注前，使用輸血前的標(biāo)本對過敏