心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座

心肺復(fù)蘇術(shù)最早雛形源自16世紀一個助產(chǎn)士采取口對口人工呼吸方法挽救了窒息心生兒生命；上世紀50至60年代先后報道了電除顫技術(shù)、口對口呼吸人工通氣術(shù)、胸外心臟按壓人工循環(huán)術(shù)、由此組成了當(dāng)代心肺復(fù)蘇術(shù)三大要素。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第1頁心肺復(fù)蘇適應(yīng)證呼吸驟停心臟驟停心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第2頁原發(fā)性呼吸驟停后數(shù)分鐘內(nèi)心臟及大腦仍能得到已氧合血液供給，尚不會出現(xiàn)循環(huán)停頓征象，此時緊急人工通氣非常主要，不然隨之發(fā)生心臟停博。原發(fā)性心臟驟停時血液循環(huán)馬上中止，各主要臟器失去氧供，在心臟驟停早期先出現(xiàn)數(shù)次無效“嘆息樣”呼吸動作，隨之呼吸停之。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第3頁原發(fā)性呼吸驟停原因院外常見為意外事故，如溺水、外傷窒息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙霧或過敏致急性喉頭水腫、電擊傷等；院內(nèi)常見原因為新生兒窒息、麻醉意外、各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸衰竭、大面積肺栓塞、各系統(tǒng)重癥疾病終末期。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第4頁原發(fā)性心臟驟停原因致命性心律失常：以冠心病嚴重心肌缺血或心肌梗死所造成室顫或無脈搏性室速最為常見，其次為心肌病、長QT間期綜合征、Brugada綜合征，以及嚴重心動過緩；非心律失常原因：心臟破裂、心臟流入或流出道急性梗阻，急性大量心包積液致心臟壓塞等。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第5頁心臟驟停心電圖表現(xiàn)主要有以下三大類：室顫（VF）/無脈搏室速（VT）心室停搏無脈搏性電活動（pulselesselectricalactivity,PEA)心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第6頁室撲室顫心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第7頁無脈搏性VT心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第8頁心室停搏：也稱心室靜止，心電圖上無QRS波，呈一條直線，或僅有遲緩而不規(guī)則心房波，但室上性激動不能抵達心室；PEA：也稱電-機械分離，無有效心臟收縮，心電圖上表現(xiàn)為遲緩而不規(guī)則心室自主節(jié)律或室性逸搏律。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第9頁冠心病心臟驟?；颊叨啾憩F(xiàn)為VF/VT；心臟破裂、心臟壓塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、終末期疾病患者多表現(xiàn)為PEA或心室停搏。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第10頁判斷心臟驟停主要指標(biāo)突發(fā)意識喪失心音及大動脈搏動消失心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第11頁識別心臟驟停感覺呼吸觸診頸動脈搏動心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第12頁各臟器對缺血缺氧耐受力腦:大腦4~6分；小腦10~15分；延髓20~30分；交感神經(jīng)節(jié)60分。心臟、腎小管:30分。肝細胞:1~2小時。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第13頁心臟驟停搶救成功關(guān)鍵是盡早實施心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）心臟驟停即使搶救成功，但最終又發(fā)生死亡最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。當(dāng)前強調(diào)在整體意義上心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第14頁CPCR程序：基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）深入生命支持（advancedlifesupport,ALS）長程生命支持（prolongedlifesupport,PLS）心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第15頁BLS：ABC三部曲

A:airway—開通氣道B:breathing—人工呼吸C:circulation—胸外按壓心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第16頁A開通氣道仰頭抬頦法心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第17頁B人工呼吸口對口人工呼吸法心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第18頁

心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第19頁

C胸外按壓部位、方法、頻率心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第20頁確定按壓部位使病人平臥于硬板床或平地上；以右手食、中指沿肋弓向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第21頁將左手掌貼在患者胸骨下半部，右手掌重合放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致；僅以手掌根部接觸胸骨，掌心和手指均應(yīng)抬起脫離胸壁。

手掌放置方法心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第22頁按壓用力方式

按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；不能沖擊式猛壓，下壓及向上放松時間應(yīng)大致相等肘關(guān)節(jié)伸直，垂直向下用力，不要左右擺動；放松時定位手掌根部不要離開胸骨定位點，但應(yīng)盡可能放松，使胸骨不受任何壓力；按壓頻率：成人及小兒均為100次/分；按壓深度：成人4～5cm，5～13歲為3cm，嬰幼兒為2cm；不論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，均按30:2按壓-通氣百分比進行。

心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第23頁

部位——胸骨中下1/3處

頻率——100次/分

幅度——4-5厘米

按壓/通氣比——30：2心臟按壓心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第24頁心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第25頁胸外按壓常見錯誤

按壓時除掌根部貼在胸骨外，掌心也壓在胸壁上，輕易引發(fā)肋骨或肋軟骨骨折；按壓定位不正確：向下錯位易使劍突受壓折斷而致肝破裂，向兩側(cè)錯位易致肋骨或肋軟骨骨折，造成氣胸、血胸；按壓時肘部彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達不到4～5cm；心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第26頁胸外按壓常見錯誤沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易造成骨折；放松時抬手離開胸骨定位點，造成下次按壓部位錯誤，引發(fā)骨折；放松時未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟；按壓速度不自主加緊或減慢，影響按壓效果。

心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第27頁BLS時先通氣？先按壓？

（ABCorCAB）如確定為冠心病所致VF、PEA、心室停搏時，可首先按壓，然后通氣；如為溺水、窒息、呼衰、鎮(zhèn)靜劑中毒等，普通先有嚴重缺氧，然后心室停搏，故應(yīng)先通氣、隨之按壓。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第28頁成人Heimlich法

解除氣道異物Heimlich法兒童Heimlich法

心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第29頁僅胸外按壓CPR

（不愿進行口對口人工呼吸）心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第30頁心肺指南要求，假如給成人患者復(fù)蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應(yīng)馬上開始胸外按壓，而不能什么都不做。研究表明，在CPR期間，胸廓隨按壓起伏時自動通氣，可維持一定通氣量。因為胸外按壓時心排出量只有正常25%，因而所需通氣量也降低。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第31頁深入生命支持（ALS）

氣管內(nèi)插管機械通氣電除顫建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥

ALS應(yīng)盡可能早期開始，如人力足夠，BLS與ALS應(yīng)同時分組進行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取ALS時，應(yīng)連續(xù)進行CPR。如須插管及除顫，CPR中止時間也應(yīng)<30s。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第32頁電除顫電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨下方、左第五肋間腋中線上；電除顫僅適合用于VF/無脈搏性VT，均采取非同時模式，PEA/心室停搏禁忌電擊；能量選擇：200J、300J、360J；一次除顫后馬上CPR，而非連續(xù)屢次除顫心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第33頁心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第34頁心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第35頁電除顫與電復(fù)律電除顫只在CPCR時使用，非同時模式，能量選擇：200J、300J、360J（單相波）：100J、150J、150J（雙相波）。電復(fù)律使用同時模式，電流落在R波下降支，用于房撲、房顫、單形性室速轉(zhuǎn)復(fù)。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第36頁電除顫心電圖類型：室撲室顫心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第37頁無脈搏室速心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第38頁電復(fù)律心電圖類型：房撲房顫心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第39頁單形性（有脈搏）室速心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第40頁關(guān)于“拳擊除顫”電觸顫是心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)辦法，、心肺復(fù)蘇指南中均未提到“拳擊除顫”如已確定為室顫而電除顫暫時不能實施時可嘗試一次拳擊并馬上開始CPR，禁忌連續(xù)屢次拳擊；病人還有意識、能觸到脈搏室速、心室停搏、PEA等，均不能拳擊。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第41頁心肺復(fù)蘇時應(yīng)用藥品腎上腺素阿托品血管加壓素胺碘酮利多卡因多巴胺/多巴酚丁胺去甲/異丙腎上腺素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第42頁藥品應(yīng)用注意事項有效胸外按壓、人工通氣、電除顫是CPR關(guān)鍵辦法，只有在這些辦法實施同時才考慮用藥，而非先用藥然后才實施CPR。只靜脈用藥，不心內(nèi)注射。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第43頁腎上腺素心臟驟?；颊卟徽摫憩F(xiàn)為何種心電圖（VF/無脈搏VT、心室停搏、PEA），腎上腺素都是第一個經(jīng)靜脈應(yīng)用藥品。主要依賴其受體興奮作用提升血壓，增加心、腦供血；受體作用可提升竇房結(jié)興奮性、使細顫變?yōu)榇诸?，有利于心跳恢?fù)；使用方法：標(biāo)準(zhǔn)劑量法：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次；大劑量法未被常規(guī)推薦，也可應(yīng)用遞增劑量法（1、3、5mg）心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第44頁阿托品阿托品只用于非VF所致心臟驟?；颊?，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次至總量3mg或0.04mg/kg。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第45頁血管加壓素直接興奮血管平滑肌V1受體收縮血管，半衰期長（10~20min）；對皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強，而對冠狀動脈和腎血管床收縮作用相對較輕，對腦血管還有擴張作用；推薦用于VF所致心臟驟停者，經(jīng)腎上腺素、除顫后心跳仍未恢復(fù)者，尚不推薦用于非VF所致心臟驟停；使用方法：40U靜脈注射，僅用一次。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第46頁胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/無脈搏VT所致心臟驟停患者，在應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍為VF/VT者使用；胺碘酮為一線藥品，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能取得或胺碘酮無效時；使用方法：胺碘酮300mg+20ml鹽水快速iv，無效時150mg重復(fù)iv，然后1mg/min靜點6h，0.5mg/min維持靜點，24h總量2g以內(nèi)；利多卡因每次iv1.5mg/kg，10~20min重復(fù)一次，1h內(nèi)累積劑量不超出3mg/kg。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第47頁多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR一線用藥；在復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后血壓仍低或心動過緩者使用；二者能夠適用，劑量范圍均為5~10g/kg/min；假如為已建立靜脈通路院內(nèi)患者，能夠在進行CPR同時使用。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第48頁去甲/異丙腎上腺素二者當(dāng)前均已從CPR一線用藥中退出；去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上述用藥仍存在低血壓者；異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低心動過緩者，以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者。二者用量均為0.5~2g/min心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第49頁碳酸氫鈉心跳驟停時，足量肺泡通氣和組織血流恢復(fù)是控制酸堿平衡基礎(chǔ)；CPR永遠是第一時間要采取辦法，只有在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機械通氣和血管收縮藥治療無效時方可考慮應(yīng)用該藥存在以下情況時，可在CPR開始之后即使用碳酸氫鈉：患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類或苯巴比妥類藥品中毒。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第50頁CPR時過早使用碳酸氫鈉危害：在動物試驗中不能增強除顫效果或提升存活率；能降低血管灌注壓；可能產(chǎn)生細胞外堿中毒副作用；能造成高滲狀態(tài)和高鈉血癥；可加重中心靜脈酸血癥；可使剛應(yīng)用兒茶酚胺失活。

心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第51頁葡萄糖酸鈣CPR時不常規(guī)使用鈣劑，只有存在以下情況之一時才考慮使用：高血鉀低血鈣鈣通道阻滯劑中毒心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第52頁BLS—ALS總結(jié)及簡易流程一旦確定心臟驟停：BLSA、B、C三部曲；ALS插管、除顫、用藥；全部心臟驟停病人，兩種心律必居其一：VF/VT或非VF節(jié)律，后者包含PEA及心室停搏；沒有必要將病人劃分為VF、無脈搏VT、PEA、心室停搏，因無脈搏VT后果等同于VF，而PEA與心室停搏處理標(biāo)準(zhǔn)相同。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第53頁全部心臟驟停患者都要得到一樣4種治療：CPR氣管插管血管收縮劑抗心律失常藥唯一不一樣治療在于VF/VT須除顫。心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第54頁心臟驟?！猇F/VT節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg腎上腺素3mg腎上腺素5mg血管加壓素40U胺碘酮/利多卡因電擊200J電擊300J電擊360J電擊360J電擊360JCPR多巴胺多巴酚丁胺心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第55頁心臟驟?！荲F節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素3mg阿托品1mg腎上腺素5mg阿托品1mg考慮使用碳酸氫鈉心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第56頁致命性心失常急診處理嚴重心動過緩寬QRS波心動過速心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第57頁嚴重心動過緩都有對應(yīng)癥狀：頭暈、黑朦、暈厥、阿-斯發(fā)作；心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二度以上AVB而無有效逸搏心律；在安置起搏器之前藥品處理次序：心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第58頁阿托品1mgiv，每3~5min重復(fù)至總量3mg（高齡、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB無效）；血壓低者應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者適用，5~10g/kg/min；無效時，腎上腺素0.5~2g/min；血壓正常或偏高者，異丙腎上腺素0.5~2g/min心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第59頁寬QRS波心動過速碰到一個患者出現(xiàn)了寬QRS波心動過速，首先判斷其臨床情況是否穩(wěn)定；臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下癥狀和體征：胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死此時不須判別心律失常性質(zhì)，馬上同時電復(fù)律心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第60頁臨床情況穩(wěn)定，深入判斷心律失常性質(zhì)；在全部寬QRS波心動過速中，室速占80%、室上速伴差傳或束支阻滯占15~20%、室上速旁道前傳占1~5%、預(yù)激伴房顫/房撲占1~5%；有冠心病、心肌病史，或心臟肥厚、擴大、心力衰竭者，室速可能性大；判別困難時，寧可按室速處理心肺復(fù)蘇和致命性心律失常的急診處置專家講座第61頁已確定為室速單形性VT？多形性VT？胺碘酮普魯卡因胺索他洛爾利多卡因電復(fù)律