原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2022年版)

原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2022年版）2022一、概述原發(fā)性肺癌〔primarylungcancer，PLC〕是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤。從病理和治療角度，肺癌大致可以分為非小細(xì)胞肺癌〔nonmallcelllungcancer，NCLCcelllungcancer，CLC80%～85胞肺癌。由于小細(xì)胞肺癌獨特的生物學(xué)行為，治療上除了少數(shù)早期病例外，主要采用化療和放療結(jié)合的綜合治療。如果沒有特別說明，肺癌指代非小細(xì)胞肺癌。二、篩查和診斷〔一〕肺癌的危險因素由于我國工業(yè)化不斷開展導(dǎo)致空氣污染日益加重，加之煙草流行率全球最高以及老齡化等因素的影響，肺癌的發(fā)病率和死亡率越來越高。在未來幾十年中，肺癌將一直是我國癌癥防治的重中之重。大量的流行病學(xué)研究說明，肺癌發(fā)生的主要危險因素包括以下因素。601985IARC〕確定吸煙為肺癌病因。吸煙與肺癌危險度的關(guān)系與煙草的種類、開始吸煙的年齡、吸煙的年限、吸10內(nèi)煤燃料的不完全燃燒和烹調(diào)油煙均可產(chǎn)生苯并芘、甲醛、多環(huán)芳烴等多種致癌物。室內(nèi)燃煤與肺癌的關(guān)聯(lián)首先由我國云南宣威進行的研究發(fā)現(xiàn)，兩項病例對照研究報告了燃煤量與肺癌的陽性關(guān)聯(lián)，隨后隊列干預(yù)研究中顯示改爐改灶干預(yù)措施可顯著降低當(dāng)?shù)胤伟┌l(fā)病率。我國上海、甘肅、香港的研究也說明烹調(diào)油煙〔炒、炸〕與肺癌的發(fā)病危險相關(guān)。近年來霧霾污染備受關(guān)注，霧霾的組成成分非常復(fù)雜，包括數(shù)百種大氣顆粒物，需進一步探索其對肺癌發(fā)病的影響。Chen195020071720PM2.510μg/m3，15%～21%。石英粉塵、鎳、砷、鉻、二氯乙醚、礦物油、二氯甲醚等。孫統(tǒng)達(dá)等對中國石棉接觸人員癌癥死亡隊列研究的MetaDricoll105%，我國男性和女性職業(yè)因素歸因比10.67.0%。發(fā)現(xiàn)說明遺傳因素可能在對環(huán)境致癌物易感的人群和〔或〕個體中起MatakidouRR1.8495%CI：1.64～2.056331OR2.11，2整OR到達(dá)4.49。在非吸煙者中那么為1.51〔95%CI：1.11～2.06〕。目前認(rèn)為涉及機體對致癌物代謝、基因組不穩(wěn)定、DNA修復(fù)及細(xì)胞增殖和凋亡調(diào)控的基因多態(tài)均可能是肺癌的遺傳易感因素，其中代謝酶基因和DNAHIV、HPV〕、肺部慢性炎癥、經(jīng)濟文化水平等，但其與肺癌的關(guān)聯(lián)尚存在爭議，需要進一步研究評價。20癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。我國目前在少數(shù)地區(qū)開展的癌癥篩查與早診早治試點技術(shù)指南中推薦采用LDCT對高危人群進行肺癌篩查。按風(fēng)險狀態(tài)分為以下3組。55～74≥30年齡≥50≥20中危組年齡≥50≥20其他危險因素。NCCN指南建議高危組進行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進行篩查?！踩撑R床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)具有多樣性但缺乏特異性，因此常導(dǎo)致肺癌診斷的延誤。周圍型肺癌通常不表現(xiàn)出任何病癥，常是在健康查體或因其他疾病行胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)的。肺癌的臨床表現(xiàn)可以歸納為：原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的病癥，原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的病癥，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的病癥以及肺癌的肺外表現(xiàn)〔瘤旁綜合征、副腫瘤綜合征〕等。25%～40%會出現(xiàn)咯血病癥，通常表現(xiàn)為痰中帶血絲，大咯血少見。咯血是最具有提示性的肺癌病癥。③呼吸困難，引起呼吸困難的機制可能包括以下諸多方面，原發(fā)腫瘤擴展引起肺泡面積減少、中央型肺癌阻塞或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內(nèi)淋巴管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。④發(fā)熱，腫瘤組織壞死可以引起發(fā)熱，腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎也可引起發(fā)熱。⑤喘鳴，如果腫瘤位于大氣道，特別是位于主支氣管時，常可引起局限性喘鳴病癥。包括：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，吞咽困難，上腔靜脈阻塞綜合征，心包積液，Pancoat的頭痛、惡心、嘔吐等病癥。骨轉(zhuǎn)移那么通常出現(xiàn)較為劇烈而且不斷進展的疼痛病癥等4.肺癌的肺外表現(xiàn)除了腫瘤局部區(qū)域進展引起的病癥和胸外轉(zhuǎn)移引起病癥以外，肺癌患者還可以出現(xiàn)瘤旁綜合征。肺10%～20%的肺癌患者，更常見于小細(xì)胞肺癌。臨床上常見的是異位內(nèi)分泌、骨關(guān)節(jié)代謝異常，局部可以有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙等。瘤旁綜合征的發(fā)生不一定與腫瘤的病變程度正相關(guān)，有時可能會先于肺癌的臨床診斷。對于合并瘤旁綜合征的可手術(shù)切除的肺癌來說，病癥復(fù)發(fā)對腫瘤復(fù)發(fā)有重要提示作用?！菜摹丑w格檢查1.多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)和靜脈炎等。臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈Pancoat能。結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等，提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能?！参濉齿o助檢查1.實驗室檢查〔1〕實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。1〕血常規(guī)。2〕肝腎功能及其他必要的生化免疫等檢測。3〕出凝血功能檢測?！?〕血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原〔carcinoembryonicantigen，CEA〕，神經(jīng)元特異性烯醇化酶〔neuron-pecificenolae，NE〕，細(xì)胞角蛋白片段19〔cytokeratinfragment，CYFRA21-1〕和胃泌素釋放肽前體〔pro-gatrin-releaingpeptide，ProGRP〕，以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原〔quamoucellcarcinomaantigen，CC〕等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。1〕輔助診斷：臨床診斷時可根據(jù)需要檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。①CLC：NE和ProGRP是輔助診斷CLC的理想指標(biāo)。②NCLC：、CC和CYFRA21-1NLCLCCCYFRA21-1設(shè)將NECYFRA21-1、ProGRPCEACC鑒別CLCNCLC2〕考前須知①腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果與所使用的檢測方法密切相關(guān)，不同檢測方法得到的結(jié)果不宜直接比擬。在治療觀察過程中，如果檢測方法變動，必須使用原檢測方法同時平行測定，以免產(chǎn)生錯誤的醫(yī)療解釋。②各實驗室應(yīng)研究所使用的檢測方法，建立適當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間。NE腫瘤標(biāo)志標(biāo)志物甚至肝腎指標(biāo)等的檢測結(jié)果。④標(biāo)本采集后需盡快送檢到實驗室，標(biāo)本放置過久可影響等腫瘤標(biāo)志物及其他實驗室指標(biāo)的檢測結(jié)果。CT、MRIPET-CT分期和再分期、評估手術(shù)可切除性、療效監(jiān)測及預(yù)后評估等。影像學(xué)檢查是無創(chuàng)檢出和評價腫瘤的最正確方法，影像學(xué)信息使臨床醫(yī)師對于腫瘤預(yù)后的判斷和治療決策的制訂都更有把握。在肺癌的診治過程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法?！?〕胸部某線片檢查：在我國，某線胸片正、側(cè)位常是基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺部病變的根本影像檢查方法，對早期肺癌的診斷價值有限，一旦某線胸片疑心肺癌應(yīng)及時行胸部CT掃描?！?〕胸部CT檢查：胸部CT是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。CT能夠顯示某線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及范圍。對于肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對于難以定性診斷的胸部病變，可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。肺癌的傳統(tǒng)影像學(xué)分型是根據(jù)肺癌的發(fā)生部位分為中央型、周圍型和特定部位。中央型肺癌發(fā)生在主支氣管及葉、段支氣管，常引起繼發(fā)的阻塞性改變。周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管遠(yuǎn)端。特定部位的肺癌如肺上溝癌。1〕中央型肺癌：中央型肺癌多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌，近年來腺癌表現(xiàn)為中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表現(xiàn)為支氣管壁局限性增厚、內(nèi)壁不規(guī)那么、管腔狹窄，肺動脈伴行的支氣管內(nèi)條狀或點狀〔軸位觀〕密度增高影，通常無阻塞性改變。影像表現(xiàn)有時可以阻塞性肺炎為主，在抗炎治療后炎癥消散，但仍需注意近段支氣管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型腫物和阻塞性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，阻塞性改變最早為阻塞性肺氣腫，再進一步開展為阻塞性肺炎和肺不張。阻塞肺的近端常因腫瘤而外突，形成反“”征。支氣管不完全阻塞時CTCTCT1～1.25mm〕增強掃描及多平面重建〔MPR〕在中央型肺癌術(shù)前評估中有重要的價值，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。如無肺不張有一定幫助，T2WI2〕周圍型肺癌：通常將肺內(nèi)直徑≤1cm的局限病變稱為小結(jié)節(jié)，1cm＜直徑≤3cm者稱為腫物。分/CT1～1.25mm〕，MPR有助于定性診斷。對于實性結(jié)節(jié)，鑒別診斷時可以根據(jù)情況選擇增強掃描、雙期增強掃描和動態(tài)增強掃描。肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議只使用薄層平掃。多呈分葉狀。隨著體檢的逐步普及，影像學(xué)表現(xiàn)為肺小結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)的早期肺癌越來越多。此時根據(jù)腫物輪廓和邊緣特征，診斷相對容易。密度CT局部實性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)〔后兩者統(tǒng)稱為磨玻璃結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)〕。純磨玻璃結(jié)節(jié)呈單純磨玻璃樣密度，為腫瘤沿肺泡構(gòu)架匍匐生長，不掩蓋肺實質(zhì)，病變內(nèi)可見周圍肺血管穿行；實性結(jié)節(jié)完全掩蓋肺實質(zhì)，無磨玻璃樣密度成分；局部實性結(jié)節(jié)兩種成分兼有。持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，根據(jù)大小及密度，多與不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌及浸潤腺癌有關(guān)。表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌，有多發(fā)傾向，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察全肺薄層，有利于治療方案確實定。增強掃描：增強CT15～20HU動態(tài)增強掃描進一步輔助診斷。瘤，但以肺癌較多見。薄層CT后處理技術(shù)如MPR1mm20％～25％，常為多個，局部可能為充氣支氣管的軸位相，也可是未被腫瘤充填的剩余含氣肺泡。CTCT，/腫物中央呈網(wǎng)狀、彌漫小點胡椒末狀及不定形狀者多為惡性，彌漫性致密鈣化、分層樣或爆米花狀鈣化幾乎全為良性。高空間分辨力算法〔HRCT〕會產(chǎn)生邊緣增強偽影，容易勾畫出結(jié)節(jié)邊緣高密度，易誤為鈣化，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)算法或軟組織重建算法可防止這類偽影?？斩春湍仪唬嚎斩匆话阏J(rèn)為是壞死物經(jīng)支氣管排出后形成，可達(dá)1～10cm，0.5～3cm洞和內(nèi)壁凹凸不平支持肺癌的診斷。囊腔通常認(rèn)為一局部是肺大皰或肺囊腫壁上發(fā)生的癌，一局部為腫瘤內(nèi)部形成活瓣效應(yīng)所致，病變可以位于囊腔一側(cè)生長，也可以圍繞囊腔生長，囊腔壁多不均勻，腫瘤的主要成分可以是實性，也可以磨玻璃成分為主。肺實變：腫瘤沿肺泡壁生長浸潤尚未完全破壞肺泡間隔，但使肺亦稱為肺炎型改變。增強掃描時可見在實變的肺組織中穿行的強化血管，CT瘤—肺界面：結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的線狀影、近結(jié)節(jié)端略粗的刺。形成毛刺的病理根底為腫瘤侵犯鄰近小葉間隔、瘤周肺實質(zhì)纖維變和〔或〕伴有炎細(xì)胞浸潤所致。的細(xì)線狀或條狀密度增高影，有時外周呈喇叭口狀，大體病變可見局部為胸膜凹陷，主要由腫物內(nèi)成纖維反響造成的瘢痕收縮牽拉局部胸膜所致，其內(nèi)可充填有液體或胸膜外脂肪，以肺腺癌最為常見。上述線狀改變較厚或不規(guī)那么者應(yīng)考慮有腫瘤沿胸膜浸潤的可能。衛(wèi)星病灶：以肺腺癌多見，?？沙式Y(jié)節(jié)或小片狀，衛(wèi)星瘤灶與主病灶位于同一肺葉者屬T3期，位于同側(cè)肺內(nèi)屬T4期。良性病變特別是肺結(jié)核也可見衛(wèi)星病變。腫瘤體積倍增時間：腫瘤體積倍增時間是指腫瘤體積增長126病理類型的肺癌，生長速度有明顯差異，倍增時間變化很大，一般＞304003〕肺上溝瘤：CT可以顯示肺尖部病變，可鑒別腫物與胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯范圍以及腫瘤是否向頸根部侵犯。增強CT-MPR和最大密度投影〔MIP〕的應(yīng)用非常重要，后者主要用于顯示大血管如鎖骨下動脈是否受侵。MRI有很好的軟組織分辨率，可以顯示胸廓入口和臂叢的解剖細(xì)節(jié)，對于判斷腫瘤侵犯范圍和骨髓有無受侵優(yōu)于CT。CT在判斷骨皮質(zhì)受侵方面優(yōu)于MRI。4〕肺癌影像鑒別診斷a.支氣管阻塞性病變的鑒別診斷：支氣管阻塞性病變的原因可以分為以下幾種。腫瘤性：包括中央型肺癌，支氣管腔內(nèi)良性腫瘤如錯構(gòu)瘤、乳頭狀瘤等，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，少數(shù)情況轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤可引起支氣管阻塞性改變。感染性：結(jié)核、結(jié)節(jié)病、右肺中葉綜合征等。a1a2同肺葉或?qū)?cè)有播散病變。如果全葉均為干酪性病變那么該葉體積可增大，葉間裂膨隆，內(nèi)可有空洞。肺癌引起的阻塞性改變多為阻塞遠(yuǎn)端全段或葉或肺不張〔或炎癥〕。結(jié)核性支氣管病變可致支氣管扭曲狹窄，也可為不規(guī)那么支氣管擴張充氣，病變近端無腫物，是與肺癌的重要鑒別點，有時支氣管壁可見到鈣化，更支持結(jié)核的診斷。有支氣管腔狹窄表現(xiàn)時與肺癌鑒別較困難。結(jié)核所致的肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)其發(fā)病部位與淋巴引流區(qū)無明顯相關(guān)，可有鈣化或邊緣環(huán)形強化，邊緣模糊、融合呈多環(huán)形表現(xiàn)時是結(jié)核的典型表現(xiàn)。肺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與引流區(qū)分布有關(guān)，淋巴結(jié)邊緣環(huán)形強化偶可見于鱗癌的轉(zhuǎn)移，但罕見于腺癌、小細(xì)胞癌。a3CT對容易。此外，位于支氣管腔內(nèi)的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不張，屬于低度惡性間葉性腫瘤。a4CTb.孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物的鑒別診斷：孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物病因如下。腫瘤性：惡性腫瘤包括周圍型肺癌、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤、肺惡性間葉組織腫瘤；良性腫瘤包括錯構(gòu)瘤、硬化性血管瘤等。感染性炎性病變：結(jié)核球、球形肺炎、肺膿腫、機化性肺炎、真菌感染。發(fā)育異常：支氣管/肺囊腫，肺隔離癥，動靜脈瘺。其他：球形肺不張。b1周圍型肺癌：如前述。b2結(jié)核球：結(jié)核球常位于上葉后段或下葉背段，但也不乏發(fā)生于非典型部位者。影像表現(xiàn)多呈圓形、類圓形外形，可規(guī)那么或不規(guī)那么，輪廓往往平直成角?；谄溲装Y的特性，邊緣可有長的觸角狀或索條狀影，鄰近常有胸膜增厚粘連，與肺癌因成纖維反響或癌細(xì)胞沿小葉間隔浸潤所致之毛刺和胸膜內(nèi)陷有所不同，但有時也極難鑒別。鈣化、空洞不少見，結(jié)核空洞的洞壁多較薄而光整，與肺癌因壞死而致的洞壁結(jié)節(jié)狀增厚有所不同，洞內(nèi)很少見有液面。結(jié)核空洞也可呈新月狀或圈套圈的怪異狀。結(jié)核結(jié)節(jié)〔腫塊〕的周圍?？梢姲咂瑺畹男l(wèi)星病灶。有的病例可見引流支氣管。增強掃描較有特點，可無強化或環(huán)形強化，環(huán)形強化的厚度取決于結(jié)核球周邊肉芽組織的多少。b3為爆米花狀。薄層CTb4CTCTb5球形肺炎、肺膿腫和機化性肺炎：多發(fā)生于雙肺下葉背段和下葉基底段，位于肺的外周靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形，多急性炎癥時，中央密度高，周圍密度低，邊緣模糊，形成膿腫時，病變中央可出現(xiàn)較規(guī)那么的低密度壞死區(qū)，形成小空洞時，空洞壁較規(guī)那么。鄰近胸膜反響性增厚，范圍較廣泛。經(jīng)有效抗感染治療后，病變通常明顯縮小。b6真菌感染：曲菌球：典型表現(xiàn)是厚壁或薄壁空洞內(nèi)可見邊緣明確的結(jié)節(jié)灶，伴空氣新月征，變換體位掃描，其內(nèi)曲菌球可活動。血管侵襲性曲霉菌病早期表現(xiàn)為邊緣模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺實變，晚期可以表現(xiàn)為伴空氣新月征的空洞性結(jié)節(jié)，即曲菌球。慢性壞死性曲霉菌病可表現(xiàn)為實變、較大空洞病變，內(nèi)壁不規(guī)那么?？砂橛蟹伍T、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜增厚。b8支氣管/不難診斷。位于肺外周者，多數(shù)表現(xiàn)為圓形或類圓形，輪廓清楚，光滑，少有分葉。典型者為水樣密度，密度較高者并不少見，少數(shù)含乳鈣狀物者，可高于軟組織密度，但增強掃描無強化。囊壁可有鈣化。發(fā)生與細(xì)支氣管的囊腫可呈分葉狀，邊緣不光整，其內(nèi)甚至可見小空泡，與肺癌鑒別有一定困難，增強前后密度無變化可幫助診斷。b9見。CT1b10球形肺不張：球形肺不張常見于胸膜炎及積液吸收后，由于局部胸膜粘連，限制了肺的擴張所致的特殊類型肺不張。多位于肺底或CT鄰近胸膜增厚，病變局部肺體積縮小，周圍肺組織代償性肺氣腫。b11單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤：多數(shù)影像表現(xiàn)為圓形或略有分葉的結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度均勻或不均勻，但也有少數(shù)可表現(xiàn)為邊緣不規(guī)那么有毛刺。邊緣清楚、光整者需與肉芽腫、錯構(gòu)瘤等肺良性病變鑒別，邊緣不規(guī)那么者需與第二原發(fā)肺癌鑒別?！?MRIMRI是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對MRI脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強MRIMRI〔4PET-CTPET-CTNCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南、美國胸科醫(yī)TheAmericanCollegeofChetPhyician，ACCP〕臨床實踐指南以及國內(nèi)專家共識，對于以下情況，有條件者推薦使用①孤立肺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷〔≥8mm續(xù)存在且內(nèi)部實性成分≥6mm對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸腔外轉(zhuǎn)移〔腦轉(zhuǎn)移除外〕有更好的診斷效能；③肺癌放療定位及靶區(qū)勾畫；④輔助鑒別常規(guī)CT復(fù)發(fā)，如PET-CTCT/復(fù)發(fā)，如PET-CTPET-CTPETReponeCriteriainolidTumor，PERCIT，1〕。1實體瘤PETPERCIT2022CMR18F-FDGPMR〕靶病灶18F-FDG≥30%，且絕對值降低≥0.8MDCMRPMR、PMDPMD18F-FDG且絕對值增加≥0.8；leanbodyweight，LBWtandardizeduptakevalue〕，減少治5〕超聲檢查：由于肺氣及肋骨、胸骨的遮擋，超聲通常并不能顯示肺內(nèi)病灶，肺癌患者的超聲檢查主要應(yīng)用于鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)移瘤的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于對于胸腔、心包鎖骨上淋巴結(jié)，實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移瘤進行穿刺活檢獲得標(biāo)本進行組織學(xué)檢查。肺癌的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，和各種輔助檢查。肺癌尤其是周圍型肺癌在影像上與局部肺結(jié)核病灶，以及局部慢性炎癥性病變很難鑒別，所以肺癌確實診需要通過各種活檢或穿刺術(shù)以獲得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)的證據(jù)。〔6〕骨核素掃描：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢MRICTPET-CT術(shù)前PET-CT內(nèi)鏡及其他檢查〔1支氣管鏡檢查對于腫瘤的定位診斷和獲取組織學(xué)診斷具有重要價值。〔2〕縱隔鏡檢查：通過標(biāo)準(zhǔn)的和擴大的縱隔鏡檢查術(shù)，可以獲取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10區(qū)淋巴結(jié)，用于肺癌的定性診斷和區(qū)域淋巴結(jié)分期診斷，以往作為評鑒縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。由于縱隔鏡檢查術(shù)需要全身麻醉，加之經(jīng)超聲支氣管鏡和食管鏡穿刺活檢技術(shù)的成熟，縱隔鏡檢查在肺癌診斷和分期中的應(yīng)用有減少的趨勢?！?〕胸腔鏡或開胸肺活檢：對于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的肺部病變，雖經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和各種方法穿刺、活檢檢查仍未能獲取組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)明確診斷者，臨床上高度疑心肺癌或經(jīng)短期觀察后不能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至開胸肺活檢獲是肺癌定性診斷的方法之一。〔4〕痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡單、無創(chuàng)，易于為患者接受，是肺癌定性診斷行簡便有效的方法之一，也可以作為肺癌高危人群的篩查手段。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率與痰液標(biāo)本的收集方法、細(xì)胞學(xué)涂片的制備方法、細(xì)胞學(xué)家的診斷水平、腫瘤的部位和病理類型有關(guān)?！擦巢±斫M織學(xué)檢查1.診斷標(biāo)準(zhǔn)活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷主要解決有無腫瘤及腫瘤類型。晚期不能手術(shù)的患者，病理診斷應(yīng)盡可能進行亞型分類，對于形態(tài)學(xué)不典型的病例需結(jié)合免疫組化染色。NCLC-NO2022年WHO性腺癌和大細(xì)胞癌的病理診斷不能在小活檢標(biāo)本、術(shù)中冰凍中完成，需手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤全部或充分取材前方可診斷。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)肺癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報告等局部組成。〔110%中性緩沖福爾馬林固定液，防止使用含有重金屬的固定液，固定液量應(yīng)為所固定標(biāo)本體積≥1030入固定液，肺葉或全肺切除標(biāo)本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織進行固定。固定時間：支氣管6～2412～48951510%中性緩沖福爾馬林固定液固定，時間≥2小時。〔2〕標(biāo)本大體描述及取材要求1〕活檢標(biāo)本核對無誤后將送檢組織全部取材。2〕局部肺切除標(biāo)本①去除外科縫合線或金屬釘。②記錄標(biāo)本的大小以及胸膜外表的情況。③垂直切緣切取肺實質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況〔伴有無出血、壞死、空洞形成〕及其與胸膜和肺實質(zhì)的關(guān)系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。④根據(jù)病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質(zhì)切緣等部位，當(dāng)腫瘤＜3cm時需將瘤體全部取材。⑤切取非腫瘤部位肺組織。3〕肺葉切除標(biāo)本①檢查肺的五大根本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測量大小，以肺門給標(biāo)本定位。②取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他肺葉的粘連處。③查找肺門淋巴結(jié)。20.5~1.0cm⑤描述腫瘤大小、切面情況〔伴有無出血、壞死、空洞形成〕、應(yīng)包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管〔以標(biāo)本而不同〕、腫瘤與周圍肺或繼發(fā)病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標(biāo)本取材還應(yīng)包括腫瘤與所跨葉的關(guān)系局部。臨床送檢N22.5cm1.5cm0.3cm?！?〕病理描述要點：大體描述內(nèi)容包括標(biāo)本類型、腫瘤大小、與支氣管〔不同類型標(biāo)本〕或胸膜的關(guān)系、其他伴隨病變或多發(fā)病變、切緣。脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等〕、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或分子病理檢測結(jié)果。包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并給出pTNM〔4〕免疫組化、特殊染色和分子病理檢測：腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napin-A、p63、P40和CK5/6，假設(shè)組織不夠，可只選取TTF-1和P40；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物宜選用CD56、yn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征根底上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)＞10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進行黏卡、AB-PA特殊染色；可疑累及胸膜時應(yīng)進行彈力纖維特殊染色確認(rèn)。推薦對于Ⅱ～ⅢA期NCLCN1/N2epidermalgrowthfactorreceptor，EGFRNCLC患者，應(yīng)在診斷的同時常規(guī)進行腫瘤組織的EGFRanaplaticlymphomakinae，ALK〕和RO1BrafC-met14Her-2Ret融合基因等檢測和PD-L1EGFRARMALKVentanaFIH或RT-PCRRO1RT-PCR或FIH患者中，血液可以作為組織的替代進行EGFR靈敏的ARMPCRALK和RO1檢測，不推薦首先使用液體活檢標(biāo)本。推薦對EGFRTKIT790MEGFRT790MNG鱗狀細(xì)胞癌肺鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率近年來呈下降趨勢，約占肺癌30%~402/3位于中心時可呈息肉狀突向支氣管腔。此種類型的癌一般認(rèn)為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生，根據(jù)癌巢角化細(xì)胞分化程度，將其分為高，中，低分化。鱗癌多見淋巴道和血行轉(zhuǎn)移，也可直接侵犯縱隔淋巴結(jié)及支氣管旁和縱隔軟組織。術(shù)后局部復(fù)發(fā)比其他類型肺癌常見。吸煙者和肺癌患者的支氣管和肺呼吸性上皮中存在廣泛、多灶性的分子病理異常，區(qū)域致癌效應(yīng)可造成由于吸煙導(dǎo)致的肺內(nèi)多中心腫瘤。40%～55成為最常見的肺癌類型。腺癌臨床上以周邊型多見，空洞形成罕見。近年來肺腺癌的病理學(xué)最主要的變化是提出原位腺癌的概念，建議不再使用細(xì)支氣管肺泡癌一詞；浸潤性腺癌主張以優(yōu)勢成分命名的同時要標(biāo)明其他成分的比例，并建議不再使用混合型腺癌這一類型。簡述atypicaladenomatouhyperplaia，AAHAAHAAH0.5cmadenocarcinomainAI2022ClaraAIAI率為100%。③微小浸潤性腺癌〔micro-invaiveadenocarcinoma，MIA〕。MIA定義為≤3cm浸潤癌形態(tài)應(yīng)為貼壁式以外的其他形態(tài)，浸潤間質(zhì)最大徑≤5mm，除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細(xì)胞氣道內(nèi)播散等危險因素。肺內(nèi)多灶發(fā)生的腺癌也可適用于MIAMIA5100%多發(fā)或表現(xiàn)為彌漫性。浸潤性腺癌形態(tài)主要包括貼壁式、腺泡狀〔腺型〕、乳頭狀、微乳頭狀和實體伴黏液分泌型。神經(jīng)內(nèi)分泌癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為類癌、不典型類癌和小細(xì)胞癌15%～18%，屬分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，壞死常見并且核分裂指數(shù)較高。小細(xì)胞癌電2/310%的小細(xì)胞癌病例。根據(jù)臨床行為和病理特征類癌分為類癌和不典型類癌，前者為低度惡性而后者102該腫瘤與吸煙無關(guān)，但在分子病理方面與其他類型的肺癌有許多相似之處。大細(xì)胞癌屬于分化差的腺癌，無腺癌、鱗癌或小細(xì)胞癌的分化9%，是排除性診斷。亞型有大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴上皮樣癌、基內(nèi)幕胞型、透明細(xì)胞樣癌和大細(xì)胞癌伴有橫紋肌表型成分。大細(xì)胞癌通常體積較大，位于外周，常侵犯臟層胸膜、胸壁或鄰近器官?；鶅?nèi)幕胞型可為中央型并沿支氣管壁周生長。腫瘤擴散同其他類型的非小細(xì)胞癌。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是免疫組織化學(xué)及形態(tài)具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征的大細(xì)胞癌。通常為外周結(jié)節(jié)伴有壞死，預(yù)后與小細(xì)胞癌相似，復(fù)合性大細(xì)胞癌是指合并其他分化好的非小細(xì)胞癌成分，大局部復(fù)合成分為腺癌。5.夠的組織標(biāo)本進行分子診斷。當(dāng)腫瘤分化較差、缺乏明確的腺癌或鱗癌形態(tài)特征時，應(yīng)用免疫組化或黏蛋白染色明確診斷是必需的。腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1Napin-AP63、P40和CK5/6，其中，P40和TTF-1測單一表達(dá)在鱗癌細(xì)胞上的蛋白P63/P40，單一表達(dá)在腺癌細(xì)胞上的蛋白TTF-A/Napin-1AB-PACD56yn、CgAKi-67和TTF-1。在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征根底上，至少有腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；內(nèi)分泌標(biāo)記物僅CD56TNMpTNMUICC8TpT或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。pT0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。pTi：原位癌pT1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。pT1mipT1a：腫瘤最大徑≤1cmpT1b：腫瘤1cmpT1c：2cmpT2：腫瘤3cm或者腫瘤侵犯主支氣管〔不常見的表淺擴散型腫瘤，不管體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1〕，但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者局部或全肺肺不張。符合以上任何1個條件即歸為T2。pT2a：腫瘤3cmpT2b：4cm1條件即歸為T3。pT4：腫瘤最大徑＞7cm;1N-區(qū)域淋巴結(jié)pN某：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。pN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN1轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。pN2pN3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M某：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。pM1a：局限于胸腔內(nèi)，對側(cè)肺內(nèi)癌結(jié)節(jié)；胸膜或心包結(jié)節(jié)；或惡性胸膜〔心包〕滲出液。pM1b：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官單灶轉(zhuǎn)移〔包括單個非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〕。pM1c：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官多灶轉(zhuǎn)移/多器官轉(zhuǎn)移。臨床分期隱匿性癌：TiN0M0IA1T1a〔miN0M0，T1aN0M0IA2T1bN0M0IA3T1cN0M0IB：T2aN0M0ⅡAⅡB期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0ⅢA期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0，T4N1M0ⅢBT2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0ⅢCT3N3M0，T4N3M0ⅢA、任何NM1a，任何T、任何N、M1bⅢBT、任何NM1cmultiplediciplinaryteam，MDT〕與個體化治療相結(jié)合的原那么，即根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍和開展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式，有方案、合理地應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期到達(dá)最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質(zhì)量?！惨弧惩饪浦委熃馄市苑吻谐g(shù)是早中期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭完全性切除，以期到達(dá)完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。10～13cm6418～22氣管在隆突水平分為左、右主支氣管。主支氣管與氣管的夾角，右側(cè)較左側(cè)平直，氣管異物誤吸較易進入右主支氣管。右主支氣管又分為右上葉支氣管和中間段支氣管。中間段支氣管又向下分為中葉和324支氣管和舌狀部支氣管。前者通常分為前段支氣管和尖后段支氣管，后者那么分為上舌段、下舌段支氣管。下葉支氣管發(fā)出背段和前內(nèi)、310552845%呼吸功能。支氣管動脈主要由降主動脈或肋間動脈發(fā)出，與支氣管伴行，最終在支氣管外膜和黏膜下形成供給支氣管的毛細(xì)血管網(wǎng)。靜脈血主要匯入肺靜脈，少局部匯入支氣管靜脈，再匯入奇靜脈和半奇靜脈。肺動脈總干源于右心室，向左上行，至主動脈弓下分為左、右肺動脈干。右側(cè)肺動脈干長于左側(cè)肺動脈干，但其開始分支較左側(cè)早。肺動脈通常與相應(yīng)的支氣管伴行。左右兩側(cè)肺靜脈均包括上肺和下肺靜脈，分別匯入左心房，右肺中葉靜脈通常與右肺上葉靜脈共干匯成上肺靜脈。證也即目前比擬一致的手術(shù)指征是T1～3N0～1M0T4N0～1M0T1～3N2M0T1～3N0～1M11〕肺癌病期超260分標(biāo)準(zhǔn)與國際接軌，結(jié)合ECOG3〕645〕心6〕755075707808〕嚴(yán)重的、不能控制的伴隨疾病持續(xù)地?fù)p害患者的生理和心9〕患者拒絕手術(shù)者。目前國際上通用的肺癌引流淋巴結(jié)圖譜是國際肺癌研究聯(lián)盟的20221～9910站以下的各組淋巴結(jié)。標(biāo)準(zhǔn)的縱隔淋巴結(jié)清掃要求整塊切除縱隔淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織，也稱為完全性縱隔淋巴結(jié)解剖。肺癌外科手術(shù)概述肺癌手術(shù)從腫瘤切除的完全程度可以分為：以及主要以診斷為目的的活檢手術(shù)；從切除肺組織的多少分為：楔形切除術(shù)〔局部切除術(shù)〕，肺葉切除術(shù)，復(fù)合肺葉切除術(shù)〔切除包含腫1從切口和創(chuàng)傷的大小又可以分為：常規(guī)開胸手術(shù)，小切口開胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等。一般所說的肺癌切除術(shù)主要指完全切除手術(shù)。肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是肺癌完全切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。56肺靜脈，所以無論是右肺上葉癌還是中葉癌，如果侵及上肺靜脈的上葉靜脈和中葉靜脈集合處，就可能需要上、中葉切除。8%~35發(fā)癥均可以發(fā)生，最常見是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，而肺切除手術(shù)較獨特的并發(fā)癥包括術(shù)后肺斷面漏氣，支氣管胸膜瘺等。〔1〕呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：多見于術(shù)前合并慢性支氣管炎的患者。常見的是手術(shù)側(cè)肺復(fù)張不良，包括肺不張和阻塞性肺氣腫。主要原因是痰栓堵塞支氣管。局部患由于手術(shù)早期麻醉插管，手術(shù)中揉搓傷以及肺反復(fù)萎陷復(fù)張等原因，患側(cè)肺分泌物增加，同時由于疼痛、迷走神經(jīng)支氣管支損傷以及通氣量缺乏等原因，患者咳痰不力，所以形成痰栓。臨床表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音低減，患者可以出現(xiàn)氣短，血氧飽和度下降，同時可以出現(xiàn)發(fā)熱的感染病癥等。治療上幫助患者咳痰，嚴(yán)重者需要支氣管鏡吸痰，極少數(shù)患者需要氣管切開。〔2〕肺斷面漏氣：多見于術(shù)前合并肺氣腫肺大皰患者，主要由于解剖肺裂時肺裂斷面漏氣。臨床表現(xiàn)胸腔引流管較長時間持續(xù)有氣泡逸出。診斷上要除外支氣管胸膜瘺，治療的關(guān)鍵是充分引流，保證余肺復(fù)張良好，預(yù)防感染。多數(shù)患者隨著術(shù)后的粘連，斷面漏氣逐漸減少?！?〕支氣管胸膜瘺：支氣管胸膜瘺是指支氣管斷端愈合不良，支Vet199122431.6%，國內(nèi)大組病例報1%，1局部患者有吸入性肺炎改變。其中咳痰有一定的提示性。初期表現(xiàn)為痰量明顯增多，較稀薄，淡紅色胸腔積液樣，進一步可以出現(xiàn)膿痰，尤其是有明顯膿胸時。但是診斷上最直接的是氣管鏡檢查。治療上以胸腔引流為主，引流管盡量置于瘺口周圍。對于術(shù)后早期發(fā)生者，可嘗試手術(shù)修補，否那么手術(shù)修補非常困難，多數(shù)只能是引流。有報道放置氣管支架以暫時封閉瘺口。對于炎癥局限后的病例有報道用醫(yī)用生物蛋白膠封閉瘺口。肺癌外科治療的進展〔1VAT20和開展之一。電視胸腔鏡手術(shù)在肺癌外科中的作用越來越受重視，是肺癌外科今后開展的方向之一。關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證還有很多不同意見，這和本單位開展的早晚、手術(shù)醫(yī)師的喜好和熟練程度有關(guān)。但是正如NCCN肺癌外科的原那么，即在不影響手術(shù)切除完全性的同時保證手術(shù)的平安性?！?多數(shù)胸外科醫(yī)師認(rèn)為是I2cm的周圍型I型I〔二〕放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1〕根治性放療：適用于Karnofky的早期NCLC、不可切除的局部晚期NCLCCLC。〔2對于NCLC向放療，對于廣泛期CLC〔3〕輔助放療：適用于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽性〔R1和R2〕的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加術(shù)后放療的臨床研究。〔4〕術(shù)后放療設(shè)計：應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。〔5〕CLC經(jīng)化療及根治性放療的綜合治療達(dá)完全緩解后，行預(yù)防性全腦放療。〔6〕同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的ⅢAⅢBEP〔足葉乙苷+順鉑〕方案或TP方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療，培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑方案作為同步或序貫用藥的方案之一。〔7〕接受放化療的患者，潛在不良反響會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能防止因不良反響處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非方案性中斷?！?〕采用三維適形放療、調(diào)強放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體放射治療〔tereotacticbodyradiationtherapy，BRT〕。〔9〕放療靶區(qū)勾畫時，推薦增強CT定位或PET-CT定位?？梢詤⒖糚ET-CT的腫瘤生物影像，在增強CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)?！?0〕接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。NCLCI期NCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦BRT。分割原那么應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予生物效應(yīng)劑量〔biologicaleffectivedoe，BED〕≥100Gy。制訂BRT方案時，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。對于接受手術(shù)治療的NCLCpN2放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對于切緣陽性的pN2對于因身體原因不能接受手術(shù)的Ⅱ～Ⅲ期NCLC件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療或調(diào)強放療，結(jié)合同步化療。對于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適形的放療方案和更為積極的支持治療，盡量減少治療時問的中斷或治療劑量的降低。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NCLC時，可以考慮采用BRT技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和〔或〕寡轉(zhuǎn)移灶，爭取獲得潛在根治效果。CLCCLC2，局限期CLC123對于廣泛期CLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。預(yù)防性腦照射局限期CLC解后推薦行預(yù)防性腦照射，到達(dá)局部緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期CLCCLC發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。預(yù)防性腦照射推薦時間為所有化放療結(jié)束后325Gy，210廣泛期CLC全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫病癥、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)病癥等。對于此類患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解病癥。治療效果放射治療的近期療效評價按照WHO準(zhǔn)〔reponeevaluationcriteriainolid〕進行。的保護，防止嚴(yán)重的放射損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)?！踩乘幬镏委煼伟┑乃幬镏委煱ɑ煛⒎肿影邢蛑委熞约懊庖咧委??；煼譃樾螺o助化療、輔助化療、姑息化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反響、生活質(zhì)量及患者意愿，防止治療過度或治療缺乏。應(yīng)當(dāng)及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反響，并酌情調(diào)整藥物和〔或〕劑量。分子靶向治療需要明確基因突變狀態(tài)，依據(jù)分子分型指導(dǎo)靶向治療。近年，以免疫檢查點抑制劑〔如PD-1抗或PD-L1PD-1Nivolumab〕剛剛獲批上市用于驅(qū)動基因陰性的晚期NCLC1.晚期NCLC1〕一線藥物治療：含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療根底上可以聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；對于晚期無驅(qū)動基因、非鱗NCLCEGFR1921外顯子L858RL861Q、18G71920768I〕陽EGFR-TKI〕治療，包括吉非替尼、厄羅替尼、?？颂婺峄虬⒎ㄌ婺嶂委煟痪€給ALK或RO1陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，可選擇克唑替尼治療。目前可選用的治療12?！?〕二線藥物治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培Nivolumab、EGFR-TKI患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用相應(yīng)的分子靶向藥物，二線治EGFR-TKIEGFRT790M突變陽性的患者，二線治療時應(yīng)優(yōu)先使用奧希替尼。對于ALK陽性，一線接受克唑替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，二線治療時可序貫使用塞瑞替尼。對于一線接受EGFR-TKIECOGP對于驅(qū)動基因陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療，對于無驅(qū)動基因且組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌的患者，可選擇使用阿法替尼〔表3〕。對于含鉑兩藥聯(lián)合化療/靶向治療失敗后的NCLC患者可選擇PD-1抑制劑Nivolumab?！?〕三線藥物治療：可選擇參加臨床試驗，三線治療也可選擇VEGFR-TKIVEGFR-TKI藥物有安羅替尼。375mg/m21211500mg/m212111/1/T790M〕80mg1/天1/天2.不能手術(shù)切除的NCLCEPEC〕、培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑、紫杉醇或多西科團隊討論評價誘導(dǎo)治療后降期患者手術(shù)的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術(shù)治療。NCLCⅡ～ⅢNCLC44～63新輔助化療：對可切除的Ⅲ期NCLC的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)及時評估療效，監(jiān)測并處理不良反響，防止增2～44CLC1超過T1～2N0EPEC〕方案。廣泛期小細(xì)胞肺癌推薦化療為主的綜合治療，有局部病癥或伴腦轉(zhuǎn)移者推薦在化療根底上聯(lián)合放療或其他治療方法?；煼桨竿扑]EPECIPIC〕或依托泊苷聯(lián)合洛鉑〔EL〕方案。〔23案。鼓勵患者參加新藥臨床試驗。1〕KP<60ECOG>2療?！?〕白細(xì)胞＜3.0109/L，中性粒細(xì)胞＜1.5109/L、血小板＜100109/L，紅細(xì)胞＜21012/L、血紅蛋白＜80g/L原那么上不宜化療?！?〕肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療?！?〕在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原3～4應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案?！?〕必須強調(diào)治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化和個體化。必須掌握化療的根本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐?次檢測血常規(guī)?！?〕化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIT療效評價標(biāo)準(zhǔn)。〔四〕支氣管鏡介入治療隨著支氣管鏡在臨床應(yīng)用的日益普及，對不能手術(shù)和放療的患者，以下局部治療手段可作為治療選擇，各種支氣管鏡介導(dǎo)的激光、高頻電刀、射頻消融、氬等離子體凝固術(shù)〔argonplamacoagulation，APC〕、微波、激光、光動力治療、冷凍、氣道支架、球囊擴張、黏膜下或瘤體內(nèi)藥物注射等技術(shù)，實施支氣管腔內(nèi)介入治療必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，明確治療目的，客觀評估擬采用的某項治療技術(shù)能否實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，并在有條件的醫(yī)院開展治療。碳凍切，腫瘤根部那么行APC。而后有外照射禁忌的情況下可以考慮放射性粒子治療。對于不能手術(shù)和拒絕手術(shù)的中央型氣道狹窄患者，可考慮內(nèi)鏡APC光等〕、光動力治療、冷凍、氣道支架、黏膜下或瘤體內(nèi)藥物注射等技術(shù)。對于經(jīng)過常規(guī)治療不能緩解的氣道狹窄和氣道瘺，應(yīng)采取內(nèi)支架置入治療為主的方法，氣道內(nèi)支架可分金屬支架和非金屬支架2種，根據(jù)有無被膜，金屬支架可分為被膜支架和非被膜支架〔裸支架〕。非金屬支架又可分為硅酮支架、塑料支架等。擇內(nèi)鏡下介入治療方法：選擇個體化支氣管鏡腔內(nèi)介入治療方法十分重要，同時需在多學(xué)科MDTNCLC1.ⅠNCLC1首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)去除VAT、機器人手術(shù)等微創(chuàng)或開胸術(shù)式。〔2〕對于高齡或低肺功能的局部ⅠA期NCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)去除或采樣術(shù)?！?〕完全切除的ⅠA、ⅠBNCLC輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。〔4〕切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療。〔5〕對于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放射治療〔BRT〕。Ⅱ期NCLC1術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)去除或采樣術(shù)?！?〕對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)去除或采樣術(shù)。〔3〕完全性切除的Ⅱ期NCLC患者推薦術(shù)后含鉑兩藥輔助化療?！?〕當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范2cm5cm?！?〕切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。Ⅲ期NCLCNCLC是指TNM的患者。多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期NCLCNCLC2〔1〕可切除的局部晚期NCLC包括①對于T3~4N1或T4N0②N2期單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑＜3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合，并且預(yù)期能完全切除的病例，推薦開展多學(xué)科〔MDT〕討論，推薦新輔助化療+/-放療+手術(shù)、或者手術(shù)+化療+/-放療的治療方案。對于EGFR突變陽性的患者，采用手術(shù)+輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBU-TBNA或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)〔EUguidedfineneedleapiration，EU-FNA〕檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療或新輔助放化療，然后行手術(shù)治療。而對于N2多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同時預(yù)期可能完全切除的患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險較單站N2明顯升高，因此首先推薦根治性同步放化療；同時也可以考慮采用新輔助化療+/-放療+手術(shù)+/-輔助化療+/-術(shù)后放療的綜合治療方案。而對于EGFR突變陽性的患者，同樣推薦可以接受手術(shù)+聯(lián)合輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。③Ⅱ～ⅢANCLC，基于ADJUVANTEVANNCLCN1～2進行EGFR〔2〕不可切除的局部晚期NCLC包括①局部ⅢA〔N2〕期患者，影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBU-TBNA或EU-FNA檢查證實為陽性的NCLC，須經(jīng)胸部腫瘤MDT討論后明確為不可切除患者。②ⅢB/ⅢC的患者。③不可切除的局部晚期NCLC，如P0～1分，那么推薦首選治療為同步化放療。Ⅳ期NCLCNCLC獲取腫瘤組織進行EGFRALK和RO1NCLC提高患者生活質(zhì)量、延長生存期?！?〕孤立性腦、腎上腺及肺轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NCLC患者的治療①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NCLC患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變那么按分期治療原那么進行。②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NCLC患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變那么按分期治療原那么進行。2自的分期進行治療?！?/p>